【内窥镜双平面假体隆乳术的临床应用】麦格隆乳假体

　　[摘要]目的：探讨应用内窥镜技术进行双平面假体隆乳术的优缺点及可行性。方法：自2010年6月至2011年5月，应用内窥镜开展双平面隆乳21例，6例为未婚女性，15例为哺乳后乳腺萎缩，其中6例伴轻度或中度的乳腺松垂。结果：21例就医者术后随访1～11个月，除1例乳房轻度欠对称外，其余就医者术后乳房形态良好，手感及动感好，无包膜挛缩，无血肿及感染。结论：采用内窥镜微创技术，可通过腋窝切口完成双平面隆乳手术，切口隐蔽，手术在直视下进行，安全性高，手术创伤小，恢复较快，就医者术后疼痛减轻，包膜挛缩发生率降低。由于结合了乳腺后及胸大肌下两个平面的优势，乳房形态更加自然，手感及动感逼真。适用于大多数需要隆乳者，尤其适用于哺乳后乳腺一定程度松垂的就医者。
　　[关键词]内窥镜；双平面；隆乳
　　[中图分类号]R655.8[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）09-1353-03
　　
　　Clinical application of endoscope dual- plane breast augmentation
　　YANG Yun-xia,LI Jing-lin,TAN Yu-teng,XU Li-juan,LI Bin,TIAN Jia-wei
　　(Department of Plastic Surgery,Shanghai Time Plastic Surgery Hospital,Shanghai 200021,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveDiscuss the advantages and feasibility about endoscopic techniques applied dual-plane prosthesis breast augmentation.MethodsSince April 2010 so far,a total of 21 patients treated by endoscope dual-plane breast augmentation,6 unmarried female patients and the other 15 female patients that mammary gland atrophy after lactation,6 patients with relaxed or mediumdegrees mammary gland sag.ResultsOnly one postoperative feels breasts slight asymmetric,the rest cases breast symmetrical,touch hand feeling soft,good motion, without capsular contracture,hematoma and infection after surgery 1 month to 11 months.Conclusions Dual-plane prosthesis breast augmentation was performed by incision of the areola or nipple. If an endoscope micro-traumatic technique was adopted,it can be performed by armpit incision, surgical incision concealment,scar tiny, meet the eastern female"s requirement. The surgery was performed under direct vision,it was security with little bleeding,small trauma,postoperative recovery faster with little pain without capsular contracture. Endoscope micro-traumatic techniques combine the advantage of the pectoralis major below plane and mammary gland behind plane, it has following advantages：natural、 soft，dynamic and realistic. suitable for most of the female who hope to breast augmentation，especially suitable for the female who"s mammary gland has certain degree sag after lactation.
　　Key words endoscopic; dual-plane; breast augmentation
　　临床上在诸多隆乳方法中，目前普遍应用的方法主要有两种，即自体脂肪移植隆乳及假体隆乳，一般依据就医者自身条件在医生帮助下做出相应的选择。在假体隆乳术中，隆乳假体置放层次一直是专业人士不断探讨的问题。双平面假体隆乳与传统层次隆乳相比，乳房形态更好、动感手感更加逼真，受到越来越多的关注[1]。而内窥镜技术的应用，将双平面隆乳技术提高到了一个更高的水平[2]。自2010年6月起，笔者应用内窥镜开展了双平面假体隆乳术，积累了一些经验和体会，现报道如下。
　　
　　1临床资料
　　本组就医者共21例，年龄22～45岁，7例为未婚女性，14 例为哺乳后乳腺萎缩（其中 6例伴有轻、中度乳房松垂）。21例就医者均取双侧腋窝切口，假体容量180～255ml，其中，15例应用解剖型假体，6 例应用圆形假体。
　　
　　2手术方法
　　均采用全身麻醉，腋窝切口，术前于原乳房下皱襞线定位8点，标记胸大肌剥离及离断范围。手术切口，入路及乳房下皱襞线均辅以0.25%利多卡因（含1:200000肾上腺素）局部浸润。切开皮肤皮下组织，达胸大肌外侧，于胸大肌下钝性分离，至乳房下皱襞处，应用盐水纱布填充创腔约10min。
　　连接内窥镜，调试焦距。取出填充纱布，置入乳房拉钩及内镜，调整位置及视野，检查术区内有无活动出血，电凝止血。在术前定点处刺入注射针头，在该针指示下，使用电钩将该处的胸大肌纤维及筋膜组织逐一切断，电凝止血。胸大肌纤维离断范围内侧至胸骨旁内下方，下侧至乳房下皱襞，外侧至腋前线。检查无肌纤维未离断，松解充分，无活动出血后，用乳房剥离器将离断胸大肌向乳晕方向剥离，必要时将胸大肌断端放射状切开后再剥离。此时乳房下极腔隙已无肌肉组织覆盖，仅余乳腺组织及部分筋膜，假体腔隙上方为胸大肌覆盖，下方为乳腺组织和筋膜覆盖，即形成所谓的双平面，再次盐水纱布填充。
　　自腋窝切口置入乳房假体后，将手术床分别摇至半坐位及坐位，观察双侧乳房形态，及时调整处理至乳房形态满意后，双侧创口置入负压引流管，逐层缝合创口，术区常规加压包扎。
　　术后常规应用抗菌素3～5天，引流管一般留置24～48h，至每日每侧引流量少于15～20ml后拔管。术后7天拆线，术后2～3天即可去除包扎，佩戴文胸。术后一般无需按摩。
　　
　　3结果
　　本组就医者21例，术后随访1～11个月，与传统隆乳手术相比，就医者术后胸部胀痛不适感明显减轻，乳房肿胀减轻。术后双侧乳房形态优美自然，手感柔软，就医者行走或跑动时，乳房自然颤动，平卧及侧卧时，乳房随体位向身体两侧移动，且触摸时柔软逼真。双上臂上举时，无假体移位及乳房变形。本组就医者术后无包膜挛缩发生，无双峰乳房，无上臂无力，无上肢负重障碍。典型病例见图1、2。
　　
　　4讨论
　　4.1 假体隆乳手术，常用的层次有以下几种
　　4.1.1 乳腺后间隙隆乳术，是将乳房假体置入乳腺后（即胸大肌筋膜前），这一间隙符合乳房的生理结构，层次清晰，易于分离，操作较方便。但由于不适合乳腺发育较差及较消瘦者，同时存在较高的包膜挛缩发生率，其应用受到一定的限制。
　　4.1.2 胸大肌下假体隆乳术，是将乳房假体置入胸大肌下，是由Dempsey和Latham于1968年首先报道的，已被整形医生广泛采用。该层次清楚，剥离较易，减少了包膜挛缩的发生率，尤其适合于乳腺中重度发育不良及未婚未哺乳者。由于胸大肌的覆盖，避免了假体边缘清晰可见。不足的是，由于胸大肌的收缩，假体有被向上挤压和移位可能，且平卧时，假体高耸，形态不自然，部分就医者手感欠佳。对于哺乳后乳房轻中度松垂者，胸大肌后隆乳往往易出现“双峰”乳房[3]。
　　4.1.3 胸大肌浅筋膜下隆乳术，由Graf等于2003年报道[4]，解剖研究发现，胸大肌被包绕于深浅两层筋膜间，胸大肌筋膜浅层与胸大肌之间可钝性分离，并能保持胸大肌和胸大肌浅筋膜的完整性。但该筋膜厚度仅为0.2～1.12mm,难于分离[5]。该方法可通过乳晕切口，乳房下皱襞切口及腋窝切口进行，其远期疗效尚待探讨。
　　4.1.4 双平面假体隆乳术，由Tebbetts等首先施行，又经过国内外多位专家的不断改进和完善[6]，受到越来越多整形医生的关注和肯定。双平面隆乳是把假体一部分置于乳腺组织下，一部分置于胸大肌下，双平面法兼具了胸大肌后及乳腺后隆乳的优点，同时减少了并发症的发生，尤其适用于乳房轻中度下垂者。自问世应用以来，受到广大医生和就医者的欢迎。
　　4.2 Bosch等设计的双平面隆乳术，是在胸大肌处对应乳头水平，十字切开胸大肌约2.0cm×4.0cm，分离后置入假体，部分假体自上述切口疝出，假体疝出点正位于乳头乳晕的后方，压力作用于乳头乳晕，从而增加了乳房的前凸程度，这种方法，较适用于锥形乳房的就医者[7]。
　　从解剖上分析，由于胸大肌在下方附着往往高于乳房下皱襞，置入假体后，在胸大肌层面往往形成一个张力较大的腔隙，双平面技术即是在乳房下皱襞水平离断部分胸大肌纤维，形成一个宽松的新的乳腺下间隙，减轻肌肉对假体的挤压推移，避免假体上移的趋势，大大减少包膜挛缩的发生率，改善肌肉因素造成的乳房变形。由于解除了胸大肌的压迫，术后就医者胸部疼痛明显减轻。部分肌肉离断后回缩，增加了乳房上极的饱满度，假体在乳房下极得到充分释放，乳房动感手感更加柔软逼真，乳房形态更显凸出自然。
　　真实乳房除了有漂亮的形态外，还有两个重要因素，即乳房的动感及手感。所谓动感，是就医者平卧、侧卧、行走跑动时，乳房可以随体位移动。所谓手感，是指触摸乳房时，感觉乳房柔软自然。所以，隆乳术后所形成的乳房，应按以上这三个标准来进行衡量。只有漂亮的外观，而没有良好的动感及手感，不符合乳房的美学标准，也无法满足求美者的需求。许多接受传统隆乳的就医者反映，虽然乳房外观形态良好，但动感和手感欠佳，尤其是仰卧位时乳房生硬，严重影响了女性的自信心。双平面隆乳技术的问世，在很大程度上，解决了传统隆乳手术的不足。术后乳房形态，动感和手感都得到极大的改善，使整形医生创造“真实的”乳房成为可能。除极度消瘦和重度乳房松垂者外，双平面隆乳适用于几乎所有需要隆乳的就医者。
　　4.3 由于双平面隆乳只能通过乳晕切口或经乳头切口完成，易在乳晕范围内遗留瘢痕，手术损伤比较大，使该方法的应用受到一定限制。内窥镜技术的应用，完全解决了这些问题[8]。
　　内窥镜技术，又称微创外科技术，近年来发展较快，已广泛应用于医学各领域。但由于镜下手术操作与普通手术有很大的不同，除了需要专门的手术设备以外，还需要术者经过较长时间的专业培训和较多病例的操作实践，才能够提高手术速度和准确度，因此，多年来该技术在整形美容专业领域的发展较为缓慢。近年来，国外已广泛应用内窥镜进行除皱隆胸等手术[9]。应用内窥镜技术进行双平面假体隆乳术，是把内窥镜技术和双平面隆乳技术相结合，将原本通过乳晕切口才能完成的手术，通过腋窝切口完成，使乳房表面不遗留瘢痕，满足了求美者的需求，降低了并发症，提高了手术效果。
　　笔者在应用中体会到，腋窝切口隐蔽，在内窥镜的引导下进行手术操作，术野放大，清晰度及分辨率都明显提高，术野更加清晰，手术操作更加精细，准确，止血彻底，减低了传统隆乳盲视下操作的盲目性，减少了并发症的发生，提高了手术的安全性。术后就医者无明显胸部疼痛，局部肿胀减轻。术后外形逼真，乳房的动感和手感在很大程度上接近正常乳房。
　　手术中，置入乳房假体后，应将就医者体位分别调至半坐位与坐位，根据乳房位置，下皱襞弧度，乳房凸度，内外侧界限，乳房对称性等，判断手术腔隙分离是否充分，肌肉离断范围是否合适，假体置放位置是否满意。对弧线不满意，位置有高低等问题，必要时取出假体，重新置入内窥镜，再次分离，至乳房形态满意为止。
　　有学者主张，内窥镜下术野清晰，止血彻底，术毕可直接穿戴文胸，不必加压包扎。笔者认为，虽然使用电凝电切方法部分切断胸大肌纤维，但仍有少量出血渗出，适当加压包扎对防止出血和减轻水肿起到了很重要的作用。笔者主张，术后加压包扎24～48h，之后更换文胸。
　　还有学者认为，在胸大肌下分离后，置入扩张器即时扩张，对缓解肌肉张力，形成较好的操作空间有益，术后疼痛感也会减轻。笔者在手术中体会，应用扩张器虽可以起到扩张空间的作用，但需时较长。在胸大肌下钝性分离后，用盐水纱布充分填充约10min后，再置入内窥镜及撑开器，空间及肌肉张力均适于手术操作。且术后就医者疼痛感也较普通隆胸明显缓解。笔者认为，置入扩张器较适用于较消瘦及欲置入较大假体的就医者。
　　胸大肌离断的水平及范围，应依每个就医者胸部具体情况及所放置假体的大小形态而定，原则上在乳房下皱襞水平，较消瘦及腺体组织较薄者，适度松解。对于轻中度松垂者，应充分离断肌肉及筋膜组织，胸大肌断端部分回缩，使假体弧度与松垂组织相顺应，而显自然凸度。
　　4.4 本组21例中，有15例采用解剖型乳房假体，效果良好。由于胸大肌纤维及筋膜组织充分离断松解，在原乳房下极形成较宽松间隙，置入解剖型假体后，乳房下极自然饱满，略显坠感，显现出乳房优美的弧线和自然凸度。解剖型假体适于大多数就医者，尤其适用于乳房轻中度下垂者。但对于锥形乳房的就医者，由于乳房凸点在乳头乳晕水平，以选用圆形假体，采用Bosch方法为宜。
　　本组1例就医者，由于乳腺腺体组织较少（约60ml），术中虽充分分离，坐位观察双侧基本对称，术后仍发现一侧乳房外侧凸度欠佳，略显平直，于术后两天再次打开创口，松解分离胸大肌外侧纤维及筋膜，使乳房形态得到改善。笔者认为，对较消瘦就医者，除离断部分胸大肌纤维外，还应充分松解过于紧张致密的筋膜组织，尽量消除局部腔隙的紧缩感。
　　笔者认为，过于消瘦，乳腺腺体菲薄且腺体量少于50ml，或乳房严重松垂者，不适于双平面隆乳手术。
　　本组除采用全身麻醉外，另在手术切口，入路及乳房下皱襞应用0.25%利多卡因（含1:200000肾上腺素）局部浸润麻醉。笔者体会，与全身麻醉并局部辅助肾上腺素盐水相比，该方法不仅可以起到止血作用，镇痛作用延长至全身麻醉清醒后数小时，手术部位疼痛明显减轻，就医者感觉良好。
　　
　　[参考文献]
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　　[2]陈育哲,余力. 内镜整形手术学[M].北京:人民军医出版社,2011:194.
　　[3]李健宁,李东,马勇光. 乳房美容外科手术图谱[M]. 北京: 北京大学医学出版社,2009:41.
　　[4]Graf RM, Bermardes A, Rippel R, et al. Subfascial breast implant: a new procedure[J]. PlastReconstr Surg,2003,111(2):904-908.
　　[5]Graf RM, Bernardes A, Auersval D,et al. Subfascial endoscopic transaxillary augmentation mammaplasty[J]. Aesthetic Plast Surg,2000,24(3):216-220.
　　[6]Tebbetts JB. Dual plane breast augmentation: optimizing implant-soft-tissue relationships in a wide range of breast types[J]. Plast Reconstr Surg,2001,107(5):1255-1272.
　　[7]张国孝,郭树忠.双平面隆乳术在矫治小乳症并乳房下垂中的应用[J].中国美容医学,2009,18(5):612-614.
　　[8]栾 杰.对隆乳方法中几个基本问题的探讨[J].中国美容整形外科杂志,2007,18(6):401-403.
　　[9]Tebbetts JB. Axillary endoscopic breast augmentation:processes derived from a 28-year experience to optimize outcomes[J].Plast Reconstr Surg,2006,118(7 Suppl):53S-80S.
　　
　　[收稿日期]2011-05-26[修回日期]2011-07-22
　　编辑/张惠娟