县医疗保障扶贫行动实施方案

　XX 县医疗保障扶贫行动实施方案

　为深入贯彻习近平总书记关于扶贫工作重要论述和党中央、国务院脱贫攻坚决策部署，全面落实省、市、县关于决战脱贫攻坚、决胜全面小康的具体要求，进一步做好建档立卡贫困人口、特困人员等农村贫困人口医疗保障工作，切实发挥好医疗保障在防止因病返贫方面的作用。结合我县实际，制定本方案。

　一、主要目标

　全面落实三重医疗保障制度；全面落实罹患儿童先天性心脏病等 25 种大病的农村贫困人口大病专项集中救治；确保建档立卡贫困人口、特困人口等农村贫困人口应保尽保；确保建档立卡贫困人口和特困人口政策范围内个人自付住院医疗费用在原民政部门确定的年度救助限额内救助比例不低于 70%。

　二、重点任务

　（一）精准认定医保扶贫对象及落实参合资助政策

　对建档立卡贫困人口、特困人员等农村贫困人口做到在医疗保障扶贫中要精准到村、到户、到人，做到底数清、情况明，确保已核准有效身份信息的人员全部参合，不漏一户、不落一人，实现应保尽保。对确因参军、入学等合理原因不能参保的，建立管理台账登记造册详细记录相关情况，做到每一个农村贫

　困人口参保情况准确无误、依据清晰。对医保扶贫保障对象实行动态参保管理，每年 8 月底前，动态调整新认定的医保扶贫保障对象，纳入当年度基本医保，9 月至 12 月新认定且未参保的医保扶贫保障对象，纳入下一年度基本医保。

　将参保资助归口到医疗救助渠道，对特困人员参保个人缴费由医保部门医疗救助资金给予全额资助，对建档立卡贫困人口按上级标准给予资助，资助资金由县级财政全额承担。

　（二）精准实施医保待遇政策

　坚持现行制度基本标准，坚持普惠政策与特惠政策相结合，在基本医保、大病保险和医疗救助三重保障框架下，稳步提高城乡居民筹资水平和医疗救助政府补助水平，提高综合保障能力。

　1.全面实施三重医疗保障制度

　（1）基本医疗保障。坚持基本医保责任边界，严格执行基本医疗保障支付范围和标准，住院费用政策范围内实际补偿比例保持在 75%左右，统筹基金年最高支付限额为 25 万元。

　（2）大病保险。一般人群大病保险赔付起付线为 6000 元，建档立卡贫困人口和特困人员起付线为 3000 元。一般人群年度累计可报销费用在 6000 元到 6 万元的，赔付比例为 60%、6万元以上的赔付比例为 80%；建档立卡贫困人口和特困人员年度累计可报销费用在 3000 元至 6 万元的，赔付比例为 65%、6万元以上的赔付比例为 90%。

　（3）医疗救助。按照原民政部门确定的年度救助限额确定救助限额，年度最高医疗救助限额为 3 万元。在原民政部门确定的年度救助限额内，对建档立卡贫困人口和特困人员的政策范围内自付住院医疗费用按 70%的补偿比例给予医疗救助，原救助比例高于 70%的按原比例救助。医疗救助属于一站式即时结算的，由医疗机构与县医保局直接结算；医疗救助未享受医疗机构一站式结算的，首先由乡镇卫生院、街道社区卫生服务中心在新农合系统进行检索并补足；临时医疗救助由乡镇（街道）人民政府（办事处）明确专人负责办理并收集资料审核公示后到县医保局申请拨付。医疗救助资金来源渠道由中央、省、市、县各级财政共同承担，不足部分，由县财政全额解决，实行年初预拨，年终决算。取消原扶贫“兜底扶助”及“确保经转诊住院费用实际报销比例达到 90%”政策。

　2.大病专项救治

　（1）大病专项救治对象：经卫生健康部门组织的健康扶贫大病专项救治的建档立卡贫困人口、特困人员。

　（2）病种及报销比例：

　①儿童先天性心脏病（含房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭、肺动脉狭窄、法氏四联征及合并两种或两种以上复杂先心病）、儿童白血病（含急性淋巴细胞白血病和急性早幼粒细胞白血病）、白内障、尿道下裂按病种定（限）额，新农合 80%，医疗救助 20%报销，超过部分由医院承担；

　②终末期肾病按病种定额，新农合 90%，剩余 10%由大病保险和医疗救助按医保扶贫政策按规定比例报销，超过部分由医院承担；

　③食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、肺癌、乳腺癌、宫颈癌、急性心肌梗死、血友病、地中海贫血、唇腭裂、耐多药结核病、艾滋病机会性感染按病种定（限）额，新农合 80%，剩余 20%由大病保险和医疗救助按医保扶贫政策按规定比例报销；

　④肝癌、尘肺、神经母细胞瘤、儿童淋巴瘤、骨肉瘤、脑卒中、慢性阻塞性肺气肿按医保扶贫住院报销政策，由新农合基本医保、大病保险和医疗救助分别按医保扶贫报销政策规定的比例报销。

　（三）全面推进费用直接结算

　全面推进省内新农合定点医疗机构基本医保、大病保险、医疗救助 “一站式服务、一窗口办理、一单制结算”。对各类报销补偿资金各定点医疗机构统一实行垫付制，患者出院时只需缴清个人自付费用。省、市级定点医疗机构和市内跨县区定点医疗机构定期将实际发生的各项垫付费用向县医保局业务股申报审核报销，审核完成后交财务室拨付垫付资金。省内跨市（州）定点医疗机构垫付资金向市医疗保障局申请拨付。非直接结算定点医疗机构报销流程，患者出院后将住院原始发票、出院小结、住院费用清单、身份证复印件或户口簿复印件、

　银行存折（卡）复印件、医保卡复印件交所在乡镇卫生院审核报销，经审核无误后 25 个工作日内将患者报销资金直接支付到患者指定的金融账户。特殊病案、疑问病案等情况除外。跨省直补结算定点医疗机构报销流程，由省外定点医疗机构按照相关规定直接向省医疗保障局申请拨付。

　（四）全面提升医保服务水平

　1.优化便民措施。县域内定点医疗机构严格按卫健部门要求，对医保扶贫保障对象住院实行“先诊疗后付费”，无需缴纳住院押金，直接住院治疗，实行基本医保、大病保险、医疗救助三重保障“一站式”即时结算，患者只需在出院时支付自付医疗费用部分。

　2.减轻医疗负担。各定点医疗机构要严格控制药品、耗材、检查化验费占比和目录外费用占比，对医保扶贫对象住院及门诊治疗目录外医疗费用占比，原则上控制在 10%以内，超出部分由定点医疗机构自行承担。

　3.坚持医保改革。进一步推进医保支付方式改革，坚持尽力而为、量力而行，按照总额预算、节余共享原则，遏止医疗费用不合理增长，防止医保扶贫对象医疗经济负担增加，确保医保基金安全。

　（五）积极完善基本医疗保障范围

　1.完善基本医疗保障范围，将国家基本药物、省增补基本药物全部纳入基本医疗保障药品目录。

　2.全面实施基本药物制度。县、镇、村三级全部实行网上采购。明确二级综合医院、中医医院、妇幼保健院（专科医院）基本药物配备品种数占医疗机构药品总数比例不低于 45%、40%、35%，基层医疗卫生机构不低于 70%；二级综合医院、中医医院、妇幼保健院（专科医院）基本药物销售金额占医疗机构药品销售总金额比例不低于 35%、30%、25%，基层医疗卫生机构不低于 60%。

　3.提倡参保人员优先到基层首诊，确需在县域外定点医疗机构住院治疗的，严格落实分级诊疗制度、双向转诊制度，对危急重症实行转诊转院备案制度，全部实行电子转诊，对未按规定转诊的建档立卡贫困人口和特困人员患者，不享受降低起付线、提高报销比例等相关优惠报销政策。向社会公布我县转诊转院备案电话：XX－XX，真正实现信息多路，患者少跑腿。

　（六）做好易地扶贫搬迁贫困人口医保工作

　进一步完善数据共享机制，做好搬迁群众医疗保障关系转移接续，落实好搬迁群众的医疗保障待遇、落实好便民惠民措施。对异地安置和异地转诊的贫困人口，做好异地就医登记备案和就医结算等服务，同时做好贫困人口外出就业创业人员异地就医备案工作。

　三、保障措施

　（一）加强组织领导。各乡镇（街道）、各部门要充分认识到医疗扶贫任务的重要性、艰巨性和长期性，将思想和认识

　统一到中央的决策部署上来，将脱贫攻坚工作作为部门“一把手”工程抓，及时解决实施过程中存在的困难和问题，形成联动工作格局，确保工作措施落到实处。

　（二）加强宣传培训。各乡镇（街道）、各部门要加大医疗保障扶贫政策宣传，注重扶贫干部政策培训，做到干部对政策一口清，特别是各乡镇要组织开展好政策宣传，上门一对一讲解扶贫政策，将医疗保障扶贫宣传单装入扶贫对象“连心袋”中，让政策家喻户晓、老幼皆知，切实提高群众政策知晓率。

　（三）加强作风建设。各乡镇（街道）、各部门要将作风建设贯穿医保扶贫全过程，全面深入排查政策措施不精准、资金管理不规范、工作作风不扎实等问题，防止形式主义。各定点医疗机构要树立以人民为中心思想，强化服务意识，优化结算方式，改善服务质量，提高办事效率，提升管理服务水平，更好地服务群众。

　（四）加强督导检查。各乡镇（街道）、各部门要加大对医疗保障扶贫工作落实情况督导检查，细化考核指标，精准掌握医疗保障扶贫成效。对效果好的予以表扬，对落实工作不力的严肃责任追究，确保工作效果。

　（五）加强工作调度。各乡镇（街道）、各部门建立医保扶贫专项工作调度机制，加强农村贫困人口参保缴费、患病就

　医、待遇保障、费用结算等情况监测，定期对数据进行汇总，及时开展成效评估，确保医保扶贫工作取得实效。

　本方案自发布之日起执行，相关医保扶贫政策以本文规定为准。