周仲瑛临证经验精华

　周仲瑛教授，男，汉族，1928 年生，江苏省如东县人。著名中医内科学专家，南京中医药大学教授、主任医师、博士研究生导师，任国务院学位委员会学科评议组（中医）成员，国家中医药管理局中医工作专家咨询委员会委员，国家教委科技委医药卫生学科组组员，中华中医药学会常务理事，卫生部药品审评委员会委员，国家中药品种保护审评委员会委员，国家自然科学基金评审委员会委员，首批政府特殊津贴获得者，首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师。曾任七届全国人大代表，南京中医学院附属医院副院长，南京中医学院院长。对中医内科有深厚的理论造诣和精湛的临床经验，尤其对流行性出血热、休克、肾功能衰竭、乙型肝炎、高脂血症、脑动脉硬化等病有深入的研究，成绩卓著，饮誉海内外。

　周仲瑛治疗重型肝炎经验(1)

　清热去湿，治有主次

　清热与祛湿必须兼顾。湿去则热孤，热清则湿化。针对湿与热的主次及动态转化，选药组方。热重于湿者，当用茵陈蒿汤、黄连解毒汤合方；湿重于热者，可用茵陈蒿汤、加减藿香正气散合方；湿热并重者则用甘露消毒丹、茵陈蒿汤合方，常用基本药为茵陈、桅子、黄 柏、黄芩、田基黄、鸡骨草、蒲公英、垂盆草、连 翘、苦参、郁金等。热重加大黄、黄连、龙胆草、板 蓝根等；湿重郁遏卫表，寒热，身楚酸困，胸闷，苔白罩黄加秦艽、豆卷、

　藿香、佩兰疏表祛湿、芳香 化浊；湿困中焦，胸闷脱痞，恶心呕吐，腹胀，大便溏垢，口中粘腻加苍术、厚朴、法半夏、陈皮、白豆 蔻等苦温燥湿；舌苔厚浊，腹胀满者，配草果、槟榔疏利宣泄；湿在下焦，小便黄赤热涩，量少不利，加茯苓 、猪苓、泽泻、通草、车前草、碧玉散等淡渗利湿。

　清热解毒，当分气血

　在气以黄疸、发热为主要表现，在血以出血、昏迷为主要表现，气血两燔则不仅以上各症并见，且症情更重，多脏受累，变症迭起，出现痉厥动风、烦躁谵妄等危重表现。同时由于本病发展快速，邪在气分历时较短，很快涉及营分，波及血分，故还有清气分热毒为主、清血分热毒为主、气血两清的不同。

　在气分阶段，每见热极化火，火毒炽盛，燔灼阳明，腑实热结，若能及时采用泻火解毒、通腑泄热治法，力争阻断病势，免其侵人营血，可望提高存活率。可用桅子金花汤、龙胆泻肝汤、当归龙荟丸、五味消毒饮等方化裁。药用黄连、赤芍、桅子、龙胆 草、大黄、大青叶、茵陈等。热毒深人营血，热壅血瘀 ，则全身症状迅速急剧加重，疸色深黄如金，口哕喷人，随时有动血、出血，邪毒内陷，厥闭、动风之变。治当清营凉血以解毒，凉血活血以散瘀，可用千金犀角散。药用水牛角片、玄参、紫草、牡丹皮、赤 芍、生地黄、升麻等。同时，由于热毒从气入血，多具有气血两燔之证，故又应清气凉血、泻火解毒，参照清瘟败毒饮

　方意，合凉血解毒与泻火解毒诸药于一炉，审其气与血的主次轻重组方。

　腑实热结，主以通泻

　泻下通腑是中医历来公认治疗阳黄、急黄行之有效的重要治法，而以大黄为首选。一般多用生大黄，每天 10～20g，或从常规量递增，如服药困难，可用 30g 煎取 100ml ，保留灌肠，每天 2 次，以畅利为度。大便溏烂，可用制大黄，每天 6～l0g，连续数天后，有时大便稀溏反见好转。导滞缓泻，用大黄合枳实、厚朴，轻剂频下；腑实燥结则当大黄与枳实、芒硝并用，瘀热里结阳明，又须大黄与芒硝、桃仁、牡丹皮合用苦寒下夺与疏泄肝胆并施，再配柴胡、黄芩、赤芍、 法半夏等。

　总之，在急黄的全过程中，大黄应用极为广泛，具有通腑退黄、荡涤热毒，减少肠道有毒物质的吸收，保肝护肝，防止邪毒内陷，扭转危急之功。

　瘀热相搏，凉血化瘀

　重症肝炎在湿热疫毒深入营血的初期，表现为瘀热相搏的一系列症候，如瘀热发黄，瘀热血溢、瘀热水结、瘀热阻窍等证。

　 凉血与化瘀联合应用治疗重症肝炎的主要作用如下：

　 ◇退黄

　 ◇止血

　 ◇利尿

　◇醒神

　 凉血化瘀方，当首推《千金要方》之犀角地黄汤，该方具有凉血止血、散瘀解毒之功，为临床公认之凉血散瘀基础方，并可酌加紫草、栀子、大黄、玄参等。若黄疸深重，可合茵陈蒿汤加鸡骨草、田基黄等；出血量多加大黄、桅子、紫珠草、白茅根；若消化道出血蓄瘀，可用大黄煎汁高位灌肠，凉血祛瘀止血；尿少便秘可仿《温疫论》桃仁承气汤意配大黄、桃仁、芒硝、枳实、猪苓、白茅根、怀牛膝等下瘀热、利小便；瘀阻神机，配合清心开窍通络之丹参、连翘、郁金、鲜石菖蒲等，同时可用神犀丹凉血解毒。

　 利水逐水，缓急有别

　利小便是祛湿退黄的又一重要法门。具体治法则当以淡渗利湿为主，方如茵陈四苓汤，并可选加通草、车前草、碧玉散、玉米须、地肤子、半边莲、金钱草、陈葫芦瓢等。配合宽中化湿行气之品以助水行，如苍术、厚朴、青皮、大腹皮、砂仁、枳实、莱菔子等消胀行水之品缓图取效，以免大剂攻逐祛水伤正。另一方面，病起暴急，以邪实标急为主，故在必要时，逐水缓急亦须权衡用之。可在淡渗利水的基础上，合入《金匿要略》己椒苈黄丸，并加马鞭草、水红花子活血行水；水气壅实，腹满胀急，二便闭塞者，可加商陆根、煨甘遂，或另用牵牛子 1g ，沉香、蟋

　蟀、琥珀各 0.6g 研粉和匀顿服，每天 I～2 次，前后分消，但宜“衰其大半而止”，然后继予淡渗利湿缓图收效，不可孟浪攻伐太过。

　热毒内陷，开闭防脱

　湿热疫毒深入营血，内陷心肝，病势尤为重险，热陷心包，心神失主、可见神昏、谵妄，热动肝风，可见痉厥、抽搐、震颤，甚至变证迭起。治疗当予清热解毒，凉血开窍，方选清营汤加减。药用水牛角、黄 连、生地黄、牡丹皮、丹参、玄参、桅子、茵陈、板蓝根、郁金、石菖蒲等，并用安宫牛黄丸清心开闭醒神，醒脑静、清开灵亦可选用。腑热上冲者，用牛黄承气汤；疲热阻窍，加桃仁、大黄、赤芍。如痰浊内闭，神昏、嗜睡、舌苔厚浊，又当化浊开窍，药用远志、石菖蒲、郁金、胆南星、天竺黄之类，并用至宝丹辛香开闭，豁痰醒神。风动抽搐，加钩藤、生石决明，另服羚羊角粉熄风止痉，紫雪丹清热镇痉。若邪实窍闭不苏， 既可见厥闭而亡，亦可因热毒化火耗伤阴血，肝肾衰竭，阴气耗损，发展至内闭外脱。为此，既应祛邪以存正，防其脱变，亦须适当扶正固脱，参合生脉散意。药用西洋参、太子参、麦冬、五味子、龙骨、牡蛎 。阴虚风动加鳖甲、阿胶、白芍等。

　从上可知，祛邪开闭是防脱的主要手段，内闭外脱则当在开闭的基础上固脱，若邪毒不祛，正气溃败，由闭转脱，气阴耗竭，纵投大剂扶正之剂，亦难以逆转。此外，病情获得扭转后，还应加强恢复期的调治，疏肝养肝、运脾健胃，兼清湿热余邪，

　佐以和血通络，以防复燃和发生后遗症。而生活起居、饮食宜忌、情志调摄尤应重视。

　周仲瑛教授的“伏毒”学说 周仲瑛教授的“伏毒”学说

　 作者：叶吉晃

　正文：

　现代医学中的肝炎、肿瘤、自身免疫系疾病等均属难辨、难治的疑难病症。其病理表现为病情重，病位深，病程长，不易察觉，难于治愈，且具有反复发作、正气多虚、脏腑多损等特点。其病因病机的多样化与临床症状的复杂性常使医者无法辨清疾病的主次与本质。由于有的症状奇少，甚至缺如，故而无法提供足够的病理表现作为辨证依据，进而导致治则难定。面对诸类疑难杂证，周师不断探索，应用中医整体观念与辨证论治的优势，在长期的临床实践中，逐渐形成了以"伏毒"学说为中心的诊治思路，以及复法大方的治疗思路。笔者有幸随师临诊学习，现就心悟的"伏毒" 学说作一简述。

　1 六淫成毒均能内伏 B1

　周师认为，六淫(风、寒、暑、湿、燥、火)或厉气、痰、瘀等均能为伏毒，可因疾病久治不愈而伏隐于内，或因感染之初邪气内陷伏藏， 正气虽然旺盛，仍无法祛邪外出，造成邪气蕴藏蓄积， 郁久顽恶。例如，现代医学的乙肝病毒、艾滋病毒等均有一段的潜伏时间，使病人无法及时察觉自身的疾病，以致延误施治的时机。所以周师在配伍

　用药方面多会酌加透邪达毒之品，如蝉蜕、升麻等。

　2 诸邪之中湿邪为重

　六淫均能成为伏邪。周师认为，毒邪潜伏的原因多因有湿。因为湿为阴邪，其性隐蔽、重着、黏滞，易与瘀毒互结，造成病程缠绵、迁延不愈。所以除了在方中酌配燥湿之品外，用药尚不能滋腻太过，以防邪恋不去。3KEY 3 伏毒发作内外有因 m

　伏毒潜伏于人身之中，因为人体的正气能与之抗衡，故伏毒伏藏体内。当过度劳累或纵情酒色等致人体正气衰弱，或因季节变迁、刺激等外在因素诱发，从而导致伏毒发作，造成疾病的虚虚实实，反复发作。伏毒越深则发病越重。临症时周师不忘提醒病人在生活作息、饮食等方面注重自我保养。

　4 暗耗正气，脏腑多损

　伏毒可从卫表内伏于气营血分、三焦、膜原、少阴，并随着时间的久延，逐渐伤及五脏六腑，耗损人体正气，阻滞气机运行，使阴血津液枯竭，经络功能失调，最后导致诸脏腑虚，造成临床症状的复杂多样。故此，周师常在方中配太子参、黄芪、党参、白术、女贞子、旱莲草与枸杞子等。i 5 病久入络，每易成瘀

　由于伏毒有病程长的特点，除了暗耗正气、脏腑多损外，还容易在体内成瘀。瘀的形成除了加深伏毒的毒性，又能伤害病人正气，使正虚更加无力抗邪向外，加重疾病的难治性，故周师在用方上多辅以活

　血化瘀药物，如丹参、赤芍等。

　6 病机多样，复合治法

　由于伏毒不易察觉，体内器官自内达外多在无形中耗损，容易造成多脏器同时发病，病机多样化，临床症状复杂化，一方一法已无法治愈疾病，因此常用复法大方进行治疗，针对各个病机实行多环节突破。!s

　总之，中医外邪致病观点是"受本难知，发则可辨，因发知受"，但伏毒有病程缠绵、反复发作、虚虚实实、慢性传变、不易察觉等特点，不同于温病伏气学说外感证的表里深浅传变常规，与"伏邪"学说比较，强调了"湿、瘀"在病理过程中的作用，更有其疗效显著的治疗方案。

　周仲瑛谈中医诊法技巧 《中国中医药报》编者按：今年 6 月，南京中医药大学周仲瑛教授被确定为我国世界非物质文化遗产项目——中医药项目中中医诊法的代表性传承人，该校于 11 月 8 日对周仲瑛教授在中医诊法方面的学术思想及临证经验进行了专题研讨。南京中医药大学中医内科急难症研究所所长郭立中教授作为周仲瑛教授学术思想传承人，多年来跟师周仲瑛教授，系统整理了周仲瑛教授的学术思想和诊疗经验。本报从近日起，分期刊登郭立中教授在这次专题研讨会上的发言内容——《周仲瑛谈中医诊法技巧》，以飨读者。

　1. 新手上路，重问轻望

　周老曾说一般中医刚出道时都很重视问诊，生怕问有不周，遗漏重要线索，以至辨证有误而失治误治。这是由于初出茅庐，对脉诊“在心了了，指下难明”，对望、闻二诊也缺乏经验积累，总感到所望、所闻多大致相同，似乎“老虎吃天，无处下爪”，只有依靠详细问诊、甚至面面俱到才能了解病情，此不得已而为之，正是中医新手上路之通病。

　 从目前使用的新世纪全国高等中医药院校规划教材《中医诊断学》来看，也将问诊列为该书开篇第一章，置于四诊之首，似乎问诊地位的抬升已渐成为目前中医界的共识。殊不知同一疾病，病人体质及耐受性不同，病人的感受各异，同一症状的叙述自然也难免有所差别；另外，病人的职业、受教程度及语言表达能力不一，同一病苦的表述也不尽相同；更何况病人提供的临床资料是否完全可靠，是否掺有“水分”，也不好尽知。所以，在中医诊法中能否将问诊做为四诊之首，实有进一步探讨的必要。

　 根据周老个人的体会，随着临证经验的不断积累，当功夫达到一定程度时，才能逐渐发觉望诊地重要性，这正是中医诊法中难以示人的重要技巧之一。从重问轻望，到先望后问，甚至于最后完全有把握望而不问，是中医临证功夫日臻成熟、炉火纯青的重要标志之一。

　 周老曾讲，病人病情的轻重，病证的寒热虚实，病位的表里上下，有经验的中医一眼望过去往往就八九不离十。病人的言语未必句句皆真，而病人的神色形态却往往难以造假。所以周老强调：“古人‘望而知之谓之神，’并将望诊置于四诊之首实寓有深意。”

　现代科学也证实，人类获得的信息，90%是依靠视觉获取的，故望诊在收集患者辨证信息方面的重要性不言而喻。追溯先贤扁鹊望齐侯之色、仲景断仲宣四十而眉落，让人不能不惊叹中医望诊的神奇。《内经》有“面如漆柴者，心先死”，属绝症；《四诊抉微》曾说：“十指如杵，肺有病”；历代还有“胖人多痰，瘦人多火”、“肥人多中风，瘦人多劳嗽”等，皆为一望便知，问题是为医者能否处处留心，若熟视无睹，甚至视而不见，何能有裨于中医临证水平的提高？

　 中医如是，西医也同样如此。如尿毒症病人面色苍白，心衰、缺氧病人口唇紫绀，风心病二尖瓣狭窄两颧紫红，肝硬化病人出现蜘蛛痣、肝掌、颜面黧黑，以及甲亢、黏液性水肿、伤寒、系统性红斑狼疮患者等都有特殊的病容，也是一望便知。

　2.“以神会神”，直透深心

　 医生与患者之间的信息交流，除了语言外，还需要心灵沟通，故望诊之中首重望神。望诊虽有望全身、望局部、望舌、望排泄物、望指纹等内容，但能否一望便知，关键是医生要有犀利的目光，“以神会神”，善于捕捉病人的眼神，直透身心，抓取第一印象。特别是对身心疾病、功能性疾病及亚健康状态的患者。

　 “以神会神”这种提法见于清代石寿棠《医原·望神须察神气论》，其曰：“望而知之谓之神，既称之曰神，必能以我之神，会彼之神。夫人之神气，栖于两目，而历乎百体，尤必统百体察之……人之神气，在有意无意之间流露最真，医者清心凝神，一会即觉，不宜过泥，泥则私意一起，医者与病者神气相混，反觉疑似，难以捉摸。此又以神

　会神之妙理也。”说明医者在望诊时，要在刚一接触病人的瞬间，病人还未注意(有意无意之间)时，静心凝神，明察秋毫，在非常短暂的时间内直视病人的目光，并通过心灵的窗户，直透病人内心深处，从而窥探并掌握病人内部病情变化的信息。因此，望诊时要求医者用神专一，明察秋毫，善于用己之神去察他人之神，以自己的意识与病人的意识进行交会、交流、沟通，从而获得病人神的有无、衰旺，内心深处的忧伤、悲愤、思恋以及内部脏腑功能活动表现的真实情况等。

　 因为人为万物之灵，富有思想、感情，当病人发现医生在注视自己时，往往会表现拘谨，有所掩饰，影响其神的真实情况。而医生如果过于用意，进行长时间的观察，也往往容易产生主观想法，而影响了观察所得，反而不易作出正确的判断。所以，望神的最佳时机是医生刚一接触病人的瞬间，病人尚未注意、毫无拘谨、没有掩饰的时候，此时所表现的神气、内心深处的活动才最为可靠。

　 周老强调，这种“一会即觉”、“以神会神”的能力，是中医望诊的重要技巧之一，需要平时在临床和生活实践中不断加以训练才能逐步获得。

　 从《史记·扁鹊仓公列传》所载扁鹊能“视见垣一方人，以此视病，尽见五脏癥结，特以诊脉为名耳”来看，若能从“以神会神”、洞悉细微上不断加以训练，进而发展到能“尽见五脏癥结”的水平，则起死回生、“拯黎民于水火”，完全有可能如探囊取物，不费吹灰之力。

　3.诊法之要，曰阴曰阳

　《素问·阴阳应象大论》曰：“善诊者，察色按脉，先别阴阳。”《景岳全书·传忠录》也说：“凡诊病施治，必须先审阴阳，乃为医道之纲领。阴阳无谬，治焉有差？医道虽繁，而可以一言蔽之者，曰阴阳而已。”中医四诊所察的内容虽不胜繁多，仅脉学、舌诊方面的专著汗牛充栋，但若要概括起来，其实只有“阴阳”二字。所以，掌握四诊内容的关键要抓阴阳，要善于从病人病情表现的相反、对立中去把握病情的阴阳、表里、寒热、虚实、标本等，从而为中医辨证用药提供第一手资料。

　 任何疾病的发生，其实都是人体阴阳失调的表现，“有诸内，必形诸外。”病人病性是寒、是热，病势属虚、属实，病位在表、在里，或在脏、在腑；病人是急性病容，还是慢性病容；危重病人是属内闭，还是外脱等，仅从望诊上就是截然不同，判若霄壤，只要稍加留心，一望便知。闻、问、切三诊也同样如此。从闻诊来看，好言者为热，相反，懒言者为寒；言壮者为实，言微者则为虚。问诊方面，喜进热饮者为胃寒，喜进凉饮者则为胃热；腹痛喜按者为虚，腹痛拒按者则为实。浮脉主表，则沉脉自然主里；数脉主热，迟脉自然主寒；脉搏有力为实，无力自然为虚。为医者应善于从这种阴阳对立、正反不同的反复比较中不断提升自己的临床观察能力，见微知著，明察秋毫之末，这正是苦练中医四诊基本功的重要内容之一。

　 数千年来，中医在这方面积累了极为丰富的经验。如仅从望诊来说，《灵枢·五色篇》曰：“五色各见其部，察其浮沉，以知浅深；察其泽夭，以观成败；察其散抟，以知远近；视色上下，以知病处”。

　清代名医汪宏结合自己的临证经验，在《望诊遵经》中进一步发挥为望浮沉辨病位之表里、察清浊辨病性之阴阳、观微甚辨邪正之虚实、视散抟辨病程之长短、别泽夭辨预后之吉凶等，都是从阴阳对立中去把握病情的变化。《灵枢·五色篇》还说：“色从外部走内部者，其病从外走内；其色从内走外者，其病从内走外。”可见，古人不但善于从阴阳对立中抓住四诊的要领，而且还特别重视从阴阳的转化中把握病情的进退，均值得我们在临床上高度重视。

　4.问有重点，针针见血

　 一般中医问诊都强调系统、全面、仔细，其实，周老认为没有必要像“十问歌”那样面面俱到。因为每一个疾病都有自身的病因病机演变规律，从而在临床表现上有各自的特点，应抓住这些要害，问有重点，力争每句都能问在点子上，针针见血，才能有助于中医诊疗水平的不断提高。

　 （1 1 ）围绕辨证

　 辨证是中医论治的前提，故问有重点，首先应围绕辨证有目的地去问。如考虑病人是热证，就要问口渴吗？尿黄与否？大便干结吗？以求进一步确证。同时还要进一步问清是哪一脏的火热，如病人心烦易怒多为肝火偏旺，夜寐难眠多为心火上忧，易饥多食多为胃火炽盛等。

　 （2 2 ）紧扣主症

　 主症是病人就诊时的主要病苦，也是我们临证时首先要解决的主要矛盾，故问有重点，当紧扣主症，不能“脱题”、“跑题”。

　如外感高热病人就要问恶寒不恶寒，有无汗出，发热的时间及特点等。若恶寒与发热同时出现，提示邪热在表；寒热往来，提示热郁卫气表里之间；壮热、潮热，但热不寒，为邪热在里，气分热盛；身热午后较高，迁延难解，身热不扬者，多属湿热郁蒸；发热昼减夜甚，提示邪热深伏营分。除此之外，还应进一步审查发热的伴随症状，如但热无汗，系风寒袭表，或里热兼感外寒；虽出汗，但汗出不畅，热随汗而减者，属湿热遏表；汗出蒸蒸，热不随汗而减者，为里热鸱张；汗随战栗而出，为邪热欲解或正气欲脱；渴欲引饮者多属里热炽盛；口渴咽干便燥者，提示热邪伤津；渴不欲饮多属湿热郁蒸；腹满胀痛，大便秘结或溏垢，提示燥热内结；伴神志或体表九窍出血，为营血热盛；兼见盗汗、颧红、手足心热等，表示热伤真阴。如是围绕主症，问有重点，才能区别不同的发热，从而直接为辨证用药提供依据。

　 （3 3 ）先发制人

　 根据病机发展、演变规律，推测该病可能出现那些兼夹证候，再进一步有目的地深入探问，如是可以掌握主动，先发制人，这是周老在多年临床实践中摸索出来的重要问诊技巧之一。

　 如遇到两胁胀满、胸闷腹胀、喜太息的肝郁病人，要想到气有余便是火，气郁随时可以化火，应进一步问清病人是否兼有心烦易怒、口干口苦、溲黄便秘等火热表现；还应进一步想到肝火还极易引动肝风，肝风既可以上冒巅顶，出现头晕目眩，还可以旁走四肢，出现肢体麻木、拘挛等，所以有进一步了解病人是否有头目、肢体方面症状的必要。与此同时，还要注意肝火旺的病人既有可能一方面克犯脾土，

　出现纳差食少、脘腹胀满；还有一方面可能伤耗肾阴，甚至肝阳化风，出现头晕目眩，甚或中风等。如是则问有向导，洞微烛幽，分辨蛛丝马迹，则自有先见之明。正如喻嘉言所言：“大指一指独麻者，三年内定中风”，可见临证善问兼夹，甚至还可以预测疾病的发生。

　5.脉不能轻，也不可玄

　 周老认为，诊脉既不能神化，玄乎其玄，也不能像有些人认为就是一根桡动脉而已。西医认为甲亢、发热、严重贫血的病人可出现水冲脉，心包积液或心包炎时可出现奇脉，即吸气时脉搏明显减弱或消失的现象。说明西医不但有诊脉的内容，而且也可以用来诊断疾病。中医诊脉的内容相当丰富，历经数千年的发展，已成为一门相对独立的学科，至今仍能有效地指导临床实践，更应引起我们的高度重视。

　 临床上，凡是病人脉弦滑有力而数，一般为痰火偏旺，多见于高血压、高血脂的病人。凡是结代脉，病人肯定就有心律不齐，正如《伤寒论》所说的“心动悸，脉结代”。濡脉在发热病人中出现，西医叫做相对缓脉，是诊断伤寒病的依据之一，中医认为湿热为患，多缠绵难愈。由于脉搏是受植物神经支配，不以人的意志为转移，所以它是人体内客观情况的真实反映，可以直接为中医辨证用药服务。

　 周老曾依靠诊脉，断定两例月经刚过 4～5 天的病人已经怀孕。其中一例是闭经，月经才来了一次，单靠诊脉就确定她已有喜，果然最后还生了一个男孩。这就是《素问·平人气象论》上说的“妇人手少阴脉动甚者，妊子也”。周老体会，这种妊娠滑脉明显的，多见于体质壮实的女性，体质弱小的一般不明显。

　东南大学某院士顾某某多脏衰，病实体虚，久病卧床，按理不应当出现弦大有力的脉，但病人却恰恰相反，属脉证相反。周老认为患者预后不好，故断病人将不久于人世，果不到三月撒手人寰。高人早逝，殊多感伤，但也足证中医凭脉断病不无道理。

　 古人对诊脉不但高度重视，而且也特别考究。《伤寒论》开首第一条：“太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。”是先论脉而后论症，脉在症之先。《金匮要略》通篇的题目都是“辨某某病脉证并治”，《千金要方》在辨治脏腑病证时都是以“脉论第一”置于篇首，就不难看出古圣先贤对诊脉的重视。

　单就浮脉而言，邪犯于表，气血奋起驱邪于外，故脉应之而浮。故有“浮脉为阳表病居”、“有一分浮脉就有一分表证”之说。换句话说，若病人头痛、恶寒，看起来很象表证，但若脉不浮，就很难说它是太阳表证，更不能用单纯发汗的方法进行治疗。相反，凡是病人有浮脉，说明人体气血充盈于表，因而不论是什么病，也不要管病程有多久，首先应考虑该病可能为表邪未解或者由于表邪不解引发的其他疾患。治疗自当因势利导，驱邪外出。缘此，周老以汗法为主，治疗过肾炎水肿、急性泻痢、黄疸型肝炎、支气管哮喘、过敏性鼻炎、类风湿性关节炎及荨麻疹等，皆有疗效，以致多年来一直想将这方面的经验写成“汗法的变通应用”一文。当然，浮脉也有不主表的时候，但那属于另一个问题。如脉象浮大而按之空虚的，或者尺部独不足的，往往见于戴阳虚烦假热之病人，与我们所言“如水漂木”之浮脉自然不同。浮脉如此，沉脉主里，数脉主热，迟脉主寒，脉搏有力属实，无力主

　虚，皆可类推。

　6.外感重舌，杂病重脉

　 察舌与诊脉是中医四诊中最有特色的内容，二者常合参互用，以判断疾病的表、里、寒、热、虚、实，进退、吉凶、预后等，但周老从多年的临床实践中体会到，在外感急症方面，尤应重视验舌；在内伤杂病方面，则首当重视诊脉。

　 外感六淫及疫疠之气，虽脉也为之应，但舌质与舌苔的变化相对更快、更早、更为明显，因而对临床的指导意义更大。在这方面，温病学家为我们积累了极为丰富的经验。舌质方面，若温热犯于卫表，仅舌边尖红；若热邪由表入里，进入气分，则舌红；若由气入营，则舌绛；若由营入血，则舌质深绛。若舌苔由白变黄、由黄变灰、由灰变黑，则表示着热轻、热重、热极的不同变化。另外，温病察舌还应注意以手扪之，一则审其气之寒温，二则审其是否润泽，以察津液之荣枯。至于阴伤而致胃阴不足者，舌白而干；肾阴不足者，舌红而干。若外感初起，舌面涎多苔厚而舌质起裂纹，舌尖红者，属内有伏热而兼新感，宜先辛凉开透，继则以清内伏之热为主。

　 舌苔可以决定时病的治疗，而杂病的舌苔，在辨证论治过程中，有时只能起参考作用。比如消渴的病人而见腻苔，并不妨碍养阴润燥药的运用，但在用时要注意轻灵一些，避免过于滋腻，或者在清养之剂中稍加一些藿香、佩兰、白蔻、苍术、陈皮等，以资调理。若因见腻苔，而大量应用半夏、厚朴、草果、草蔻之类苦温燥湿就有失妥当，甚至反而加重病情。虚劳、肺痨的病人也同样如此。

　对于内伤杂病，特别是久病缠身、高年体虚之人，舌脉相比，脉诊的意义更大。同时浮、中、沉三候中，沉候更为重要，更能反映人体内部的真实情况。如久病之人，面红，心烦，口渴喜饮，汗多，脉象却细弱无力，证似阴虚火旺，实属气阴两虚。既不能单纯作阴虚论治，更不能用一派苦寒泻火之剂，应重用甘温益气之品，使气阴渐复，逐步调治而愈。如不察脉象，但见阴虚火旺之象，便轻率地用滋阴泻火之剂，则气愈虚而阴更难复。非但无功，反而有过，可不慎诸！

　7.疑难重症，莫忘诊腹

　 腹为阴海，内居脏腑，为水谷之乡、气血之源。十二经脉及冲、任、带、阴维、阴跷等经脉都与腹部有直接联系，可见，腹部为全身经脉循行最多、穴位分布最密的部位。腹部十二募穴又内通五脏六腑，为窥视脏腑之孔道。特别是腹部还有神阙、气海、关元等要穴，尤为候脾胃、肾元及冲任之气的要地。缘此，周老强调凡临床遇到病有疑难、症有危重的病人，莫忘诊腹。

　 古人认为，腹部犹如人身上的炉冶，包裹肠胃并消化食物，所以应长得又圆又长，又厚又坚。凡腹皮宽厚，为五谷丰盈之象，主寿；妇人凡腹皮宽大者，多子。反之，腹部塌陷，甚至如舟状者，多属脏腑薄弱、气血虚衰之像，古人有“腹皮着背，不出三年死”之说。

　 周老认为，凡临床上遇到疑似难决之证，注意及时诊腹，往往不难拨云见日，化难为易。如寒证的病人证据不足，犹豫难决之际，以腹诊求之，若腹部皮肤按之发凉者，则可断为寒证无疑。同时注意，若发凉而拒按者，则为寒实；若暖手按压觉舒适者，则为虚寒，可见

　腹诊还可以进一步区分寒证的虚实。与此同时，还可以提示寒证的病位。如脐下寒，多提示肾阳不足；脐周发凉，多为脾胃虚冷；脐上凉，多为心肺阳虚；两胁腹发凉，多为肝胆生发之气不足。

　 反之，对疑似热证的病人也同样可以如此。若腹部皮肤按之热或灼手者，则可断为热证无疑，若喜冷而拒按者，则为实热证。若脉候有热象，而腹候不热者，或自感手足热，按胸腹不热者，或初按觉热久按则减者，则为表热；若重按腹而其热灼手者为伏热；热不易去，初按不觉热，久按灼手者为湿遏热伏于内；初按热甚，久按热更甚者，是邪热炽盛在里等。

　 腹部不但为脏腑之宫城，同时还为气机升降出入之枢纽，“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危”。因此，周老强调对危急重症患者必须重视诊腹。如高热昏迷的病人，若迭用清热泻火、凉血解毒、化痰开窍之剂不效，若摸之腹部胀满硬痛，立即以大承气汤峻下，往往随着热毒下泄而神志立醒。此即“与其扬汤止沸，不如釜底抽薪”。若不注意腹诊，何以能转危为安，所以危急重症病人注意诊腹往往又有特殊的意义。若危重病人少腹冰冷者，为阳气欲绝，随时可能有生命危险；若治疗后脐下转温者，则为阳气回复，而系正胜邪却之吉兆。

　8．四诊合参，万举万全

　 《难经·六十一难》说：“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切脉而知之谓之巧。”由于望、闻、问、切是从不同角度收集临床信息，各有其独特的作用，不能互相取代，故周老认为，四诊合参并用，各有侧重，是中医诊病的优良传统，也是减少辨

　证失误，提高临床疗效的关键。

　 为医者虽对望诊或脉诊某一诊法有高深的造诣，功力老道，稀有难逢，但也不能以偏概全，忽视其他诊法，甚至以一诊代替四诊。正如《医门法律》所说：“望闻问切，医之不可缺一。”《四诊抉微》也说：“然诊有四，在昔神圣相传，莫不并重。”仲圣在《伤寒论·自序》中也曾批评言：“省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药。按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参……，明堂阙庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。”

　 疾病表现复杂多端，也只有四诊合参，知常达变，才能抓住疾病的本质。比如鼻流清涕，一般认为是外寒袭肺，可是《尤在泾医案》却有“咳甚夜间，肌热午后，此阴亏也；浊痰咳唾，鼻流清涕，是肺热也”的说法。单就鼻流清涕而言，外感风寒是其常，阴伤肺热是其变。若不结合病人有肺阴不足、肺热有余的其他见症，则焉能断此鼻流清涕为热从窍泻的临床表现？

　 古人将诊脉列于四诊之末，重在以脉合病，以便脉证互参、色脉相合，如是“有者求之，无者求之”，万举万全。周老常言，现代不少人只重从症辨证，不重辨脉，甚至动辄“舍脉从症”；反之，却有个别人只强调诊脉以断病，而忽略其他诊法，实为当代中医的一大憾事。

　9.病案附录

　 （1 1 ）从望痰下手，开肺化饮疗臌胀

　 沈某，男，50 岁。因发热，便下紫血而入院。

　检查时脘下触有包块，但不痛，经治发热下血均瘥，而腹部日渐膨胀，渐至脐突，青筋暴露。经用补气、运脾、温肾、逐水诸法俱不效，住院半年有余，反复检查既非肝硬化腹水，也非肾病，难以明确辨病诊断。

　 当时天气日冷，见其伴有明显的咳喘，咯吐多量白色泡沫痰液，苔白，脉弦。周老重新辨证认为病人虽属血瘀气滞、肝脾两伤、水湿内停，但当前的病机主要为寒饮伏肺，肺气不宣，通调失司，乃迳取小青龙汤原方，温肺化饮，开上启下，意图通过开肺以利尿，化饮以消水。

　药后腹水随咳喘咯痰的改善而日渐消退，经月痊愈。但亦未见小便明显增多，足证前人“治饮不在利小便，而在通阳化气”的论点，实为经验之谈。

　 （2 2 ）以望诊为主，化痰祛瘀治肥胖

　 杨某，男，46 岁。1999 年 12 月 16 日初诊。

　 患者高血脂、肥胖 20 余年，大腹便便，腹壁脂肪肥厚，形体壅肿，体重已达 103 公斤。

　 刻诊：患者头额有包块隆起，面红油光，左侧头痛，困倦乏力，苔黄薄腻质暗紫，脉细滑数。证属痰瘀阻络，治当化痰祛瘀通络。

　 药用：熟大黄 4g(后下)，炒莱菔子 12g，生楂肉 15g，泽兰 15g，泽泻 15g，荷叶 15g，决明子 15g，海藻 15g，天仙藤 15g，炒苍术 10g，大腹皮 15g，鬼箭羽 15g，川芎 10g，法半夏 10g。

　 1 月后来诊，面容消瘦，腹壁肌肉肥厚有所松软，困倦现象改善，

　面部充血偏淡，大便开始每日 2～3 次，拉出大量油脂，近逐渐好转，原有肩周炎也逐渐减轻，脉细缓，苔黄腻质暗红。治守前法再进，上方加制首乌 12g，片姜黄 10g。

　 3 月后再诊，患者体重降至 86kg，复查血脂已降至正常范围，腹壁明显缩小，肢体灵活，体力增加，已无不适。

　 按：中医向有胖人多痰之说。从患者大腹便便，形体壅肿，头额有包块隆起，辨其为痰浊内盛不难。然有形痰浊留内，阻滞脉络，血行不畅则瘀血易生，从患者头痛、舌暗紫，进而辨其为痰瘀阻络，则为一难也；从病人面红、苔黄、脉数，又进而辨为痰瘀化热，则为二难也；在辨痰、辨瘀、辨热的基础上，不被困倦乏力气虚之象所惑，据其苔腻、脉滑，而辨其为水谷不化精微，痰湿困脾，因实致虚，此为三难也。三难既破，对其治疗则如顺水扬帆。方中选法夏、苍术、莱菔子、荷叶、大腹皮、海藻、泽兰、泽泻运脾燥湿，化痰利水，执中央以运上下；加生楂肉、鬼箭羽、川芎、天仙藤祛瘀通络，消积散结；大黄、决明子通降郁火，荡涤瘀热，推陈致新。如是痰浊化，陈莝除，瘀散热清，则肥胖消，血脂降，壅滞之症自除。

　 （3 3 ）通过深入问诊，温运脾阳疗心悸

　 范氏女性，心慌胸闷，心前区不适半年余，寐差多梦，胃脘胀痛，食欲不振，大便稀溏，苔薄，脉细。心电图查见低电压、房性早搏。拟诊为病毒性心肌炎。前医屡投养心安神剂，并用西药均罔效。

　 分析患者虽以心悸胸闷为主症，但追查病史，发病前曾患暴注下泄，且便溏经久不愈。遂断为证属中阳虚馁，脾运失司，化源亏乏，

　子病及母，心营不畅所致。方取附子理中汤温运中阳为主，复入丹参饮加远志、菖蒲通脉宁心，心脾合治，俾中阳得振，心脉通畅。

　 药服 1 周，竟然心悸能平，脘宇胀痛若失，便溏转实。

　（4 4 ）结合腹诊，从结胸退肺炎高热

　 张某某，女，57 岁。病经 3 天，因沐浴乘凉，而致恶寒，头痛，继则发热，无汗，肌肤如灼，入夜热盛则神志欠清，微有咳嗽，咳痰色黄，量少不爽，昨起又增左胸疼痛，咳则引痛尤甚，胸闷脘痞，时时呕恶痰涎，口苦，渴欲凉饮而不多，大便质干量少，舌苔淡黄白腻，上有黏沫，质暗红，脉小滑数。

　 检查：体温 39.4℃，脉搏 105 次/分，急性病容，胸部左下七八肋间叩诊音浊，语颤增强，呼吸音减弱。胸透：左下肺见大片状模糊阴影，边缘不清。印象为肺部炎症，肺脓疡？查白细胞总数 41，200/mm3，中性 90％，淋巴 10％。痰培养 3 次，均为非溶血性链球菌。

　 辨证论治：入院头两天，以风暑夹湿袭表，邪犯肺卫治疗。用新加香薷饮、桑菊饮加减，不效。第 3 日身热 39.5℃汗出不解，热势不扬，时有恶风，咳嗽不著，左胸疼痛，胸闷，心烦，泛恶，呕吐多量痰沫黏水，脘部痞塞胀满，按之作痛，大便先后 3 次，干溏相杂，舌苔淡黄黏腻，底白，质暗红，脉细滑。据症分析，是属病邪由卫入气，从上传中，热郁胸膈，痰热中阻，湿食互结，肺胃同病，病理重点在于胃腑，表现结胸证候。治拟清宣郁热，化痰开结。取栀豉汤合小陷胸汤加味。

　 淡豆豉 12g，姜黄连 2.4g，全瓜蒌 15g，川朴 3g，光杏仁、炒枳

　实、黑山栀、炒莱菔子各 9g，法半夏、广郁金、旋覆花（包煎）各6g，橘皮、姜竹茹各 4.5g。

　 日服 2 帖，汗出遍体，胸部闷痛得减，咳嗽咳痰亦爽，但仍呕恶白色痰涎，大便 4 次干溏相杂，舌苔转为淡黄腻。翌日身热递降，午后正常，守原法续进，日服 2 帖。第 5 日胸痛消失，脘痞胀痛及呕恶均已，知饥思食，仅有微咳，痰白排出爽利，大便又行多量溏褐粪 4次，苔腻化薄，原方去栀、豉，再服 2 天，诸症均平。查白细胞已趋正常。乃去莱菔子加冬瓜子继进，巩固 3 天，胸透复查正常而出院。

　（5 5 ）四诊合参，从瘀热论治乳糜血尿

　 唐某，女，58 岁，工人，1993 年 2 月 13 日初诊。

　 有乳糜血尿史近 30 年，初病尿下混浊色白如乳，夹有结块，或混血色、血块，逐渐发展至以血尿为主，尿液全呈红赤色，常有结块阻塞，排尿不畅。多次尿检乳糜试验均为阳性，红细胞满视野，并导致继发性贫血。收入住院用中药治疗，历三四月方获控制。10 余年后曾有一度发作，再次经治血止。

　 此次复发 2 年余，曾经两度住院，长达 1 年，应用中西药物均无效机，出院后继续门诊，先后服用补气摄血、补肾固涩、养阴止血、清利湿热诸类方药，尿血始终不能消失，小便难有清时。肉眼即见尿色红赤，常夹黯赤血块，而致尿下涩滞，左侧腰肾区酸疼，头昏头痛，肢体酸胀，肌肤常如蚁行，纳差，厌食，神气虚怯，面色萎黄，舌苔薄腻，质淡，脉细。血查：血红蛋白 74g/L，红细胞 2.52×1012/L。

　 分析病人多因交错，虚实夹杂。缘于瘀热在下，阴络损伤，血出

　日久，气阴亏耗，肾失固摄。热瘀络损为标，阴伤气耗为本。然瘀热不去，出血难止，正虚难复。治予凉血化瘀，兼以补气固络，先求澄源塞流，血止再图补正。拟丹地合剂（周老科研方）加减。

　 药用：水牛角片、大生地、紫珠草、炙乌贼骨各 15g，赤芍、丹皮、大黄炭、血余炭、阿胶珠、白及、煅人中白各 10g，黄芪、苎麻根各 20g。

　 药后翌日血止，连服 l 周后，精神、食纳俱获改善。原方大黄炭改制大黄续服，面萎稍有血色，小便色清不红，尿检(-)。血常规检查：血红蛋白 98g/L，红细胞 2.97×1012/L，原方服用月余,病情稳定，不再反复。

　 按：本例尿血日久，阴血耗损，血出气伤，一派虚象非常突出，益气养阴，补肾固涩，从本图治，似无非议。然细揣病机，阴伤、气虚实为出血之果，热郁血瘀、瘀热动血乃属出血之因。辨证求因，治以凉血清热，化瘀止血，少佐补摄，获得显效，治标之中寓有治本之理，颇能发人深思。

　 周仲瑛内科疑难杂病辨治概要 内科疑难杂病辨治概要

　 疑难杂症是指辨证求因诊断难明(疑)，病症复杂多变（杂），缺乏特效治疗（难）的一类病症。中医药对这类疾病的治疗有其一定的优势。为深化中医对众多疑难杂病辨治规律的探讨，构建内科疑难杂

　病辨治理论体系，现以病机学说为核心，结合自己多年的临床体会，拟从疑病多郁、难病多毒、怪病多痰、久病多瘀、急为风火、湿热缠绵、多因复合、病实体虚、多脏相关及治疗策略等十个方面对疑难杂病的中医辨治规律进行初步探讨，以求正于诸贤。

　 一、疑病多郁

　 疑病多郁是指在患者所诉症状繁杂多端，疑似难辨之际，当着重从郁入手。郁有气郁、血郁、痰郁、火郁、湿郁、食郁之分，但在疑难杂症中以气郁最为常见。因“六郁”以气郁为基础，“气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉”。气无形而血有质，目前中医界对“有形”的瘀血倾心研究者多，对“无形”的气留心重视者少。殊不知中医的理论核心是“气”，中医很重视人体的“气机”、“气化”功能，张景岳有“行医不识气，治病从何据？”之说，甚至认为：“凡有余之病，由气之实；不足之病，因气之虚。如风寒、积滞、痰饮、瘀血之属，气不行则邪不除，此气之实也；虚劳、遗漏、亡阳、失血之属，气不固则元不复，此气之虚也。虽曰泻火，实所以降气也；虽曰补阴，实所以生气也。气聚则生，气散则死”。

　 从临床上看，这类疾病与精神、心理因素密切相关，患者往往自觉痛苦很多，症状繁杂多变，有多系统表现，但大多查无实质性病变，或虽疑为实质性病变，而又不能定性、定位，明确诊断。临床上常以心身疾病、功能性疾病及亚健康状态者为主，多“无形”可辨，但部分患者失治误治、年深日久可发展为形质性损害。病位常以肝为主，涉及心、脾。因五脏中惟肝性喜条达，不受遏郁，易动而难静。肝病

　最易延及他脏，故曰：“肝为五脏之贼”。肝气一郁，即乘脾土，腹痛腹胀，甚则作泻；或克犯于胃，气逆作呕，两胁痛胀；化火上冲于心则心烦悸动，反侮于肺则呛咳不已，下夺于肾则耳鸣视糊。风依于木，气郁易于化火，肝阳还易化风，为眩、为晕、为麻、为痉、为颤、为类中，皆肝风震动所致。另外，情志郁结，气滞久则络瘀；气不布津，还可液聚为痰。痰随气上下，无处不到，既可内及脏腑，亦可外流骨节经络，又可表现出不同的脏腑经络见症，从而使疑似症状百出，复杂难辨。故有“诸病多自肝来”之说。以其易犯脾胃中土，刚性难驯；乘风火之威，上犯巅顶；挟风痰而流窜周身，无处不到。故疑难杂症在疑似难辨之际，应着重从肝入手，首辨气郁，注意其化火、生风及挟痰、挟瘀的情况，从而在疑难杂症辨治中起到执简驭繁的作用，特别是对女性患者。

　 对郁证的治疗，当以疏肝理气解郁为大法。选方方面，肝脾不和者主以四逆散，肝郁脾虚者调以逍遥散，肝郁气滞者选用柴胡疏肝散，六郁杂陈者施以越鞠丸、肝气郁结者投以五磨饮子。至于气郁化火则主以丹栀逍遥散，化风则主以羚羊钩藤汤、天麻钩藤饮、镇肝熄风汤，挟痰者主以半夏厚朴汤，挟瘀者主以血府逐瘀汤。用药方面，柴胡、芍药疏肝解郁，升阳敛阴，调和表里，肝郁不畅，表里不和者可用；香附、苏梗气血双调，理气解郁，恶心呕吐，脘腹胀满者可选；白蔻、砂仁辛散温通，芳香化浊，湿浊内蕴，脾胃气滞寒凝者可投；栝楼、枳实破气消积，宽胸散结，润燥通便，胃脘痞满，大便不畅者可调；木香、槟榔行气止痛，消积导滞，胃肠积滞，脘腹胀痛者可解。如此

　等等，皆为临床所常用。至于青皮疏肝，香附散郁，枳壳利膈，木香舒脾，厚朴散满，沉香降逆，旋覆花下痰降气，柴胡解郁升清，川芎、苏叶能散邪气从汗而解；槟榔、大腹皮能使浊气下行而去后重；莱菔子、苏子、杏仁下气润燥，肺气滞于大肠者堪投，皆可随证灵活加减化裁。

　 在应用疏肝理气解郁之剂时，还应注意慎防伤阴。一则因本病气郁极易化火而伤阴，二则因理气之品多偏辛香燥热，久用必致耗伤阴血，尤其对久病兼有阴血不足之体，更当慎重，最好选用药性平和之花类理气药，如玫瑰花、绿萼梅、白残花、代代花、佛手花、厚朴花等。另外，肝体阴而用阳，有时疏肝解郁疗效不好，反而要注意加用敛肝、柔肝之品，如白芍、乌梅、木瓜、枸杞子等。另外，气为血帅，血能载气，气血相互资生为用，亦每多影响为病。对气机郁滞的治疗，还当注意气血互调，在行气解郁的同时，可适当参入川芎、赤芍、丹参等活血之品，血行畅则气机达，气血调则郁滞消。

　 如曾治马某某，男，28 岁。七个多月以来，整日闷闷不乐，并有恐惧感，常觉处处有陷阱于己不利，伴有胸闷、呼吸不畅，不欲言语而善太息，时有肢麻，或有肢体肌肉膶动，夜寐不实，多梦易醒，心慌不宁，舌质偏红，苔淡黄薄腻，脉细弦滑。证属肝郁太过，气郁化火，痰火扰心，心神失宁。治以柴桂龙牡汤加减，药用醋柴胡 5g，龙骨 15g（先煎），牡蛎 25g（先煎），桂枝 5g，百合 15g，知母 10g，龙胆草 5g,竹沥半夏 10g，炙甘草 3g，合欢皮 10g，丹参 10g，川芎10g，加减治疗月余，症状全部消失，康健如初。本例患者证属气郁

　化火挟痰，痰火扰心，虽无明显挟瘀情况，但在治疗中同样加入丹参、川芎等活血药，寓有治气不忘调血之意，从而更有利于行血中之气以解郁。

　 二、难病多毒

　 难病多毒是指难治重症多与毒邪有关。毒的含义，一是指温热病中的一些传染性、致病力强的外邪；二是指火热之极，所谓“火盛者必有毒”，“温热成毒，毒即火邪也”；三是指疾病过程中产生的病理因素，如热毒、水毒、瘀毒等。毒是诸多病邪的进一步发展，邪盛生毒，毒必兼邪，无论其性质为何，均可概称为“毒邪”。日本吉益东洞有“万病一毒”说，《素问·生气通天论》也有“清静则肉腠闭拒，虽有大风苛毒，弗之能害”的论述。

　 毒邪既可从外感受，也可由内而生。外感之毒多与六淫、疠气为伍，“毒寓于邪”、“毒随邪入”，致病具有发病急暴，来势凶猛，传变迅速，极易内陷的特点，而使病情危重难治，变化多端。内生之毒是在疾病发展演变过程中，由脏腑功能失调，风、火、痰、瘀等多种病理因素所酿生，常见的如风毒、热毒、火毒、寒毒、湿毒、水毒、痰毒、瘀毒等，其性质多端，且可交错为患，使多个脏器发生实质性损害，功能严重失调，并成为影响疾病顺逆转归的决定性因素。如重症肝炎中的热毒、晚期肾炎中的湿（浊）毒、面神经麻痹中的风毒、恶性肿瘤中的癌毒、系统性红斑狼疮中的瘀毒等。

　 毒邪致病具有以下证候特点：①凶：致病暴戾，病势急剧，如“非典”、禽流感等。②顽：病情顽固，易于反复，如难治性肾病、慢性

　肝炎等。③难：常规辨治，难以奏效，如系统性红斑狼疮、癌肿等。④痼：病期冗长，病位深疴，如尿毒症、癫痫等。⑤杂：由于毒邪每与风、火、痰、瘀等邪兼夹为患，临床见症多端，病情复杂难辨。正因为如此，所以在难治性疾病的治疗中，尤应注意毒邪的特殊性。

　 对毒邪的治疗有解毒、化毒、攻毒等法，但解毒当求因。首先要区别毒邪的性质，其次要注意毒邪所在的脏腑部位及所兼挟的其它病邪。如热毒重在清热解毒，然热毒在肺则选鱼腥草、金荞麦根、黄芩清肺解毒；热毒上咽则用泽漆、蚤休、一枝黄花、土牛膝利咽解毒；热毒入胃则选石膏、蒲公英、甘中黄清胃泻火解毒；热毒攻心则用牛黄、朱砂、黄连清心安神解毒；热毒动肝则用羚羊角、龙胆草、栀子凉肝解毒；热毒蕴结膀胱则用黄柏、苦参、金钱草清热利湿解毒；热毒入血则用犀角（水牛角）、生地、丹皮、紫草、大青叶等凉血解毒。对于风毒则常用全蝎、蜈蚣、乌梢蛇、炙僵蚕搜风解毒；寒毒则用川乌、草乌、附子、干姜散寒解毒；湿毒常用土茯苓、拔葜、石上柏、半边莲除湿解毒；痰毒常用制南星、白附子、法半夏、露蜂房、白毛夏枯草化痰解毒；瘀毒常用穿山甲、水蛭、土鳖虫、地龙、鬼箭羽、凌霄花等祛瘀解毒。

　 另外，还应重视不同疾病“毒”的特异性。对麻疹、天花用宣表透毒法，对晚期肾病当注意化浊泄毒，对多脏衰病人阳明气机通降失常者当通腑下毒，对外科疮疡久不收口、正虚毒恋者当重用黄芪扶正托毒，癌毒常用山慈菇、炙蟾皮、马钱子、红豆杉、白花蛇舌草等抗癌解毒。

　上世纪 80 年代，本人针对流行性出血热急性肾衰蓄血、蓄水及易于伤阴的病理特点，提出出血热急性肾衰“三毒”(热毒、血毒、水毒)学说，以泻下通瘀为治疗大法，达到下热毒、下血毒、下水毒的目的，治疗野鼠型出血热患者 1127 例，使病死率从当时的 7.66％，降至1.11%；特别是死亡率最高的少尿期急性肾衰，病死率仅为 4%，明显优于西医对照组的 22%。既往还曾治一经病理活检确诊的巨骨细胞瘤女性患者，行“右小腿中段截肢”术后，又见广泛转移，全身关节疼痛，两侧颈部肿块累累，大者似鸽蛋，小者如蚕豆，高热起伏，汗出热降，午后复起，持续 2 月，形瘦骨立，严重贫血。用清热解毒、化痰消瘀法（鳖血炒柴胡、炙鳖甲、秦艽、青蒿、生地、炮山甲、土茯苓、广地龙、露蜂房、僵蚕、猫爪草、漏芦、山慈姑等）服药后体温递降至正常，3 月余肿块基本消失，随访迄今已 10 余年。

　三、怪病多痰

　 这也是古代医家的一种提法，我们将其引申用于疑难病的诊治，主要是因为许多疑难病的临床症状怪异奇特，表现中医所说的“痰”证（包括无形之痰），采用中医化痰、祛痰等法治疗，常常能收到意想不到的疗效。正如《杂病源流犀烛·痰饮...