葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征 [葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征13例临床分析]

　　[摘要] 目的 探讨葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(SSSS)的临床特点及治疗方法。方法 回顾性分析13例10个月～6岁小儿SSSS的临床表现、治疗措施及其疗效。结果 9例有泛发性红斑及皮肤触痛，6例有表皮剥脱及尼氏征阳性。血培养13例，金黄色葡萄球菌生长1例，余均为未见细菌生长。眼分泌物培养8例，金黄色葡萄球菌生长2例。松驰性大疱的疱液培养6例，均无细菌生长。全部患儿均给予足量抗生素、局部皮肤处理及支持治疗。5～12天痊愈出院。结论 SSSS好发于新生儿及婴幼儿。早期诊断、早期给予足量有效的抗生素治疗可以有效控制病情，减少并发症的发生。
　　[关键词] 烫伤样皮肤综合征 葡萄球菌性
　　[中图分类号] R751[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-249-01
　　葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(staphylococcal scalded skinsyndrome,SSSS)是由金葡菌产生的表皮剥脱毒素引起的一种以全身泛发性红斑、松弛性大疱及大片表皮剥脱为特征的急性严重感染性皮肤病。成人少见，主要发生于新生儿和6岁以内的婴幼儿。我院2008年1月～2010年12月儿科病房共收治本综合征13例，现将其临床资料分析报告如下。
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料 本组13例患儿男10例，女3例；年龄最小为10个月，最大6岁，其中＜1岁1例，1～3岁4例，3～6岁8例；诱发因素：上呼吸道感染6例，鼻腔内感染灶1例，面部皮肤感染灶1例，中耳炎1例，无明确诱因4例；就诊时间：发病1～4天来诊11例，5天 1例，6天1 例。均收住院治疗。
　　1.2 临床表现 发热10例，体温波动于37.5℃～39.2℃。初始红斑为面部9例，尤以口周和眼周发红，逐渐为全身弥漫性红斑，伴有不同程度的触痛。8例发病1～2日内口周出现糜烂，结痂，放射性皲裂，眼分泌物增多。6例2～3天后皮疹表皮浅层起皱，出现松弛性水疱，逐渐融合成大疱，糜烂，尼氏征阳性。病程5～6天后表皮大片剥脱，继之出现糠皮样或小片状脱屑。1例因当地医院误诊为水痘，发病5天来诊，患儿高热，体温＞39.0℃，口周糜烂，眼结膜充血及脓性分泌物，颜面轻度浮肿，周身可见松驰性大疱，表皮易剥脱，强迫体位，精神萎糜，中度脱水。1例既往有哮喘病史的男孩，以发热2天，鼻腔内脓性分泌物1天为主诉入院。病程中仅见眼、耳、口周皮肤皲裂，周身皮肤潮红、触痛，无大疱及表皮剥脱。住院3天皮肤潮红消褪，住院7天痊愈出院。诊断为顿挫型。
　　1.3 实验室检查 白细胞计数＞10.0×109/L11例，中性粒细胞＞70% 8例。尿常规PRO＋2例。血培养13例，金黄色葡萄球菌生长1例，余均为未见细菌生长。眼分泌物培养8例，金黄色葡萄球菌生长2例。松驰性大疱的疱液培养6例，均无细菌生长。肾功能检查13例均正常。肝功能检查13例均正常。心肌酶谱检查13例，异常1例，其中乳酸脱氢酶325IU/L(正常值0～225IU/L),α-羟丁酸脱氢酶380IU/L(正常值90～200IU/L)，磷酸肌酸激酶同工酶56IU/L(正常值0～24IU/L)。免疫功能检测6例，异常3例，IgG7.6g/L1例(正常值11.2±3.2g/L)，IgA0.64g/L1例，IgA0.78g/L1例(正常值1.70±0.56g/L)，IgM均正常。心电图检查均正常。
　　2 治疗 ① 室内消毒，保持空气流通，患儿衣、裤、床单、被褥严格消毒后使用，加强对陪护人员的管理，减少外来人员探视，避免交叉感染。②确诊后立即予以足量有效的抗生素治疗。本组11例予以头孢呋辛钠100mg/(kg・d),分日三次静滴。2例因有药物过敏史予以红霉素30 mg/(kg・d),分日二次静滴。③局部以对症处理为主，皮肤无感染处涂以雷夫奴尔软膏，感染处涂以百多邦软膏。眼部护理每日给予生理盐水清洗3～5次，环丙沙星滴眼液滴眼或红霉素眼膏涂眼。红霉素软膏外涂唇部等对症治疗。在环境温度允许的条件下，尽量暴露皮损处，以促进创面愈合。④支持疗法：注意水电解质，酸碱平衡及营养的补充。1例重症患儿予以丙种球蛋白400 mg/(kg・d)静滴3天。⑤心肌酶谱高1例予以10%葡萄糖、维生素C营养心肌治疗。
　　3 结果 本组患儿治疗后2～3天体温渐降至正常，3～4天皮肤触痛消失，5～7天后糜烂面干燥，结痂，脱屑。心肌酶谱异常者住院1周后复查正常。13例均治愈。住院天数5～12天。
　　4 讨论 SSSS曾称金黄色葡萄球菌型中毒性表皮松解症(staphylococcal toxicepidermal necrotysis)，新生儿剥脱性皮炎。本病是由凝固酶阳性的第Ⅱ型噬菌体组金葡菌(尤其是71型)感染所致，包括噬菌体Ⅱ组3A、3B、3C、55、71型。现又发现Ⅰ组或Ⅲ组某些葡萄球菌也可引起本病。金葡菌分泌一种外毒素，称为表皮剥脱毒素(ET)，经血液循环至全身，致使表皮颗粒层产生裂隙，从而引起表皮损害。目前已证实ET有A、B、C、D四种血清型，其中ETA、ETB与SSSS的发病有关，ETD菌株多见于皮肤深部感染，ETC与人类发病无关[1]。这种外毒素不能产生抗体，由肾脏排出。婴幼儿可能对该毒素排泄缓慢，使毒素在血清中含量升高，而引起本病[2]。另外由于婴幼儿蛋白酶的激活与抑制不完善及免疫因素，也易于发生SSSS [3]。
　　本病主要特点：1）多见于婴幼儿。常由口周或眼周开始发生红斑，后迅速蔓延到躯干及四肢近端，甚至泛发全身，特别是皱褶部位，以面部、腋窝、肘窝、腹股沟等部位显著。皮温高，触痛明显，但掌跖及黏膜部位少见。2）在红斑基础上的几小时或几天内发生松弛性水疱或大疱，水疱在额部、颈部耳后、躯干较多见，尼氏症阳性。3）常因大片表皮易剥脱露出红色糜烂面，颇似烫伤样，继之结痂。手足皮肤可成手套袜套样剥脱。发热、腹泻的症状。突然发生全身烫伤样红斑，4）可有不同程度的睑结膜充血或脓性分泌物。起病1-2天后出现典型的口周放射性皲裂。5）患者常常伴有发热、腹泻等全身症状。本病临床表现分为三型：全身型、顿挫型和局限型[3]。本组全身型10例，顿挫型1例。依据其典型的临床经过诊断不难。但需要与中毒性表皮坏死松解症(TEN)、猩红热、多形性大疱性红斑、大疱性水痘、大疱性表皮松解症、脱屑性红皮病等疾病相鉴别。本组1例误诊为水痘，1例误诊为多形性红斑，5例误诊为非金葡菌中毒性表皮坏死松解症(即TEN)。TEN多见于成人，常有用药史，皮损呈多形性，范围广，皮损触痛轻，常为全身性松驰性大疱，外观正常，皮肤尼氏征阴性，常伴口腔粘膜损害。病理：在表皮与真皮交界处解离，表皮坏死明显，为表皮下水疱，在真皮上部可见炎症细胞。应用激素治疗有效[4]。而SSSS主要发生于6岁以内婴幼儿，无用药史(本组13例均无用药史)，皮损为红斑，皮肤触痛明显，既使外观正常，皮肤尼氏征亦呈阳性，粘膜损害轻微。病理：表皮在颗粒层解离，表皮坏死并不明显，表皮内角质层下有水泡，而无炎症细胞。早期应用足量抗生素有效[4]。
　　SSSS是一种严重的感染性皮肤病，虽有一定的自限性，但个别年幼、免疫力低下者可并发脓毒症。因此，早期诊断，早期治疗与患儿的预后密切相关。本组13例入院后尽早予以头孢呋辛钠或红霉素静滴及局部辅以消炎、杀菌外用药治疗，重症者予以丙种球蛋白治疗，全部治愈。1例心肌酶谱增高，心电图正常，考虑与感染有关，临床症状好转后复查降至正常。是否应用糖皮质激素治疗本病仍有争议。本文观点与黄轲[5]等报道有所不同，本文认为儿童时期免疫功能发育不完善，糖皮质激素有免疫抑制作用，且能减弱机体防御功能，使感染灶扩大和播散，因此不主张应用。另外，本组有7例误诊均由基层医院转入我院。因此，做为临床医生应提高对本病的认识，掌握本病的临床特征，早期诊断，减少误诊率；早期有效治疗，避免并发症的发生。
　　参考文献
　　[1] Iwatswki K,Yamasaki O,Morizane S,et al.Staphylococcal cutaneous infec tions:invasion,evasion and aggression[J].Dermatol Sci,2006,42(3)：203-214.
　　[2] 吴瑞萍,胡亚美,江载芳.实用儿科学(第六版)[M].北京:人民卫生出版社,1998:839-840.
　　[3] 刘坤,曹煜.葡萄球菌性皮肤烫伤样综合征的研究进展[J].贵州医学杂志,2009,33(3):276-279.
　　[4] 洪庆成,江敬铭.儿科综合征[M].天津:科学技术出版社,1996:503-505.
　　[5] 黄轲,杨李转,贾土妹等.葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征52例临床分析[J].临床皮肤科杂志,2005,34(4):225.