严重胫骨开放性骨折的分期处理 开放性骨折严重吗

　　[摘要] 目的 探讨严重胫骨开放骨折的分期处理方法,并对锁定钢板在其治疗中的疗效进行分析。方法 2002年6月-2009年6月本院对60例严重胫骨开放性骨折采取分期处理的方法进行治疗，最终采用锁定钢板进行内固定，术后观察疗效。结果 术后随访12-36个月，平均24个月，术后无骨折畸形愈合，无深部感染发生，无小腿筋膜室综合征发生，无严重创口并发症发生，无1例内固定无效。骨折于个月全部达到临床愈合。结论 胫骨开放性骨折的分期处理，能减少感染及创口并发症。应用有限切开复位锁定钢板内固定治疗严重胫骨开放性骨折，具有手术损伤小，操作简便，内固定可靠，对局部血供影响小的优点，有利于骨折愈合，是治疗严重胫骨开放性骨折的有效方法。
　　[关键词] 胫骨； 骨折； 分期处理； 有限切口内固定； 锁定钢板
　　[中图分类号] R274.1[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-11-052-01
　　
　　严重胫腓骨开放性骨折常常是由高能量创伤引起，多伴有严重组织的损伤，随着交通事故和生产安全事件的发生的增加，胫腓骨开放性粉碎性骨折在临床中越来越多见。由于软组织损伤重，骨折粉碎，其治疗是临床中的一大难题。手术治疗有诸多严重的并发症，如感染、软组织坏死缺失、内固定失效，骨折不愈合，甚至截止等。2002年6月-2009年6月我们采用分期处理的方法治疗开放性粉碎性骨折60例，取得了满意疗效，现报告如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 临床资料 2002年6月-2009年9月采用分期处理的方法治疗开放性粉碎性骨折60例，其中男35例，女25例；年龄18-70岁，平均38.2岁。致伤原因：车祸25例，坠落伤18例，压伤10。合并脑外伤7例，血气胸10例，腹腔脏器损伤1例。骨折按AO/ASIF分型均为C2或C3型，按Gustilo标准分型：Ⅱ型14例，Ⅲa型31例，Ⅲb型15例。
　　1.2 治疗方法
　　1.2.1 早期处理 高能量所致胫骨开放性骨折患者，由于创伤重，失血量大，常伴有低血压，凝血障碍，部分患者除骨折外还合并其他系统损伤等。这类患者早期通常按ATLS(advancedtraum alifesupport，ATLS)法则处理。患者生命体征平稳后，处理创口，并对患肢进行早期固定。1)清创：一旦患者复苏成功，血压平稳，立即进手术室，进行清创手术。尽早应用抗生素。创口冲洗时应用大量等渗盐水，用量平均约10L，常规应用双氧水冲洗创腔，确保创口冲洗干净。清创时充分切除坏死肌肉、皮下脂肪组织，对脱套皮肤及皮下组织，如已明确坏死，予以切出，如无法辨明，行局部小切口引流。对于创口污染程度不重、软组织损伤轻的18例患者，在保证无张力的情况下一期闭合创面；其他25例患者，清创后尽量以残余肌肉、软组织覆盖骨外露部位，创面间断轻度拉拢缝合以缩小创面。根据情况创腔内留置引流条若干，确保充分引流。碘伏盐水浸润的无菌纱布覆盖创面，然后覆以无菌干敷料，包扎。2)早期制动：常规行跟骨牵引，部分患者辅以短石膏托固定。对合并跟骨骨折的X例患者，手法牵引复位后直接以超踝关节石膏托固定。
　　1.2.2 过渡期处理 此期为软组织恢复期，一般为5-15天，平均9天。加强抗生素的应用及创面换药，减少或控制创面感染。1)抗生素的应用：常规应用头孢二代抗生素，对创口污染严重患者，采用联合用药，加用克林霉素。对创口有分泌物者，采集分泌物做细菌培养，并进行药敏试验，根据结果调整抗生素应用。2)创面的处理：创面尽量做到每日换药，以攸锁溶液浸润的纱布覆盖并填塞创腔，对骨折断端外露者，骨折周围以碘仿纱条填塞，并起引流作用。对创腔内肌肉软组织进一步坏死严重(15例)或并有大量脓性分泌物者(9例)，再次进手术室行扩创术。
　　1.2.3 后期处理 此期，创腔坏死组织已完全清除，创口内无分泌物及感染，创面软组织新鲜。对骨折进行内固定，缺失的软组织进行重建。1)术前准备：手术前一天换药时创面以碘伏浸润的纱布覆盖，术前半小时应用抗生素。2)骨折固定：36例患者采取腰硬联合麻醉，24例患者采用全麻，根据胫骨骨折不同部位，采取相应切口。手术切口尽量结合创口而定，避免切口与创口之间皮肤过窄或形成夹角过小，导致术后皮肤坏死。有限切开复位骨折，清除骨折除血凝块及骨折断端软组织，骨折周围骨膜不做剥离，骨折复位后，将选择好的锁定钢板紧贴骨膜表面插入，调整钢板位置并再次复位骨折，复位钳临时固定，经C型臂确认骨折对线良好，无明显成角及缩短移位后，拧紧锁定螺钉，完成骨折固定。对干端骨折，复位关节面后，结合使用标准松质骨拉力螺钉固定。3)软组织重建：对软组织松弛，可以拉拢缝合者(29例)，直接关闭创口；对皮肤缺失面积大，皮下组织完好者，皮下肌肉软组织拉拢缝合后行邮票植皮(15例)或全厚皮片移植术(6例)；对皮肤及皮下软组织缺失严重，骨外露患者(10例)，以筋膜皮瓣转移修复创面。4)术后处理：全部病例术后均无辅助外固定或制动，术后依病情应用抗生素4-6天。早期行膝关节、踝关节屈伸功能锻炼防止关节僵硬，扶拐患肢不负重活动，根据术后X线复查骨痂生长情况，一般于术后5-7周开始患肢部分负重锻炼。
　　2 结果
　　2.1 软组织情况 所有病例入院时软组织都有不同程度的损伤，经过分期处理，软组织损伤恢复并稳定。行有限切开复位锁定钢板内固定、软组织重建后，无1例出现皮肤坏死、感染、软组织缺失、筋膜室综合症等软组织并发症。
　　2.2 骨折复位固定情况 所有病例术后X线片检查都无明显成角、旋转、短缩或分离畸形，对位对线良好。关节内骨折者，关节面基本恢复平整。所有病例随访无复位丢失、内固定失效、内固定松动断裂等情况发生。
　　2.3 骨折愈合情况 本组病例随访12-36个月，平均26个月。骨折临床愈合最短时间5个月，最长12个月，平均7.5个月。无深部感染发生，无畸形愈合及骨不连发生。
　　3 讨论
　　3.1 严重开放性胫骨粉碎性骨折的特点 严重胫骨开放骨折患者受伤时能量较高，无论关节内外骨折，通常伴有骨折周围软组织严重损伤，如软组织肿胀、水泡、撕脱，甚至软组织坏死、缺失。患者出现创口感染、血管神经损伤、骨筋膜室综合症的几率较高。有报道，高能量膝关节周围创伤出现半月板损伤或韧带断裂的情况，发生率高达80%[1]。胫骨近端前部和内侧紧贴皮肤，没有肌肉覆盖，受伤后容易导致骨外露，软组织覆盖困难。高能量所致胫骨骨折的预后取决于以下几点[2]：1)关节面压缩程度；2)踝部骨折的范围及分离情况；3)骨干-干端粉碎及分离的程度；4)软组织的完整性；5)韧带的损伤。由此可见，在处理开放性胫骨粉碎性骨折，关节面的处理、骨折的固定固然重要，但防止软组织进一步损伤，对软组织的修复亦是治疗成功的关键。
　　3.2 急诊内固定与分期处理的对比 高能量所致的开放性粉碎性骨折患者，常伴有复合伤，急诊内固定手术需要延长麻醉及手术时间，导致出血和软组织进一步失活。治疗时除考虑患者生命安全外，还必需考虑的问题是：周围软组织能否耐受急诊切开复位内定手术的额外损伤？传统的早期切开复位内固定的方式，导致软组织并发症，如皮肤软组织坏死、骨外露、感染等的几率较高，并且，在急诊室也不能获得复杂关节骨折的理想影像资料，不利于手术修复。随着临床医师对骨折创伤认识的深入，以最小的损伤和最快的速度稳定患者的损伤，以挽救其生命及肢体的概念越来越受到重视[3]，骨折的治疗理论也进一步完善，由强调坚强固定的AO理论转化到重视骨折周围血供的BO理论[4]。
　　分期处理复杂胫骨开放骨折，延迟内固定手术，避免了急诊内固定手术对骨折周围软组织造成的进一步损伤，能够为损伤软组织充分恢复提供时间，使骨折周围软组织能够耐受内固定手术而不引起灾难性的创口问题。已有研究证实，针对复杂的高能量损伤，与急诊内固定相比，分期处理的方式能明显减少感染率[5]。本组X例患者，采用分期处理的方式进行治疗后，无1例发生感染，证实了对于软组织损伤严重或污染严重的的胫骨骨折，采用分期处理的方式，可以为内固定手术提供最供时间，有明显优势。
　　3.3 锁定钢板的优势 针对开放性胫骨粉碎性骨折后期的内固定，可以选择普通钢板、锁定钢板、髓内钉等。
　　在分期处理的早期可以使用超关节外固定架进行临时固定，替代跟骨牵引，由于外固定架固定有骨折愈合时间长及畸形愈合率高特点，一般不推荐为最终固定的选择。交锁髓内钉能有效防止骨折的短缩、成角及旋转，但有学者认为开放性骨折行髓内固定，深部感染率发生高，容易出现骨折延迟愈合或不愈合[6]。并且当胫骨近端或远端粉碎骨折时，存在髓内钉锁定困难，不适合髓内钉固定。普通钢板螺钉固定，需要较长的手术切口暴露骨折，并且要剥离骨折周围骨膜，会加重骨折端血供的破坏及软组织的损伤，容易导致骨折周围皮肤软组织坏死、内固定失效、骨折愈合延迟等并发症。有限切开复位锁定钢板内固定，切口小，创伤小，最大限度的减少了手术对骨折周围软组织的损伤，避免了对骨折端骨膜的剥离，充分保护了骨折部位及周围软组织的血运，符合生物学固定的理念。锁定钢板具有锁定及加压双重功能，其锁定螺钉能防止应力作用下复位的丢失，降低了内固定失效、退钉的风险；钢板下方的切割槽能减少钢板与骨面的接触，有利于改善骨折部位的血运，减少骨折不愈合的几率[7]。本组X例患者均采用锁定钢板最终内固定，所有骨折均临床愈合，无骨不连发生，无内固定失效。
　　综上所述，针对严重胫骨开放性骨折，采取分期处理的方式进行治疗，能较少手术对骨折周围软组织的损伤，减少感染、皮肤坏死等严重创口并发症。后期行有限切开复位锁定钢板内固定，具有切口小、失血少、固定确实，并发症少，疗效确切等优点。分期处理，锁定钢板内固定治疗是治疗开放性粉碎性骨折的良好方法。
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