【异位的耳垂型残耳在小耳畸形外耳再造中的应用】外耳畸形

　　[摘要]目的：探讨小耳畸形外耳再造术中异位的耳垂型残耳的应用方法。 方法：根据耳垂型残耳的不同位置，分别采用“V-Y”推进、Z成形术、残耳向上逆转、单蒂顺时针旋转等方法矫正残耳耳垂位置。结果：残耳耳垂经改形或转位后血运良好，全部成活，以残耳形成的耳垂外形自然，并获得理想的再造耳位置。结论：异位的残耳耳垂位置的调整是成功施行外耳再造术、保证再造耳与健侧耳对称的重要环结，以残耳形成的耳垂能使再造耳廓外形更自然，更逼真，应尽可能充分应用。
　　[关键词]外耳再造；残耳耳垂；小耳畸形
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）07-0987-03
　　
　　Application of the displaced lobular remnant in auricular reconstruction of microtia
　　QIN Xiao,WANG Shu-jie,ZHUANG Hong-xing,JIANG Hai-yue,YANG Qing-hua,YU Da-shan
　　(Auricular Reconstructive Center of Plastic Surgery Hospital,Chinese Academy of Medical Science & Peking Union Medical College，Beijing 100144, China)
　　
　　Abstract： ObjectiveApplication of the different methods to correct displaced lobular remnant in auricular reconstruction of microtia.MethodsAccording to various location of the displaced lobular remnant, the following methods have been used to correct the location of displaced lobular remnant: "V-Y" plasty and Z-plasty,reversal of the Vestige-earlobe,rotation of Vestige-earlobe clockwise.ResultsAll of the displaced lobular remnants were corrected to proper level with natural shape and good blood supply.ConclusionCorrection of the displaced lobular remnant to proper level and utilization of it reasonably was an important procedure for successful auricular reconstruction.
　　Key words: ear reconstruction；lobular remnant；microtia
　　
　　以残耳形成的耳垂能使再造耳廓外形更自然，更逼真，位置正常且组织充足的残耳耳垂是获得理想的再造耳廓的必备条件之一。通常，与健侧位置等高且组织充足的残耳耳垂，其处理方法相对简单，然而，对于少数面部不对称患者，其残耳仅为组织量较少且位置异常的耳垂，则为耳廓再造带来了很大的挑战。我科于2006年9月至2008年4月期间，采用扩张器法进行外耳再造，应用各种方法对异位残耳耳垂进行处理并合理利用，取得了良好的手术效果。
　　
　　1临床资料
　　
　　1.1 一般资料：本组病例均为单侧小耳畸形患者，共12人，男性8人，女性4人，左耳3例，右耳9例，年龄5～21岁，平均年龄11岁。患侧无正常耳廓形态，残耳仅为组织量较少的耳垂，位置多偏前下方，患侧面部发育短小，面部明显不对称，外耳道闭锁。耳后乳突区皮肤正常。
　　1.2 手术方法
　　一期手术一般在局麻下进行，在耳后皮下植入50ml肾形扩张器，术后1周拆线并开始注水扩张，每周注水3次，一般扩张周期约1个月，养皮1月后行耳再造术，术中根据残耳耳垂位置的不同选择下列几种方法以使耳垂达到理想的转位和充分的利用，具体方法如下：
　　1.2.1 局部改形法：残耳耳垂略低于健侧耳垂时，以残耳根部为蒂顺行切开残耳以上提残耳，或在残耳下端应用V-Y推进以及“Z”成形术提高残耳垂的位置，此时残耳的两端都被切开掀起，残耳上端仅以残耳的中段为蒂。劈开蒂部上段残耳并适当修薄，覆盖支架的下端（图1、2）。
　　1.2.2 耳垂逆行旋转法：对于残耳垂的位置极低，通过V-Y推进以及“Z”成形术不能使两侧耳垂高低相同时，则采用残耳耳垂向上逆转的方法，即以残耳上部为蒂，将中下部掀起向上旋转覆盖软骨支架的下端，切取残耳的创面直接缝合（图4、5）。
　　1.2.3 单蒂顺时针旋转法：对于极少数残耳耳垂长轴呈前斜位的患者，则将残耳的两端都被切开掀起，并根据需要切开蒂部一侧皮肤，仅以单侧皮肤为蒂使前斜位的残耳充分旋转至近90°的后斜位。纵行劈开蒂部上段残耳并适当修薄，以容纳并覆盖支架的下端，蒂部以下部分根据其大小和达到的位置作一切口置入，切取残耳的创面直接缝合（图6、7）。
　　
　　2结果
　　
　　本组病例的残耳耳垂通过运用上述方法处理后均被充分利用，残耳耳垂经改形或转位后血运良好，全部成活。残耳位置经过调整后，获得理想的位置，再造耳与健侧耳基本对称，以残耳形成的耳垂外形丰满自然，患者及家属均满意。
　　
　　3典型病例
　　
　　3.1 病例1：患者男，5岁，左侧小耳畸形，残耳仅为较小的耳垂，位置偏下，患侧面部发育短小，面部明显不对称。二期术中以残耳上部为蒂，将中下部掀起向上旋转覆盖软骨支架的下端，切取残耳的创面直接缝合。以残耳形成的耳垂外形丰满，与耳轮连接处弧度自然，无明显扭曲（图3、5）。
　　3.2 病例2：患者男，9岁，左侧小耳畸形，残耳仅为较小的耳垂，位置呈前斜位，患侧面部发育短小，面部明显不对称。二期术中将残耳两端切开掀起，切开蒂部一侧皮肤，仅以单侧皮肤为蒂顺时针旋转残耳耳垂至后斜位，劈开蒂部上段残耳并适当修薄，覆盖支架的下端，蒂部以下部分根据其达到的位置作一切口置入，切取残耳的创面直接缝合，以残耳形成的耳垂位置与健侧基本一致，与耳轮连接处弧度自然（图6、7）。
　　
　　4讨论
　　
　　残耳在质地、颜色、位置和血液供应等各方面都是与再造耳廓最好的材料，在外耳再造术中充分合理地利用残耳是各种外耳再造术都应该遵守的原则之一[1]。残耳的位置，大小，形态是决定能否获得理想的再造耳廓的重要条件之一，尤其是利用转位后形成的残耳耳垂更能使再造耳廓外形更自然，更逼真。一方面，具有正常耳垂形态的残耳转位后与耳支架的下端连接后可以形成自然的弧度，另一方面，具有丰富的软组织的的残耳耳垂能容纳并遮掩僵硬的耳支架下端，避免支架外露，术中应避免舍弃或浪费，尽可能合理应用。
　　
　　目前先天性小耳畸形尚无统一的分类方法，按耳廓发育情况可分为三度[2]：I度为耳廓各部分尚可辨认，有小耳甲腔及耳道；II度为耳廓多数结构无法辨认，外耳道常闭锁；III度为残耳仅为小的皮赘或呈小丘状，或仅有异位的耳垂。我们要讨论的12例患者属III型中的一种，其共同特点是残耳仅为组织量相对较少，位置异常的耳垂。
　　一般认为再造耳应定位在残耳长轴与依据健侧眼耳距离所定出的患侧耳长轴的中央平行线[3-4]，但受残耳位置的限制，需将患侧耳垂转位后的位置来定位再造耳的位置，所以残耳的转位与利用是手术的关键所在。大多数面部基本对称的病人残耳垂位置往往比健侧略高或等高，残耳组织相对充足，通过顺行法耳垂转位，即以残耳下部为蒂，在距残耳基底约3mm处做斜形切口，掀起残耳中上部，剖开残耳并适当修薄，覆盖支架的下端，形成耳垂和耳轮的一部分，切取残耳的创面直接缝合，即可获得与健侧对称的再造耳[5]。对于严重半面短小症患者,残耳位置一般较低，且乳突区凹陷较明显,使再造耳的定位及轮廓再现困难[6]。而我们讨论的这种类型的病例除了存在半侧颜面部短小、面部不对称外，其残耳耳垂组织量较少，术中的转位又会造成部分组织丢失，更增加了手术的难度。通常，“V-Y”法能推进升高残耳，Z成形术能升高残耳垂并使残耳下端略弯曲向前，更近似于正常耳外形，但局部改形所能调整的耳垂位置很有限，只适用于残耳耳垂略低于健侧耳垂的患者。如果残耳耳垂的位置较低，上述方法不能使耳垂提高至与健侧等高时，则采用残耳垂向上逆转的方法。由于残耳血供非常丰富，蒂部可以留的很小而不至于坏死[2]，所以上移的距离较大。有时旋转后蒂部缺乏正常耳垂略弯曲向前的弧度，可以在三期手术时作进一步调整。临床上还有少数患者，组织量较少的残耳耳垂长轴方向呈前斜位，需要向后旋转一定的角度才能覆盖耳支架，通常以残耳中段为蒂顺时针进行旋转，为防止蒂部过度扭转，必要时需完全切开一侧蒂部皮肤，仅以单侧为蒂来获得最大角度的旋转。这种方法风险较大，需要解决蒂部过小造成的血运障碍和蒂部过大造成旋转不到位之间的矛盾，如何能在保证血运的前提下获得充分的转位则需要大量的临床实践的积累。对于极少数病例，残耳耳垂低于健侧耳垂距离过大，既使运用上述方法仍不能达到理想的位置时，则可以暂时保留低位的耳垂，在三期耳修整时备用。由于残耳组织量少，无论选择何种方法，残耳上端被切开掀起的部分不宜过多，应以能覆盖软骨支架末端为宜，转位后的残耳耳垂上端与扩张皮瓣连接处需达到松紧适度，避免张力过大造成支架外露，同时，残耳耳垂上缘皮瓣厚度与扩张皮瓣的厚度应尽量保持均匀一致，防止术后出现阶梯状接缝。
　　对于位置异常且组织量较少的残耳耳垂在临床病例中相对较少，残耳的位置和形态千变万化，其处理难度较大，我科在多年的临床实践中积累了上述几种方法，在实际工作中需要根据具体情况灵活应用，使残耳耳垂达到最合理的转位和充分的利用，最终获得与健侧对称的的再造耳廓。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2008-03-10[修回日期]2008-06-25
　　编辑/张惠娟