做了支架手术禁忌什么【联合Medpor支架置入的单侧唇裂术后继发鼻孔畸形矫治术】

　　范巨峰:首都医科大学附属北京朝阳医院整形外科主任,美国哈佛大学医学院博士后,中国协和医科大学博士,美国人类容貌学中心(CHA)中国分部主任,亚洲面部整形外科医师协会(AFPSS)常委,中华医学会医学美学与美容分会美容外科学组委员,中华医学会整形外科学会北京分会委员,《中国美容医学》等专业杂志编委,《中华整形外科杂志》特约审稿人,美国整形外科医师协会(ASPS)会员,北京市医疗整形美容质量控制和改进中心委员。承担和参加了国家自然基金项目、卫生部临床重点学科项目,北京市科技新星项目,北京市优秀人才计划,首都医学发展基金等科研课题。主要擅长鼻整形、乳房美容整形、眼部整形、激光整形等。美国哈佛大学医学院附属儿童医院、附属麻省五官科医院、附属Brigham & Women"s 医院、美国宾西法尼亚大学、宾西法尼亚大学附属医院、费城儿童医院、纽约大学作访问学者。
　　
　　[摘要]目的:探讨单侧唇裂术后继发鼻孔畸形的治疗方法。方法:矫正单侧唇裂术后继发唇鼻畸形的同时,将Medpor条形支架置入鼻孔缘皮下。结果:2004年1月至2010年3月采用本法治疗单侧唇裂术后唇鼻畸形患者共23例,取得了良好的治疗效果。结论:Medpor置入有助于唇裂术后继发唇鼻孔畸形的矫正。
　　[关键词]Medpor;唇裂;唇裂术后继发畸形;鼻孔畸形
　　[中图分类号]R782.2 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)06-0789-02
　　
　　Procedures combined with implanting Medpor for secondary unilateral cleft lip nasal orifice deformities
　　FAN Ju-feng,TIAN Bo-wen,HOU Ying,LV Wei,FAN Wei-wei
　　(Department of Plastic Surgery,Beijing Chaoyang Hospiatal of Capital Medical University,Beijing 100020,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveA new procedure is explored for deviated noses after operation for cleft lip.MethodsFrom January 2004 to March 2010,twenty-three patients with secondary unilateral cleft lip nasal orifice deformities were operated with this procedures. Medipor were implanted to correct the nasal orifice deformities.ResultsAll the thirteen patients were satisfied with their results and nasal orifice deformities were corrected very well.ConclusionThis method is useful to correct nasal orifice deformities.
　　Key words: Medpor; secondary unilateral cleft lip; nasal orifice deformities
　　
　　唇裂继发畸形鼻畸形的患者几乎都有不同程度的鼻孔畸形问题,其中鼻翼塌陷、鼻孔大小或形态不对称、鼻孔成角或不圆润、鼻基底塌陷等较为常见。虽然松解瘢痕挛缩牵拉和各种不同的大翼软骨悬吊方法的提出都旨在解决上述问题,但是上述畸形仍比较常见。因此,笔者在应用Millard术式矫治唇裂继发上唇畸形的同时,应用Medpor支架置入支撑矫正鼻孔形态,取得了良好的手术效果。
　　
　　1对象和方法
　　1.1 研究对象:2004年1月至2010年3月期间,我科收治的唇裂术后继发畸形患者13例,其中男性18例,女性5例。年龄16～27岁,平均年龄22岁。所有患者均为单纯唇裂术后,距离上次手术时间平均13年。所有患者均有不同程度的患侧鼻翼塌陷、鼻孔大小或形态不对称、鼻孔成角或不圆润、鼻基底塌陷。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 麻醉方式:全麻。
　　1.2.2 术前设计:按改良Millard术式设计上唇组织瓣[1],按瘢痕瓣的原则设计上唇瘢痕组织瓣[2]。
　　1.2.3 鼻部手术操作:彻底松解鼻翼基底和鼻小柱的粘连与挛缩,至患侧鼻孔上缘(鼻翼缘)可以无张力上提至与对侧鼻孔上缘同一高度。在鼻基底切口两侧沿皮下潜行分离至相互连通,形成一个连接鼻翼、鼻小柱、鼻基底的宽0.3cm的环形隧道,将修剪好的宽0.3cm的Medpor条形支架引入此隧道内,其两端分别位于患侧鼻小柱基底和患侧鼻孔基底,形成近似闭合的环形支架。应用上唇瘢痕组织瓣重建鼻槛。
　　1.3 术后:术后双侧鼻孔内置入鼻管支撑。唇部采用唇弓固定减张。术后7天拆线,鼻管支撑3个月。
　　
　　2结果
　　2.1 本组23例患者术后随访6月～1年,所有患者均取得满意效果。患侧鼻孔圆润,鼻翼与健侧对称无塌陷,鼻基底与侧健对称无塌陷。
　　2.2 典型病例
　　2.2.1 病例1:某男,唇裂术后继发右侧鼻畸形,右侧鼻孔横阔,低平,鼻翼塌陷,鼻基底塌陷,右侧鼻孔明显小于健侧。行改良Millard术式设计上唇组织瓣[1],按瘢痕瓣的原则设计上唇瘢痕组织瓣[2]。彻底松解鼻翼基底和鼻小柱的粘连与挛缩,将2.5cm×0.3cm 的Medpor条形支架置入鼻翼、鼻小柱、鼻基底形成的环形隧道内,应用上唇瘢痕组织瓣重建鼻槛。术后效果良好,可见双侧鼻孔对称,鼻翼塌陷得到矫治,无鼻孔成角(图1)。
　　2.2.2 病例2:某男,唇裂术后继发右侧鼻畸形,右侧鼻孔横阔,略低于左侧,鼻翼塌陷,鼻基底塌陷。行改良Millard术式设计上唇组织瓣,按瘢痕瓣的原则设计上唇瘢痕组织瓣。彻底松解鼻翼基底和鼻小柱的粘连与挛缩,将2.3cm×0.3cm 的Medpor条形支架置入鼻翼、鼻小柱、鼻基底形成的环形隧道内,应用上唇瘢痕组织瓣重建鼻槛。术后效果良好,可见双侧鼻孔对称,鼻翼塌陷得到矫治,无鼻孔成角 (图2)。
　　
　　3讨论
　　3.1 治疗单侧唇裂术后继发鼻孔畸形的原则--鼻孔的支架系统优先复位:鼻的支架系统至少包括双侧鼻骨、鼻中隔软骨、筛骨垂直板、双侧大翼软骨[3-4]。支架系统如同房屋的大梁,鼻表面皮肤如同房屋的的顶棚,梁歪了屋子就不正,所以不难理解,鼻孔的支架如同鼻孔的大梁。因此治疗鼻孔畸形的原则是优先要进行鼻孔支架系统的复位,意图单单通过软组织的修复解决唇裂术后继发鼻孔畸形是不现实的。鼻孔复位的原则,必须是支架系统的优先复位,Medpor条形支架实现了模拟鼻孔软骨环重建的环形支撑。Danial[5]曾经指出鼻翼软骨是一个有清晰结构的构架,每个结构都具有美学重要性。郑永生[6]、仇树林[7]等提出了鼻翼软骨环的概念,认为鼻翼软骨环的维持正常鼻孔环形外观的解剖学基础,提出重建鼻翼软骨环状结构是确保手术疗效的关键,并采用鼻翼软骨支架重建的方法矫正唇裂术后继发鼻畸形。事实上,唇裂患者本身存在鼻软骨发育不良的问题,很难应用其纤细的鼻软骨重建具有一定弹性和强度的鼻翼软骨环,而Medpor条的强度和弹性较大,可以实现拱形或环形支撑效果,虽然与大翼软骨的实际位置和走向不同,但是可以起到大翼软骨的支撑作用,术后施加外力于鼻翼并不会导致鼻翼塌陷,其对抗外力的能力接近正常鼻翼组织。另外Medpor假体本身是颌面部常见的植入假体之一,具有良好的组织相容性,有较高的硬度和较好的可塑性,是骨和软骨支架的常用替代品。其多孔的结构有利于自体软组织的长入。在将其植入鼻翼软骨下鼻孔边缘后,由于软组织的长入,所以可以长期维持其支撑作用,保持双侧鼻孔的一致。
　　3.2 单纯松解粘连难以解决鼻孔畸形的问题 多数学者解释唇裂术后继发鼻孔畸形唇裂术后继发鼻畸形松解瘢痕挛缩牵拉和各种不同的大翼软骨悬吊方法的提出都旨在解决上述问题,但是上述畸形仍比较常见。分析原因可能在于虽然手术中松解了粘连,但是这只是在术中解决了牵拉鼻孔的张力原因,如果不给予对抗的力量进行有效固定,术后还会出现再次粘连和挛缩。
　　3.3 单纯悬吊难以解决鼻翼塌陷的问题 采用缝线等进行悬吊,其受力点不均匀,容易成角;另外缝合本身具有切割的特性,随时间延长可能因对组织的切割作用或组织对其的排斥作用而削弱或去除了其对软骨的悬吊作用,从而出现再次粘连或挛缩。如应用可吸收线进行悬吊则更易出现上述问题。
　　
　　[参考文献]
　　[1]李森恺,徐军,李养群.单侧唇裂继发鼻畸形的解剖学修复[J].中华整形烧伤外科杂志,1994,10(1):62-65.
　　[2]范巨峰,李森恺,李养群.应用瘢痕组织瓣修复单侧唇裂继发鼻畸形[J]. 中华整形外科杂志,2003,19(1):33-35.
　　[3]翟弘峰,李森恺,李养群. 双侧唇裂继发畸形的修复[J]. 中华整形外科杂志,2001,17(2): 99-101.
　　[4]Cristofoli C,Furlan S. A procedure to raise the tip during correction of the unilateral cleft lip nasal deformity[J]. Facial Plast Surg,1997,13(3):151-162.
　　[5]Danial RK. The nasal tip:anatomy and aesthetics[J].Plast Reconstr Surg,1992,89(2):216-224.
　　[6]郑永生,陈宗基,陈美云.鼻翼软骨环的研究及其在单.侧唇裂鼻畸形矫正术中的应用[J].中华整形烧伤外科杂志,1999,15(4):267-270.
　　[7]仇树林,张培培,林桂书. 鼻翼软骨环状结构重建在先天性鼻畸形矫正术中的应用[J].中国美容医学,2007,16(3):336-338.
　　
　　[收稿日期]2010-04-25 [修回日期]2010-06-17
　　编辑/张惠娟