手指皮肤坏死要做皮瓣手术吗【第二趾甲皮瓣修复手指皮肤脱套伤术后随访报告】

　　[摘要]目的：报告第二趾甲皮瓣修复手指皮肤脱套伤术后的中长期随访结果。方法：对109例121指手指皮肤脱套伤，选用第二趾甲皮瓣或带足背皮瓣的第二趾甲皮瓣进行修复。对其中61例74指进行了2～8年（平均4年）的随访。结果：随访显示，修复后的手指外形良好，指甲生长良好，指腹饱满、指腹感觉恢复S2～S4，36指两点辨别觉达到4～7mm，65指手指屈曲功能接近正常，所有病例手指都能够完成写字、持物等动作，21指能够完成捡针的精细动作，足部供区出现并发症4例，其中2例出现两种不适的表现，并发症出现率6.5%。参照中华医学会手外科分会拇、手指再造功能评定试用标准结合足部供区情况进行评定，属优者45例52指，良者13例16指，可者3例6指，无差的病例，优良率95.1%。结论：第二趾甲皮瓣急诊修复手指皮肤脱套伤，修复的手指有指甲和丰满的指腹，可最大限度地恢复伤指的外形和功能。
　　[关键词]指；脱套伤；外科皮瓣；随访
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）01-0018-03
　　
　　Long-term follow-up visit report of the second toenail flap in the repair and reconstruction of overall hand skin degloving injury
　　HOU Rui-xing JU Ji-hui，WANG Hai-wen，ZHAO Qiang，LIU Yue-fei，WEI Cheng，JIN Guang-zhe，LI Lei，LI Jian-ning，LIU Xin-yi
　　(Department of Hand Surgery, Affiliated Ruihua Hospital of Soochow University,Suzhou 215128,Jiangsu,China)
　　
　　Abstract Objective: To report the long-term follow-up visit results of the second toenail flap in the repair and reconstruction of overall hand skin degloving injury. MethodsA total of 109 cases and 121 fingers of overall hand skin degloving injury patients have received the reconstruction by using the second toenail flap or dorsalis pedis flap for the repair and reconstruction. 61 cases and 74 fingers were followed up for 2～8 years (4 years in average). Results The follow-up visits showed that the appearance of hand was all right, the toenails grew well, the finger pulps were plump, the sensory recovery S2~S4 of reconstruction finger and flap was achieved, the two point discrimination of 36 fingers reached 4~7 mm, the flexion function of 65 fingers were near normal, all fingers could accomplish writing and holding objects tasks, 21 fingers could accomplish fine movements of picking up needles, the donor area showed syndromes in 4 cases, among which 2 cases showed indisposition, the ratio of syndromes was 6.5%. According to the tentative standard of thumb and finger reconstruction function access of the hand surgical branch of Chinese Medical Association, combined with the status of the foot donor area, 45 cases and 52 fingers were excellent, 13 cases and 6 fingers were good, 3 cases and 6 fingers were medium, no bad cases, the ratio of choiceness was 95.1%.ConclusionThe application of the second toenail flap in emergent repair and reconstruction of overall hand skin degloving injury could restore the nails and plump pulps. It could reconstruct the appearance and function of injured fingers to the highest degree.
　　Key words: finger;hand skin degloving injury;surgical flap;follow-up
　　
　　手指脱套伤是临床上处理较为棘手的损伤，1992年Khouri[1]等首先应用第二趾甲皮瓣治疗小指脱套伤1例获得成功。1999年侯瑞兴[2]等应用第二趾甲皮瓣治疗手指中末节皮肤脱套伤10例获得成功。随后第二趾甲皮瓣作为治疗手指中末节皮肤脱套伤的首选术式，逐渐被接受[3-5]。但由于第二趾长度有限，无法满足全手指皮肤脱套伤的皮肤覆盖需求，侯瑞兴等[6-8]于2003年在单纯第二趾甲皮瓣修复手指中末节皮肤脱套伤的基础上，设计了带足背皮瓣的第二趾甲皮瓣修复全手指皮肤脱套伤，获得了成功。截止2007年5月，我院对109例121指手指皮肤脱套伤，选用第二趾甲皮瓣或带足背皮瓣的第二趾甲皮瓣进行修复，其中61例74指进行了2～8年（平均4年）的随访，现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 一般资料：本组共61例74指，其中男38例45指，女22例29指。年龄18～39岁，平均25岁。指别：示指24指，中指27指，环指23指。皮肤撕脱平面：按照侯瑞兴分度法[7]，Ⅰ度脱套伤33指，Ⅱ度脱套伤41指。伤情：撕脱远端的软组织、指腹、指甲、甲床等均已毁损无再植条件。指骨外露但无骨折，关节活动正常。伸屈肌腱外露但尚完整。并根据伤指皮肤脱套平面，提出了将手指皮肤脱套伤分为2度：Ⅰ度是指伤指皮肤脱套平面位于手指中节中部以远，用单纯第二趾甲皮瓣修复；Ⅱ度是指伤指皮肤脱套平面位于手指中节中部与指根部之间，用带足背皮瓣的第二趾甲皮瓣修复。方法是对以上所有病例进行随访，随访内容包括手指功能活动度（6分）、手指力量（3分）、感觉测定（3分）、综合功能监测（3分）、供区情况（5分）等五个项目，满分为20分。采用中华医学会手外科学会拇、手指再造功能评定试用标准[9]结合供区情况评定：20～16分为优，15～12分为良，11～7分为可，6分以下为差。
　　1.2 结果：随访显示，修复后的手指外形良好，指甲生长良好，指腹饱满、指腹感觉恢复S2～S4，36指两点辨别觉为4～7mm，65指手指屈曲功能接近正常，所有病例手指都能够完成写字、持物等动作，21指能够完成捡针的精细动作，足部供区出现并发症4例，其中2例出现两种不适的表现，并发症出现率10%。参照中华医学会手外科分会拇、手指再造功能评定试用标准[9]结合足部供区情况进行评定，属优者45例52指，良者13例16指，可者3例6指，无差的病例，优良率95.1%。其中足部供区恢复情况见表1。
　　1.3 典型病例
　　1.3.1典型病例1：某男，20岁， 因滚轮压伤致左示指近节皮肤脱套伤2h急诊入院，完善术前检查，即在臂丛、连续硬膜外麻醉下行游离左足第二趾甲瓣修复术，术后12天，皮瓣成活，术后2年随访手指外形功能优良，参照中华医学会手外科分会拇、手指再造功能评定试用标准结合足部供区情况进行评定，属优。如图1。
　　1.3.2 典型病例2：某女，19岁， 因滚轮压伤致右示、中指近节皮肤脱套伤2h急诊入院，完善术前检查，即在臂丛、连续硬膜外麻醉下行游离双足第二趾甲瓣修复术，术后12天，皮瓣成活，术后7年随访手指外形功能优良，参照中华医学会手外科分会拇、手指再造功能评定试用标准结合足部供区情况进行评定，属优。7年X线片显示，末节指骨愈合，无骨硬化及坏死现象。图2。
　　
　　2讨论
　　2.1 手指皮肤脱套伤的分度及意义：Urbaniak[10]等将环指撕脱伤分为三级：Ⅰ级：伤指远端有血供、Ⅱ级：伤指远端无血供、Ⅲ级：伤指皮肤软组织完全撕脱离体。我们根据皮肤撕脱平面的远近不同，将Urbaniak的Ⅲ级进一步细分为二度，Ⅰ度：伤指皮肤撕脱平面位于手指中节中部以远，Ⅱ度：伤指皮肤撕脱平面位于手指中节中部与指根部之间。由于临床修复Ⅰ、Ⅱ度脱套伤所需的皮瓣面积不同，因此，将脱套伤指进一步分度对指导临床选择治疗方案有一定意义。对手指而言，由于第二趾较短，因此，单纯第二趾甲皮瓣只适用于Ⅰ度手指皮肤脱套伤。对于Ⅱ度手指皮肤脱套伤，宜选用带足背皮瓣的第二趾甲皮瓣修复（必要时可联合邻指指固有动脉岛状瓣覆盖掌侧创面和桥接缺损的指固有动脉）。本组的随访结果显示，Ⅰ度脱套伤的结果明显优于Ⅱ度脱套伤。尤其是出现足部并发症的4例均为脱套伤分型Ⅱ度的患者。我们认为和切取足背皮瓣后对足部损伤过大有关系。
　　2.2 手指皮肤脱套伤的治疗方案选择：手指皮肤脱套伤的治疗方案选择，取决于脱套远端软组织的完整性。如脱套远端完整有再植条件，则以再植为最佳方案[11]；如脱套远端毁损或缺损，则应选用皮瓣修复。目前临床常用的皮管、带蒂皮瓣、游离皮瓣、筋膜皮瓣等，均只解决了创面覆盖即皮肤缺损问题。对手指皮肤脱套伤的指腹、指甲和神经的缺损则不能同时修复。虽然能利用二期手术来解决皮瓣的臃肿，植入感觉神经来改善皮瓣的感觉，用趾甲游离移植来解决指甲缺损。但手术次数多、治疗周期长、费用高。术后部分患指出现指体发凉、关节僵硬而截指。应用第二趾甲皮瓣修复可避免上述不足。
　　2.3 应用第二趾甲皮瓣修复后末节骨愈合情况：理论上，手指皮肤脱套伤后中末节指骨的血供完全丧失，进行第二趾甲皮瓣修复术后远期可能会出现指骨坏死或者不愈合[12]，有学者将脱套伤手指清创后辅料包扎，一周后末节指骨均出现不同程度的坏死，认为脱套伤手指末节指骨必将出现坏死，术中应将屈肌腱止点以远的指骨均行截除，但此法势必造成手指的短缩或远侧指间关节功能的丧失[13]。对此，我们进行了远期观察，随访显示，第二趾甲瓣修复后没有出现末节指骨硬化、骨不连和再骨折现象。说明在血供良好的组织覆盖后，中末节指骨是不会出现坏死的。其机制尚待临床解剖学的观察和证实。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Khouri Rk,Diehl Gj,Louis St.Salvage in a case of ring avulsion of injury with an immediate second-toe wrap-around flap[J]. J Hand Surg,1992,17A:714-718.
　　[2]侯瑞兴,冯连银,王海文,等.第二趾甲皮瓣修复手指中末节皮肤脱套伤[J].中华手外科杂志,1999,15(3):240-241.
　　[3]侯瑞兴,王海文,冯连银,等.第二趾甲皮瓣修复手指皮肤脱套伤[J].中华显微外科杂志，2000，23：271-273.
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　　[收稿日期]2010-09-28[修回日期]2010-12-19
　　编辑/张惠娟