医学教育_国外美容医学最新动态(三)

　　题目：预先化疗对切除乳房后立即重建乳房的影响 　　目前，采取对乳腺癌患者手术前接受化学治疗、切除乳房后立即施行乳房重建的方法已比较普遍。但是，人们担心因为化学疗法带来的负效应会引起围手术期间并发症增加，并且使乳房术后进行放射治疗的开始期向后延迟。事实是否如此？本文对此进行了分析研究。对于乳腺癌患者在治疗时切除乳房后立即进行乳房重建，已成为目前流行的治疗模式，这不仅可以即时消除患者因失去乳房带来的心理上的严重伤害；也可以保持患者强烈希望的体形（译者注：对于女性、特别是美国等西方女性，保持正常的乳房外形成为正常社交的重要体形条件之一）。这种治疗方案从癌症治疗效果上也得到肯定，它并未影响术后的局部复发率或术后的生存率；也不因此而妨碍对复发性乳癌的即时诊断。术前进行的化学治疗结合即时的乳房重建方案，其总体效果也得到肯定。术前接受化学治疗(neoadjuvant chemotherapy)是始于1980s（Hu ES等，Plast Reconstr Surg,2009,124:1-8）。它适用于乳癌有局部进行性病变者、不宜手术、炎性乳癌者、希望术后提高存活率者。问题是事先进行的化学治疗的化学药物的细胞毒性效应，是否会降低立即重建乳房的效果？是否会延迟伤口的愈合？是否会增加术后感染发生的几率？是否会增加并发症的发生率？是否会使术后开始的放射治疗时机延迟并因治而使局部癌症复发率上升？本文作者通过客观分析，对上述疑问作了回答。作者回顾性分析了2001年1月～2007年12月的有关乳癌患者的资料。研究对象手术主刀均由同一医师操作，乳腺癌患者分成两组对比观察：一组是术前接受化学治疗，接着进行病变乳房切除和立即乳房重建；另一组术前未接受化疗，切乳后也即时行重建乳房术。
　　
　　1资料分析
　　对8年间的171名乳腺癌者，施行切乳后立即乳房重建198个乳房。其中，53人（31%）是预先接受化学治疗后接着治进行手术者。这一人群的平均年龄47.8岁，而未接受化疗直接手术者平均为50.4岁。两组年龄无明显差异。身体质量指数两组相当。但对照组吸烟者多于预先化疗组（49%:11%）。肿瘤特征：与对照组相比，化疗组乳癌的程度和分级都有比较高。本组显示预后较差。隆乳方式：198个重建乳房，自体组织游离移植隆乳64个，带蒂组织瓣转移隆乳74个（65个背阔肌肌皮瓣、9个横行腹直肌肌皮瓣），有60个只是行假体隆乳术。乳房重建的结果：预行化疗者（53人，91 %用组织瓣隆乳），手术失败率为2%(1/58)。因大的并发症(组织瓣失败、和假体外严重包膜挛缩)需再行手术率为9%(5/58)。小的并发症（不需手术处理或不要再入院，如伤口延迟愈合等）发生率为10%(6/58)。对照组（118人，61%行组织瓣重建乳房），重建乳房失败率为2%(3/140)；需再次手术处理者9%(13/140)；小并发症发生率为6%(9/140)。大原并发症与化疗组没有明显差异。然而，小的并发症发生率，化疗组是对照组的两倍。而两组住院日期都是7 天。附加放疗：重建乳房术后，先行化疗组有75%(39/53)患者需附加放射治疗，对照组只有25%(28/118)患者需附加放疗。（P＜0.001）。从癌治疗学出发，开始进行放疗的时间，以术后6周为宜。不过对照组某些患者，在术后放疗之前还需要附加化学治疗。有些是由于术后伤口未愈而推迟放疗开始时间。两组需延迟放疗开始时间的情况差不多：化学治疗组为10%(4/39)；对照组为11%(3/28)。化疗组平均附加放疗时间为46天(21～76天)；对照组为43天（19～69天）。随诊：本研究平均随诊时间为21个月（7～64个月）。
　　
　　2讨论
　　在对乳腺癌患者进行手术切乳、立即进行乳房重建后，发生的并发症分为两类：大的并发症需再行手术处理或需再次住院处理；小并发症包括伤口愈合延迟、需要应用抗生素或延长护理期者。两组的大的发症发生率没有明显差别；而小的并发症，化疗组为10%、对照组只有6%。前者小并发症发生率较高，可以用该组重建乳房采用组织瓣的比例高来解释。虽然，两组总的重建乳房效果无明显差别，但化疗组小的并发症会增加患者负担，具有临床意义。
　　对乳癌患者预先行化学治疗，可增加施行手术切除的可能性，也可能减低手术操作所需的强度。有70%～80%的患者可获症状减轻的效果。加之，由于乳腺癌是一种全身性疾病，进行全身性化疗有助于消灭微型癌的转移，减少癌的远位转移。因而获得较高的存活率。
　　人们担心，事先化疗、术后立即重建乳房是否会使术后附加放疗的开始时间推迟。Gouy等进行了研究，比较了3个组的资料：即乳房切除后不行重建者、乳房切除后行非假体置入性乳房重建和切乳后只用假体重建乳房者。发现：切乳后立即行乳房重建并不会使附加治疗开始时间延迟；局部复发率或无远处转移成活率都没有无明显影响。
　　在Cambridge 乳腺病单位，术后开始放射治疗的时机是术后4周以内，而且不能迟于术后8周。因为迟于术后3个月开始放疗，死亡率会明显增高。我们的研究，化疗组术后有74%患者（39/53）接受放射治疗，对照组只有24%(28/118)接受放疗。这种差别的解释是：接受化疗组的病者其乳癌的程度和分期都高于对照组，而对照组病例包括那些原位导管癌和预防性切乳者，它们不需接受放射治疗。两组延迟放疗开始时间的情况相似。
　　
　　3结论
　　本研究表明，乳腺癌患者在预先经过化学治疗，在乳房切除后立即进行乳房重建后，并不会增加术后大的并发症发生率，也不会延迟术后放射治疗开始的时间。资料还表明，虽然预先接受化学治疗组在术后小的并发症高于非化疗组，具有临床意义，但总体疗效没有明显的影响。提示：乳癌患者预先接受化学治疗，在切乳后立即施行乳房重建是可行的治疗方案。
　　[摘译自 Plast Reconstr Surg，2010,126：1-11]
　　[第四军医大学西京医院全军整形外科研究所 李荟元 摘译]