术后瘢痕疙瘩【瘢痕疙瘩术后电子线治疗６６例临床观察】

　　[摘要]目的：探讨手术切除瘢痕疙瘩后采用电子线放射治疗的效果。方法：随访1998－2005年手术切除瘢痕疙瘩后接受电子线放射治疗的66例(共78处)患者，总照射剂量20Gy，随访时间均在18个月以上，对治疗结果进行统计学分析和评估。结果：疗效分析结果表明，总复发率为25.64％，病程长的瘢痕疙瘩、由感染所致瘢痕疙瘩及存在家族史的患者复发率偏高，分别为40.00％、46.15％和55.56％(与对照组比较P＜0.05)。患者的年龄、性别、病灶大小及解剖位置分布与复发率高低无直接关系。结论：术后电子线放射治疗对于防治瘢痕疙瘩的复发效果较好，是一种治疗瘢痕疙瘩安全、有效的方法。
　　[关键词]瘢痕疙瘩；放射治疗；电子线照射
　　[中图分类号]R730.55 [文献标识码]A　[文章编号]1008－6455(2007)07－0944－04
　　
　　　瘢痕疙瘩多继发于皮肤损伤如创伤、感染、烧伤或手术后，是一种以胶原过度沉积于皮肤为特征的皮肤胶原性疾病。临床上，瘢痕疙瘩与增生性瘢痕的不同点在于瘢痕疙瘩超过皮损边缘呈浸润性生长，无自限性，有良性真皮肿瘤之称Ⅲ，尚无完全有效的根治方法。1906年，De－Beurman首先应用x线治疗瘢痕疙瘩，之后又有人陆续应用90Sr－90YB射线60等照射瘢痕疙瘩，但过程缓慢，疗效也不满意。有学者发现直线加速器产生的电子线照射配合手术切除对瘢痕疙瘩十分有效。1998年2月－2005年10月，我们对瘢痕疙瘩患者采用术后早期电子线放射治疗，并进行随访观察，取得了满意疗效，现将结果报道如下。
　　
　　1 临床资料和方法
　　
　　1．1　一般资料：共72例瘢痕疙瘩患者接受术后电子线照射治疗，其中6例失访，实际随访66例(共78处瘢痕疙瘩)。瘢痕疙瘩面积：1cm×1cm－5cm×15cm，平均随访时间(3.5±1.4)年，患者平均年龄(35.4±13.6)岁，其中10例患者为多病灶，术后均有病理报告证实。
　　
　　1．2　治疗方法
　　1．2．1　手术方法：手术时距瘢痕边缘0.3cm处切除瘢痕疙瘩达脂肪层，并在皮下游离切缘，缝合深层组织和皮下使皮肤层尽量保持无张力下自然对合后缝合。对病损切除后缺损较大、张力大难以缝合的情况，给予局部“z”成形或皮瓣改形，减少张力。操作中要求切缘低张力，低损缝合原则。
　　1．2．2　放疗方法：术后24h内即接受电子线放射治疗(电子加速器为荷兰PHILIPS公司生产)。正常组织得到保护后，在距离创面5cm处以6Mev电子线放射治疗。每次剂量2Gy，每周3次，总剂量20Gy。术后7－14天拆线。
　　1．2．3　随访方法：患者术后半年内每个月随访1次，半年后每3个月随访1次。先通过信函(24例)或电话随访(34例)，最后上门访问(少数高龄患者)或门诊复查得到结果。
　　
　　1．3　统计方法：使用SPSS11.0 for windows的卡方检验对随访结果的数据差异进行显著性统计分析。
　　
　　2　疗效评定标准
　　
　　根据瘢痕厚度、生长速度及自觉症状改善程度等确定疗效判定标准。治愈：痛痒症状消失，皮损全部变平或稍隆起≤2mm，随访一年后无复发；显效：痛痒症状消失或基本消失，皮损有70％－80％变软变平，治疗结束后随访一年未复发；无效：痛痒症状有所减轻，或无变化或已达到有效标准，但在一年内又复发。局部控制率以治愈加显效计算。
　　
　　3　结果
　　
　　3．1　治疗结果：所有患者平均复发率25.64％，有效率74.36％。
　　对患者的性别、年龄、病灶大小、病程长短、是否有家族史、致病原因及解剖位置分布与复发率的关系进行统计学分析，结果显示：病程长、有家族史及感染致病的患者复发率明显增高，分别为40.00％、55.56％和46.15％，与对照组比较差异有显著意义(P＜0.05)；性别、年龄、病灶大小及解剖位置分布等因素引起复发，复发率的差异无显著意义(P＞0.05)，见表1：
　　
　　3．2　不良反应：在66例患者中，随访未发现湿性皮炎、硬性水肿、坏死、溃疡等急慢性放射性皮肤损伤，也未发现与放射线损害相关的其他系统疾病。但有不同程度色素沉着及轻微鳞状脱皮。
　　
　　4　讨论
　　
　　放射治疗可减少成纤维细胞的增生、抑制胶原的合成。因为瘢痕疙瘩肉芽组织中的纤维母细胞在24h内可转化为成纤维细胞，因此我们对部分患者在术后24h内开始实施放射治疗，以期达到预防瘢痕再生的目的。Kutzner等。认为，由于瘢痕疙瘩的术后高复发率，使得术后放疗成为必要。他们报道了880例瘢痕疙瘩在术后给予千伏电压或4－12MeV电子束放疗，每周3次，每次剂量为2－3Gy，总量10－20Gy，随访2年，复发率为11.4％，副作用很小，没有恶变，因此他们认为术后放疗是一种预防瘢痕疙瘩复发有效的而副作用小的方法。Ogawa等对129例患者的147个瘢痕疙瘩进行手术切除加术后辅以15Gy的电子束放疗，随访18个月。结果显示：复发率耳垂部14.3％，颈部16.7％，胸壁43.1％，肩胛区39.4％，上肢26.7％，耻骨弓部位36.4％，下肢9.1％，总的复发率37.2％。应用Fisher精确概率法进行统计学分析，认为张力大的区域，如胸壁、肩胛区、耻骨弓部，复发率明显高于张力小的区域，如颈部、耳垂和下肢(P＝0.0017)。提示：对位于复发率高的区域的瘢痕疙瘩应加大放射剂量，并辅以治疗后的自我护理。术后放射疗法被认为是治疗瘢痕疙瘩迄今最有效的治疗方法之一，据文献报道，治愈率达67％－97.2％，我们的结果总复发率为25.64％，与文献报道吻合。

　　放射线包括x线、Y射线、β射线和电子线。放射线作用于细胞可引起具有生物活性的有机化合物分子发生电离激发和化学键断裂，产生自由基，从而引起正常功能和代谢作用的障碍。x线和Y射线属于电磁辐射，本身不带电，不能直接使组织电离，而是与生物组织内水分子作用产生自由基，这些自由基再与生物大分子作用使其损伤，而由直线加速器产生的电子线属于粒子辐射，其粒子带电，具有足够的动能，借助于碰撞可直接作用于组织和细胞中的生物大分子，使之发生损伤。据测定结果，电子线辐射能量在穿透皮肤1am深度范围内大约衰减20％，但当深度大于1cm后，能量衰减曲线则急剧下降，衰减约95％。因此在近距离局部放射治疗中，电子线在产生生物学效应的同时，对深部组织的损伤较小，这也是我们选择电子线的原因。电子线照射的剂量方案尚需探索。Guix等做了前瞻性调查，1991－1998年对169例瘢痕疙瘩患者进行了治疗，其中147例在手术切除后接受了大剂量短距离放疗(创口用无创缝线缝合，术后30－60min内开始放疗，距离1cm，总剂量12Gy， 分4次进行)，22例单纯接受大剂量短距离放疗(总剂量18Gy，分6次进行)。除此以外不再接受其他治疗。连续追踪观察7年，结果：手术加短距离大剂量放疗者复发率为3.4％，单纯短距离大剂量放疗者复发率为13.6％。治疗后外观令人满意，仅有10例出现色素改变，11例出现毛细血管扩张，未发现皮肤萎缩或纤维化等并发症。可见，近距离大剂量放疗是治疗瘢痕疙瘩的一种有效方法，且副作用小，如手术切除后再接受此种放疗疗效更佳。
　　我们根据体外研究初步确定了目前的治疗方案(术后24h内即接受电子线放射治疗，每周3次，每次剂量2Gy，总剂量20Gy)。即手术切除后早期使用电子线放射疗法，治愈率为74.36％，和文献报道相近。病因方面，Klumpar等报道由于感染导致的瘢痕疙瘩复发率达86％，Wagner等报道由于烧伤导致的瘢痕疙瘩复发率达49％，并都有明显的统计学意义。我们的随访结果显示由于感染导致的瘢痕疙瘩复发率较非感染组高，差异有非常显著意义(P(＜0.01)，这类病灶大多由于痤疮、毛囊炎或术后感染引起，具体机制还不清楚。另外有家族史的患者复发率高，差异有非常显著意义(P＜0.01)。但有瘢痕疙瘩病史的患者(第二或第三处再出现瘢痕疙瘩)在治疗后并不比没有瘢痕疙瘩病史的患者更易于再复发，有瘢痕疙瘩病史的患者在接受术后放射治疗后也不容易复发。这表明有瘢痕疙瘩病史的患者和有家族史的患者在预后上是有差异的，导致这种差异的原因可能和瘢痕疙瘩家族史的患者体内特殊的遗传基因有关。在许多文献中报道瘢痕疙瘩的解剖分布与复发率有联系。Ogawa等报道前胸、肩胛部等高张力部位的复发率(37.5％)远高于耳垂、颈部、耻骨上等低张力部位，Wanger等报道前胸部瘢痕疙瘩的复发率较高(49％)。本组病例随访结果也显示高张力部位的复发率较高(31.11％)，但与低张力部位相比两组间复发率的差异无显著意义(P＞0.05)。解剖部位分布的不同造成复发率的差异可能与局部张力较高，手术切口垂直皮肤张力松弛曲线(lines of relaxed skintension)及术后易感染有关，故术中注意切口设计，如“Z”、“W”成形术，和充分皮瓣游离减张及术后护理很重要。另外，也可能与随访中对于高、低张部位临床筛选标准的细小差异有关。患者的年龄、性别、病灶大小所致复发率的差异无显著意义，这与多数文献报道相符。我们的结果还发现瘢痕病程越长复发率越高(40.00％)，这是因为随时间积累，局部胶原聚集更多，对射线敏感性降低，如果加大放射剂量，有可能降低复发率。
　　另外，放疗可能导致癌变。根据放疗学要求，目前比较一致的观点认为术后放射治疗剂量以10－20GY为宜，本组病例总剂量控制在20Gy以内，并选用深度浅、安全性高的电子线照射。随访期间未见到严重的皮肤反应或全身副作用。
　　综上所述，术后早期电子线照射疗法是治疗瘢痕疙瘩的一种安全有效的方法，尤其术后尽早(24小时)开始实施复发率更低、效果更好；病程长的、感染和烧伤所致瘢痕对复发率有较大影响，因此整个治疗过程中要尽力保护伤口、避免感染，尤其对于张力较高的前胸、肩胛等部位的瘢痕更是如此；病程越长复发率越高，应尽早治疗，以期取得满意的效果。