耳内镜下鼓膜成形术60例临床分析|鼓膜成形术

　　【中图分类号】R762 【文献标识码】A 【文章编号】1672－3783(2011)07－0084－02 　　【摘要】目的 探讨耳内镜下鼓膜成形术的疗效。方法 在耳内镜下利用自体颞肌筋膜或耳屏软骨对60例患者行鼓膜成形术。结果 鼓膜成形术不做辅助切口，均在内镜下顺利完成，60例术后住院1～3d。术后随访1～2个月，移植膜成活良好58例，2例不成活，移植膜成活率96.67%。结论 内镜下经外耳道鼓膜成形术简单、方便、视野好、创伤小、术后恢复快、疗效好。
　　【关键词】鼓膜穿孔；鼓膜成形术；耳内镜
　　
　　鼓膜穿孔通常由慢性化脓性中耳炎或外伤所致，患者听力下降或增加中耳的感染机会，对于干性中央穿孔，临床采用烧灼法蛋膜贴补或在显微镜下修补以提高听力。随着显微技术的发展，鼓膜成形术成功率不断提高。我院于2005年5月-2009年11月在内窥镜下行鼓膜成形术，治疗中耳炎陈旧性鼓膜穿孔和外伤性鼓膜穿孔60例(60耳)，取得满意效果，现报告如下:
　　1 资料与方法
　　1.1 资料：本组60例中，男34例，女26例。年龄15～50岁，平均26岁。病史1～35年。纯音测听：气骨导差距15～30dBHL，平均24dBHL。均为传导性聋。鼓膜贴补试验阳性。术前行中耳乳突CT扫描和耳内窥镜检查，排除中耳肉芽及胆脂瘤上皮患者。外耳道无明显狭窄，临床检查及手术中见全部患者鼓膜紧张部有中至大穿孔。听骨链活动。全部病例术前用声导抗法检测，4例咽鼓管欠通畅。
　　1.2 手术方法：术前检查鼓膜形态，穿孔大小、位置。仰卧位，术耳向上。均采用局麻，2%利多卡因加肾上腺素注射于外耳道的软骨和骨部交界处的前后上下4点骨膜下，并滴入中耳数滴。首先将内窥镜插入外耳道，检查鼓膜穿孔的大小和部位，鼓室黏膜情况和听骨链情况。在内窥镜下：
　　①对中央性中等穿孔者：先用耳显微钩针将穿孔边缘一圈约1mm上皮挑除，使原已对合的内外两层上皮隔开，除去向内卷入的上皮约2mm，形成移植床，通过鼓膜穿孔，在鼓岬上放置数小块氧氟沙星滴耳液浸润过的明胶海绵片，以支撑即将置入的筋膜或软骨膜，采用内置法，将筋膜或软骨膜放置在鼓膜内。②对穿孔面积大于2/3鼓膜的大穿孔和穿孔边缘几乎无残余鼓膜的边缘性鼓膜穿孔者：在外耳道后壁距鼓环约5mm处作半环状弧形切口，用小剥离子插入切口将皮瓣剥起，直达鼓环，再由鼓膜后上方沿鼓沟向上，将鼓环和残余鼓膜掀起，暴露鼓室，踢除鼓环和锤骨柄上的上皮。鼓室内填入适量的明胶海绵小粒，内植入准备好的颞肌筋膜或耳屏软骨膜，将前份塞入铺于残余鼓膜下，后份嵌在鼓膜、耳道皮瓣与骨壁之间，恢复外耳道皮瓣。若有裸露锤骨柄存在，需剔除其上皮组织。移植膜及鼓膜穿孔边缘用明胶海绵颗粒固定［1］，再将碘纺纱条填塞外耳道。术后住院观察1～2d，常规应用抗生素一周，1周后抽出外耳道碘仿。并于1个月和3个月各复查纯音测听一次。
　　2 结果
　　本组60例(60耳)均顺利完成手术并随访3～6个月58例(96.67%)术后鼓膜穿孔完全愈合，纯音测听显示各患耳500Hz，1000Hz，2000Hz平均气骨导差距0～10dB之间，平均值约8dB。失败2例(3.33%)，1例因术耳局部感染致移植组织溶解，1例因筋膜移位而失败。所有患者均未出现并发症。
　　3 讨论
　　鼓膜是较薄的膜性结构，具有一定的弹性和张力，炎症或外伤等因素均可引起穿孔。小的、新鲜的穿孔，鼓膜可以通过自身的移行和再生能力而自愈。然而对于较大或陈旧性的穿孔，则只能通过人工的方法进行修补使其愈合。由于外耳道深部、中耳等位置深在，且解剖结构细微，因此进行鼓膜修补术需要借助光学设备才能完成。鼓膜成形术又称鼓膜修补术，始于1878年，迄今已有百余年历史，其手术以往多在显微镜下操作。通过显微镜，术者可以对外耳道深部、鼓膜、鼓室等结构进行观察，有深度感和双目感，立体感较强，放大倍数可临时调节，故较广泛地应用于临床。但显微镜不能观察与其光轴相平行的结构和不能看清隐藏的结构（如鼓膜前方的穿孔）［2］，检查时需要反复调整显微镜角度或病人头部体位，对外耳道狭窄病例则仅可见鼓膜局部或不能窥及。随着内窥镜技术的发展及技术的成熟，由于内窥镜有多种视角，其视野广、损伤小、操作方便，国内外相继有学者将内窥镜技术应用在耳科及耳神经外科临床中。1967年Mer等［3］最早详尽描述了中耳内窥镜检查，认为在中耳疾病的诊断、治疗及手术前评估方面具有非常重要的作用。2002年许凤山等［4］在国内最早报道鼻内窥镜下行鼓膜修补术获得成功。与鼻内镜相比，耳内镜的长度更适合做耳部手术。耳内镜下经外耳道鼓膜成形术的手术适应症:①干耳3个月；②纯音测听证实听骨链完整；③咽鼓管功能正常。禁忌证：中耳有肉芽或胆脂瘤病变。通过观察，我们发现耳内窥镜下鼓膜修补术较传统显微镜下手术有较大的优越性，其主要表现在:①手术创伤小，术后反应轻，大多数无须做耳道内或耳后切口，无切口渗血，减少手术步骤，缩短手术操作时间；本组6例有轻微头晕、耳堵塞感，1～2d消失。②住院时间短，整个手术约在30min内完成；本组术后1～3d出院，术后10d来院复诊，抽出耳道填塞物，观察鼓膜生长情况；③耳内镜视野清晰，光照充分，术野图像可放大6～8倍；对于听骨链活动度的观察和咽鼓管口、无边缘性穿孔的处理也极为方便［5］。术中可以通过转动耳镜来看清术野各个角落，无需频繁改变患者头位。并且耳内镜可非常接近鼓膜进行手术操作，更有利于手术技巧的发挥，术中当对残留边缘作移植床时，放大的镜像及细小弯钩针的运用，同样较轻易剔除穿孔边缘的上皮组织，而不会造成残余鼓膜撕裂损伤。④安全简便、手术步骤简练，手术时程减少，操作简单轻便，手术费用相对较低，减少患者经济负担；⑤硬件设备要求不高，虽然内镜的光斑长时间照射鼓岬可能引起耳蜗损伤，但手术中重复地使用防雾剂清洁内窥镜的过程有助于避免这种损伤。手术成功的关键是彻底刮除移植面的上皮，移植物与穿孔边缘有2mm重叠，术后应卧床休息1d，预防上呼吸道感染。但耳内窥镜也有不足之处：①手术为单手操作，缺乏立体感，出血易污染镜面，止血不方便；②内窥镜管直硬，易损伤周围组织同时阻碍手术器械的使用。③内窥镜监视器的图像缺乏立体感，但因内窥镜可轻易移动使观察者获得连续变化的图像，稍有经验者即可据此形成三维视野。失败病例原因可能与病人复查不及时、术后感冒致咽鼓管阻塞或功能不良、鼓室内支撑物充填不够、个体创面愈合能力的差异有关。因此，术中在鼓室内应填充足够的支撑物，制备良好的血管床，充分铺平移植体，每1～2周复查1次，及时抽出碘仿纱条，防止霉菌及细菌生长；并提醒病人注意清洁、防止感冒及污水入耳，以提高治愈率。
　　综上所述，内镜下鼓膜成形术的优点是显而易见的，在耳内窥镜下行鼓膜修补术，术视野清晰，手术时间短，痛苦小，操作简单，成功率高，疗效确切，在技术力量较弱的基层医院也可开展，值得在临床上大力推广。
　　参考文献
　　［1］ 区永康，郑亿庆，陈惠俊等. 耳内镜在经耳道鼓膜修补术的应用［J］.临床耳鼻咽喉科杂志，2003，17(4):237-238.
　　［2］ TarabichiM.Endoscopicmanagementofacquiredcholesteatoma［J］.AmJOtol，1997，18（5）：544-549.
　　［3］ MerSB，DerbyshineAJ，BershenkoA，etal.Fiberopticentopto2scopiesforexaminingear［J］.ArchOtolaryngolHeadNecdSurg，1967，85:387-393.
　　［4］ 许风山，王荣华，李书华等. 鼻内镜下中耳检查与鼓膜修补术的临床观查［J］.耳鼻咽喉-头颈外科杂志，2002，9(5):264~265
　　［5］ 虞幼军，王跃建. 耳内镜下鼓膜修补术的观察［J］中华耳科学杂志，2003，1:73-75.
　　作者单位：543000 广西梧州市工人医院耳鼻喉科