危重,大面积烧伤患者测哪里_危重烧伤患者功能与容貌恢复情况调查与分析

　　[摘要]目的:探讨Ⅲ度烧伤面积≥90%TBSA(the total body surface area,TBSA,体表总面积)危重烧伤患者治愈后生活质量。方法:回顾分析随访1977年～2008年间抢救成功的13例Ⅲ度烧伤面积>90%TBSA烧伤患者整形修复手术的时间、次数以及广泛增生性瘢痕对机体产生的影响等问题。结果:13例患者中有11例作过多次整形或美容修复手术,9例生活能自理,4例需要部分护理依赖,2例并发瘢痕癌。结论:危重烧伤特别是Ⅲ度烧伤面积≥90%TBSA患者自体皮源奇缺,给救治和整复手术带来了极大的困难,早期功能部位修复手术和功能锻炼可提高患者功能与容貌等生活质量。
　　[关键词]Ⅲ度烧伤面积≥90%TBSA;功能;容貌;随访
　　[中图分类号]R644[文献标识码]A[文章编号]1008-6455(2010)03-0315-03
　　
　　Follow-up study of function and aesthetic recover of patients with severe burns
　　CHEN Cun-fu1,WANG De-chang2,WANG Ke-hua1,YU Ren-yi1
　　(1.Department of Burn and Plastic Surgery,PLA General Hospital,Jinan 250031,Shandong,China; 2.Department of Burn and Plastic Surgery,Shandong Provincial Hospital,Jinan 250021,Shandong,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo summarize the life quality of patients with full thickness burns ≥90%TBSA cured.Methodsretrospective analysis and follow-up visit were performed to the patients with full thickness burns ≥90%TBSA , who were cured from 1977 to 2008. The time of plastic surgery,operation times and Undesirableoutcome because of extensive hypertrophic scar.Results11 cases of the 13 patients underwent series of plastic surgery,9 of them were life independent,4 of them were partial life independent,and 2 of them developed scar cancer.Conclusionextreme difficlties come into being because of deficiency of autodermic skin source to patients with burns≥90%TBSA. Plastic surgery to functional sites and function exercise benefit the life quality.
　　Key words: full thickness ≥90%TBSA; function; aesthetic; follow-up visit
　　
　　目前,危重大面积深度烧伤,尤其是Ⅲ度烧伤面积>90%TBSA (the total body surface area,TBSA,体表总面积)的烧伤患者死亡率依然很高,治疗难度很大。抢救成功的少见病例,多并发严重的功能障碍、容貌毁损,生活质量不高等问题。笔者对1977～2008年共31年间济南军区、山东省立等5所医院抢救成功的13例Ⅲ度烧伤面积>90%TBSA患者进行了调查随访,现将有关情况报道如下。
　　
　　1临床资料
　　本组13例中男11例,女2例,除1例59岁外,其中12例平均年龄为(25±5.0)岁,其中9例为工人,3例为农民,1例为渔民。13例患者烧伤面积(总面积%/III度%)分别为95/90、98/94、96/90、99/94、96/92、98/92、97/93、97/90、98/90、97/90、100/94,96/92、92/90,平均总面积:(96.85±1.99)%,III度面积:(91.62±1.71)%,躯干、四肢、颜面为其主要烧伤部位。汽油、柴油、液化气燃烧致伤4例,高压氧燃爆伤2例,化学药品(二甲苯、萘)致火焰伤2例,乙炔火焰伤、火药爆炸伤各1例、钢水烧伤3例。除例6伤后4天由其他医院转入外,其余患者伤后20～420min得到救治(平均入院时间70min)。合并轻度吸入性损伤4例,中度吸入性损伤9例。13例中并发脓毒症5例,导管脓毒症4例,创面脓毒症l例,肺部感染5例,应激性溃疡7例,腹腔间隙综合征(ACS)1例,并发多器官功能失常综合征(MODS)8例。
　　
　　2方法
　　2.1 Ⅲ度烧伤创面处理:早期切除Ⅲ度创面代之以自体皮移植、异体皮覆盖是其基本的治疗方法[1]。本组13例分别采用伤后半月内分期切痂异体皮开洞小皮片�入;分期切痂微粒皮移植异体皮覆盖;休克期切痂;切除Ⅲ度创面戊二醛异体皮覆盖小皮片或微粒皮替换更植等手术方法。其中一例右上臂中下段1/3截肢;1例双侧十指、趾截除;1例十指截除;2例十指末端截除。头皮为主要供皮区。
　　2.2 13例Ⅲ度烧伤>90%TBSA患者的整复手术及随访统计见表1。
　　2.3 功能部位进行功能锻炼
　　2.4 根据国家标准[2]判断生活能力:主要依据该组病人的:①进食;②翻身;③大小便;④穿衣、洗漱;⑤自我移动这五项来评估其完全护理、大部分护理依赖和部分护理依赖。
　　
　　3结果
　　13例病人全部抢救成功。自体供皮主要是头皮。所有病人愈后均有程度不等的广泛性瘢痕、功能障碍、容貌改变,生活能力差等。伤后11例做过多次整形或者美容修复手术。目前9例生活自理,4例需部分护理依赖,其中2例并发瘢痕癌。典型病例如图1～3。
　　
　　4讨论
　　通过本组病例的治疗笔者总结出以下体会与同道交流:
　　4.1 努力提高生存质量:对本组如此严重的危重烧伤患者能抢救成功就非常不容易,如何在保住生存的同时减轻致残,减轻功能障碍,在早期抢救生命的同时,注意功能恢复与容貌的改善[4],将对患者生存后的生活质量产生较大影响。我国烧伤界前辈黎鳌院士指出烧伤未来须待解决的问题十分艰巨,特别是降低伤残率和降低死亡率,应该说任重道远[5]。
　　4.2 重视早期容貌手术修复和功能部位的治疗:本组例10、11、13我们采取了:①面部和功能部位的早期修复手术在伤后2个月内完成了睑外翻和小口畸形的修复;②早期在不影响抢救生命的前提下,对体位的摆放置于功能位;如对双手和双下肢关节部位的包扎,保持在功能位和对抗挛缩位;颈部加枕托,使头部充分后仰;丁字板置于足底,防止跟腱挛缩形成足下垂等;③对已愈合的创面早期应用康瑞保、瘢痕舒等药物,并弹力绷带、弹力套压迫;④对面部和功能部位早期出现的瘢痕用曲安奈德局部封闭;⑤治疗的过程中坚持动静结合,主动运动与被动运动相结合,上下肢应用关节康复器被动锻炼,鼓励病人四肢关节部位自主活动。通过以上综合措施,明显减轻了病人的致残率,伤后3～4月生活均能自理,基本达到了功能康复、容貌康复、体能康复和心理康复的要求。
　　4.3 及时进行康复期功能部位的整形外科手术和功能锻炼:近代烧伤治疗概念的理解应该包括早期救治和后期康复两大部分。本组一例病人虽然已做十指截除,但于伤后及时做分指手术,目前已能用残手写字并熟练操作电脑,建立了自己的网站。对颈部、腕部、腋部、�窝、会阴等功能部位除行相应的手术和整复外,还必须由医师指导进行艰苦的功能锻炼。功能锻炼对有广泛性瘢痕的本组病人特别重要,伤后1年22%的患者会发生创伤后应激障碍,对其生活和工作产生重大的负面影响[6]。本组例3伤后19年中,产生逆反心理,抢救过程中已做过16次手术,由此对手术产生了恐惧心理,加上有人照顾,因此伤后19年中拒绝功能锻炼和整形手术,一直卧床依赖家人护理,生活质量很差。例12,年龄59岁,伤后6年因年龄大和经济困难拒做整形手术,懒做功能锻炼,致生活质量较差。
　　4.4 头皮供皮:头皮是一个极好的供皮源,其特点是血运丰富,愈合快。头皮厚(头顶、枕、颞部分别3.6mm、4.5mm、3.7mm)[7],仅次于足底、足跟部,短期内可反复取皮,取皮部位不易感染,不形成瘢痕,尤其对头发生长无大影响,仅见某些部位毛发稀疏,可剪成小皮片植于创面,亦可用微粒皮移植。本组13例全部利用头皮皮源修复封闭创面,每例取皮次数6～12次,每例供皮面积累计达9%～13.5%,同一部位取皮最短时间间隔为5天。
　　4.5瘢痕癌:本组2例并发瘢痕癌,为例2(98/94%),例7(97/93%),分别于伤后21年,14年发生,皆发生于�窝部位,病理检验均为鳞状细胞癌。瘢痕癌的发生率各家报道不一,Treves与Pake统计1091例鳞状上皮癌,其中烧伤瘢痕癌变者占2%,Shrikhande报道烧伤瘢痕恶变率为25%,鲁开化等报道1260例烧伤瘢痕病例,癌变率为1.74%[8],本组发生率15.3%。烧伤并发瘢痕癌发生时间一般较晚,为长期不愈合具有恶臭气味的肉芽创面所致。及时就医,尽快封闭慢性肉芽创面是预防癌变的重要警示。
　　4.6心理康复任重道远:突如其来的灾难,使每一个受伤者都难以接受。在抢救生命的过程中,病人心中的希望是能活下来,忍受痛苦,盼望新生。随着生存希望的增大,病人心理压力和负担与日俱增,各种情况先后发萌,功能问题,外形情况,容貌恢复的程度,将来的前途,未来的婚姻,个人的工作,将来的生活等诸多问题不期而至。医护人员不只要治其躯体的疾病,心理障碍和压力将其直接影响治疗的效果和患者的康复。这时要针对患者出现的不同情况采用相适宜的方法进行疏导和关怀,要勤于动脑,善于动口,调动家人好友及时帮助化解多种心理障碍,配合治疗。在躯体恢复的同时,改善心理压力,减轻心理负压,适应遭受打击的心理冲击,逐步走向适应,改善、坚强面对现实生活。只有这样,大面积深度烧伤患者才能得到康复。
　　
　　[参考文献]
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　　[2]王德昌,王一兵,徐国士,等.Ⅲ度烧伤面积≥90%患者创面处理的回顾[J].实用医药杂志2004,21(11):968-969.
　　[3]中国国家标准化管理委员会.《劳动能力鉴定 职工工伤与职业病致残等级(GB/T 16180-2006)》[M].北京:中国标准出版社,2007:2.
　　[5]黎鳌.我国四十年来烧伤救治研究的主要成就[J].中华创伤杂志,1999,15(5):325-327.
　　[6]张素玲,孙月吉,姜明,等.烧伤患者创伤后应激障碍的随访研究[J].中国实用医药,2007, 2(16):27-29.
　　[7]王德昌,傅洪斌,王一兵,等.人体皮肤组织彩色图谱[M].济南:山东科技出版社,1999:18-21.
　　[8]蔡景龙.现代瘢痕学[M],2版.北京:人民卫生出版社,2008:759.
　　
　　[收稿日期]2009-05-13[修回日期]2010-02-06
　　编辑/张惠娟