【成人ＡｎｇｌｅⅢ前牙反牙合非手术治疗新方法】标准牙齿咬合图片

　　[摘要]目的：应用改良固定反式双阻板矫治器（Twin-block appliance，TBA）联合方丝弓技术矫治成人AngleⅢ前牙反牙合，为成人前牙反牙合提供新的治疗方法。方法：矫治成人患者15例，进行临床表现及相关硬组织测量。结果：固定反式TBA戴用4个月后下颌明显后退。所有患者在未拔牙的情况下前牙反牙合均得到有效治疗，磨牙及尖牙均达到I类关系。但上颌仅为牙及牙槽的代偿性变化。结论：下颌前突的成人患者应用改良固定反式TBA后，下颌明显后退，下颌的变化较上颌大。同时联合方丝弓技术较其它掩饰性治疗的疗程明显缩短，对成人的治疗快速高效。
　　[关键词]改良固定反式TBA；方丝弓固定矫治； AngleⅢ类错牙合；前牙反牙合；成人正畸治疗
　　[中图分类号]R783.5 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2008）03-04
　　
　　New method of non-surgery in treatment of adult Angle Ⅲ anterior crossbite
　　LIU Hong1,ZHANG Xiao-hui2,LIU Yan-jun3，LI Xuan1,LI Jian-xue1,ZHANG Hai-jun1
　　(1.Department of Stomatology, Lanzhou General hospital, Lanzhou Command, Lanzhou,730050, Gansu,China;2.Department of Stomatology,the First Hospital of PLA;3.Dental Dispensery of Xigu,Lanzhou,Gansu)
　　
　　Abstract:ObjectiveThe aim of this study was to evaluate the curative effects of the modified fixed reverse Twin-block appliance combine Edgewise on treatment of adult Angle Ⅲ anterior crossbite.MethodsThe appliance was used on 15 adult subjects with Angle Ⅲ malocclusion and then compared clinical character and X-ray cephalometry before and after treatment.ResultsAfter 4 months treatment the appearance and profile were improve evidently, mandible retrusion was to lead molar and canine were Angle I，overjet and overbite were normal. ConclusionAll findings indicated that adult Angle III anterior crossbite can be corrected with reverse TBA combined Edgewise，and the speed was very quickly.
　　Key words:modified fixed reverse Twin-block appliance;edgewise;Angle III malocclusion;anterior crossbite;adult orthodontic treatment
　　
　　我国前牙反牙合高发、危害大。成人由于种种原因错过正畸治疗最佳时机，现多行正颌手术或牙齿掩饰性治疗。手术前后均需进行相应正畸治疗，拖延时间长。此手术难度大、风险高，很多地区尚未开展。掩饰性治疗在不拔牙的情况下，仅靠上下颌牙齿的变化来解决反牙合问题往往显得力不从心，若能适当后退下颌骨代偿上颌的不足，那么治疗就将简单化。此研究在改良固定反式Twin-block应用儿童前牙反牙合的基础上将其应用于成人患者15例，疗程明显缩短，使成人患者避免手术之苦。可为临床提供有效、简便、快捷非手术治疗新方法。目前尚未见此类报道。矫治反牙合同时治疗反牙合引起的耳屏前疼痛、弹响、张口受限、头痛等TMJD症状。
　　
　　1材料和方法
　　
　　1.1临床资料：选择2003年8月～2006年10月就诊于兰州军区总医院口腔科安氏Ⅲ类成人前牙反牙合患者15例（男性6例，女性9例），其中11例存在关节弹响、疼痛或头痛症状，4例无关节紊乱症状。
　　选择标准：年龄18～28岁；Angle Ⅲ类关系，至少4个前牙或全牙弓反牙合。SNA≤82°，SNB≥80°，下颌可后退至前牙对刃牙合，下颌平面角≤38°；侧貌呈直面型或凹面型，拒绝手术。颞颌关节功能紊乱或正常。
　　1.2 反式TBA的改良及制作：在口内试上下后牙带环后取模，灌注石膏模型。于下颌最大后退位取蜡牙合记录并上牙合架。传统TBA主要固位装置是Clark卡环[1]，我们将其改为成品带环，在带环腭侧焊钢丝埋入基托内。导斜面位于双尖牙区呈70°，咬合打开以脱离反锁结为度，过小不能解除反牙合及激发肌肉活动，过大则TMJ难以适应[1-2]。需要上颌扩弓时，可适当加大腭侧基托放置扩弓器。可同时调整中线。由于后牙带环的存在，余牙可同时粘托槽进行牙齿排列整平、适度的上前牙的唇展和间隙的关闭。
　　
　　1.3 研究方法：通过T点形成垂直于颅底线SBL的直线Vertical T，这些颅底结构在4～5岁以后基本稳定。选用T点代替S点，避免S点随生长发育而引起定点误差。以相对较稳定平面为参照系统，更能直观反映上下颌骨矢状及垂直向变化（如图1）。所得数据采用SPSS10.0软件进行t检验。
　　
　　2结果
　　
　　2.1临床表现：在戴固定反式TBA的同时粘固托槽。多数成人患者 7～10天可致前牙切对切，下颌整体后退，能恢复原咬牙合关系但会觉得很费力；随后继续维持4～5个月，上下颌骨关系改善，较快纠正前牙反覆牙合、覆盖关系。患者侧貌的改善以下颌后退为主，适度的唇展上前牙也使上颌软组织发生一定变化。15例患者疗程最长20个月，最短 9个月。11例成人患者治疗前存在关节弹响、疼痛或头痛的均得到十分有效治疗，而无关节紊乱症状的未见一例诱发颞颌关节紊乱。随访时间最长3年，均未见复发，前牙覆牙合、覆盖正常。
　　2.2下颌： Id-VertT、1-NB显著减小，说明下切牙舌倾。SNB、B-VertT、Po-VertT、NPo-FH减少和Go-VertT增加具有显著性差异，说明导下颌后退的作用较大；CondAX-VertT及CondAX-ML的减少说明CondAx相对于参考系统存在一定变化；Co-Go、Go-Po、Co-Po及Ar-Go-Me无显著变化。ML-SBL减少，说明下颌骨并未发生向后下顺时针旋转。
　　2.3上颌：SNA、Pr-vertT、1-NA、增加具有显著性, 主要发生了上前牙明显唇倾，而A-VertT及ANS-VertT 变化不显著，说明对上颌基骨的影响较小。NL-SBL减少不明显，腭平面未发生逆时针旋转。
　　
　　3典型病例
　　
　　某男，25岁。AngleⅢ左尖牙至右第一前磨牙反牙合，右上第一前磨牙为残冠，右侧颞颌关节弹响数年。改良固定反式TBA戴用4月，同期进行方丝弓矫治。治疗9天时前牙已呈切对切状态。总疗程20个月，避免了正颌手术。已随访2年无复发（如图1～6）。
　　
　　4讨论
　　
　　我国前牙反牙合高发,严重影响颅颌面发育、口腔功能、颜面美观及心理健康状况，因此矫治势在必行。成人患者由于种种原因错过正畸治疗最佳时机，目前多行正颌手术或牙齿的掩饰性治疗，手术风险大，手术前后需进行相应的正畸治疗，拖延时间较长，费用较高。许多地区尚未开展。因此我们需找出一个有效、简便、快捷、非手术治疗的新方法来解决这一难题。
　　反式TBA是一种新型功能矫治器，国内外正掀起研究热潮。改良方式有几种，多为活动式。前期进行了传统TBA改良及8～14岁儿童临床应用研究[2-7]，技术已成熟，对下颌后退的作用明显，在此基础上用于矫治成人反牙合。
　　改良为固定式的反式TBA具有许多优点：①分体式设计将牙合垫、功能矫形力巧妙地结合在一起，与肌激动器和FR-Ⅲ矫治器相比具有制作简便、结构小巧、异物感小、较少影响口腔功能的特点，固定式对患者依赖程度低。②扩大了矫治适应证和年限，可同时扩弓或进行方丝弓矫治。由于固定式的带环的存在，使得在导斜面后退下颌的同时粘结方丝弓托槽成为可能，同时进行上下牙齿的排齐整平唇展或内收关闭间隙。③许多学者强调全天戴用功能矫治器的重要性，依靠神经肌肉的适应性改建，可最大程度增加疗效。而大多数功能矫治器上下连为整体，体积大，异物感强，致使患者进食时必须取出，不能充分利用咀嚼肌作用；仅能夜间戴用的矫治器，易形成“摇摆”效应，影响矫治疗效和进程；又因可随意取戴，因此必须依赖患者的高度配合。而患者无法自行取戴固定式TBA，必须全天包括进食时戴用。临床应用过程中发现多数成人患者 7～10天可致前牙切对切，这主要源于咀嚼肌的作用。在随后4～5个月的治疗过程中,TBA维持下颌后退状态以等待颞颌关节及咀嚼肌的改建，同时方丝弓排齐整平上下牙列。下颌后退效果非常显著，可较快解除前牙的反锁结关系。因此总疗程明显缩短，这是大多数功能矫治器所不具备的优势。面型的快速改善，更增强患者进行矫治的信心。④反式TBA导斜面具有一定的高度起牙合垫的作用，由于髁突的后下移位对TMJD有治疗作用，有利于恢复正常的盘-髁关系或避免盘-髁关系的进一步恶化，进而避免或同期治疗前牙反牙合引起的耳屏前疼痛、弹响、张口受限、头痛等症状。反式 TBA后退下颌致使髁突后下移位，1个月时多数患者TMJD症状得到很大改善。维持4～5个月，以便TMJ发生适应性改建。11例成人患者治疗前存在的关节弹响、疼痛或头痛均得到十分有效的治疗，而无关节紊乱症状的未见一例诱发颞颌关节紊乱。分析原因：①前牙反牙合患者下颌后退毕竟有限，不像下颌后缩患者前伸下颌的幅度可以很大。在打开咬合的同时适度的后退的幅度仅仅几毫米。②患者虽为成人已错过生长发育期，但关节仍存在一定功能性改建，关节软骨有一定的增殖能力。③反式 TBA 联合方丝弓技术能较快解除前牙的反锁结关系，戴用TBA一般最多只需4～5个月。因此认为在反牙合矫治过程中，适当持续性后退矫治力不会对成人颞颌关节产生不利影响。
　　
　　改良固定反式TBA结合方丝弓矫治技术可快速恢复口腔功能、改善颜面美观及同时治疗 TMJD，减少或避免手术风险。由于牙合垫升高咬合，解除了上前牙对下颌后退和下前牙内收的障碍，为下颌及下切牙向后的生理性调位创造了有利条件；上切牙唇倾、下切牙舌倾是对骨性不协调产生了牙齿的掩饰作用。在治疗过程中，前牙的反牙合矫治并非仅仅靠改变切牙唇舌向倾斜度来实现，下颌骨的整体远移至下磨牙远中移动，以此调整Ⅲ类磨牙关系。在诱导颌骨功能性后退的同时可调整中线，纠正偏牙合。这样可以在不拔牙的前提下有效纠正前牙反牙合及磨牙关系。15例患者疗程最长20个月，最短9个月。随访最长3年，均未见复发，前牙覆牙合、覆盖正常。目前正在随访观察患者的长期稳定性如何。
　　正颌手术有单颌和双颌之分，如果能使用有效的非手术方式后退下颌，可以使原本下颌前突需要进行下颌手术的患者避免手术之苦；而需要进行双颌手术者，也可因为非手术方式使下颌发生后退移位，使得原本要进行的上下颌骨的手术变成了仅进行上颌的手术就可以解决问题，这对于严重上下颌骨畸形患者来说是减少了一半的风险，手术的难度和成本也降低了。
　　但目前的观念认为功能矫治器是不用于成人的，因为成人错过了生长发育期且耐受力差。持续后退下颌骨是否会对颞颌关节产生不利影响、成人关节能否快速发生适应性改建及治疗后的稳定性如何都是迫切需要研究的问题。想有效刺激成人上颌生长是不现实的，但固定式TBA克服了活动式矫治器的许多缺陷，对患者的依赖程度低，用于促使成人下颌后退的可能性就大大增强。研究表明，人在12岁左右恒牙牙合建立后TMJ才基本发育完成，青少年期具有较强的改建能力。在20岁左右其生长发育停止，但其组织存在终身改建的能力[8]。下颌骨是一个整体，颞下颌关节是人体中唯一具有较强终身改建能力的、双侧联动的负重关节，其改建的动力主要来自于下颌在行使功能时对其产生的生物机械压力，咬合便是其中一个重要的力源。颞下颌关节的改建在一定程度上被认为是对新的咬合关系的功能性适应。经过几年的应用，临床效果非常显著，目前后退下颌对成人颞颌关节的影响正在进行进一步研究。
　　适应证：下颌可适度后退的成人，在下颌骨整体后退的同时，进行上下颌牙齿的矫治。主要是排齐整平牙列，适度唇倾上前牙，内收下前牙，以达到掩饰性治疗的目的，尽可能避免正颌手术。对于下颌不能后退的患者是不适用的。对上颌基骨的影响很小是此法的不足之处。仍属于掩饰性的治疗，鼻翼两侧塌陷不严重的患者通过治疗可避免手术；下颌前突伴上颌后缩严重者只要下颌可适度后退，通过有效的非手术方式后退下颌，将来仅进行上颌手术即可，而不需进行双颌手术。
　　
　　 [参考文献]
　　[1]Clark WJ. Twin block appliance[M]. Sec Ed,Spain,2002:217-229.
　　[2]刘 红,段银钟,陈巧玲,等. 改良固定反式TBA联合前牵矫治前牙反牙合[J].实用口腔医学杂志,2005,21（3）：378-381.
　　[3]刘 红,段银钟,刘兰忠,等.改良固定反式Twin-block矫治器治疗早期AngleⅢ错牙合[J].西北国防医学杂志，2002，2（2）：113.
　　[4]刘 红,等.改良固定反式TBA联合前牵矫治前牙反牙合对硬组织影响的比较性研究[J].中国美容医学， 2006（11）：1299-1302.
　　[5]刘 红,段银钟,杨振华,等.改良固定反式TBA联合前牵矫治前牙反牙合对TMJ影响的比较性研究[J].中国美容医学,2006,15（7）:841-843.
　　[6]刘 红，宋卫东，段银钟，等.改良固定反式TBA联合前牵矫治AngleⅢ类前牙反牙合的肌电研究[J].中国美容医学，2006，15（8）：956-959.
　　[7]刘 红，等.改良固定反式TBA联合前牵矫治前牙反牙合对软组织影响的比较性研究[J].临床口腔医学杂志，2006，22（8）：462-464.
　　[8]张震康，傅民魁.颞下颌关节病[M].北京：人民卫生出版社，1987：40-54.
　　
　　[收稿日期]2007-10-30[修回日期]2008-02-02
　　编辑/何志斌