羟基磷灰石是什么 [羟基磷灰石眼台置入的临床应用体会]

　　严重眼外伤、眼内炎症或青光眼以及其他眼病导致眼球丧失后如未修复，常会引起结膜囊形状和大小的改变，如下睑外翻，下穹窿变浅，上穹窿部凹陷加深以及广泛瘢痕化引起的结膜囊狭窄或闭锁等[1]，严重影响面部美观。近年来笔者应用羟基磷灰石（HA）义眼台眶内Ⅰ、Ⅱ期置入35例重建眼窝取得满意的临床效果，总结分析如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1一般资料35例中，男27例，女8例，年龄最大52岁，最小18岁，平均32岁。其中，因严重眼球破裂伤，眼球萎缩，绝对期青光眼，眼内炎，Ⅰ期置入28例。因眼球摘除出后1个月～10年Ⅱ期置入7例，有不同程度眼窝凹陷，上睑塌陷，下睑松弛，上睑下垂，结膜囊狭窄等症状。应用材料均为国内同一厂家生产的羟基磷灰石义眼台。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1 Ⅰ期置入：2种方式。
　　1.2.1.1 术式一：眼球摘除术+前部包裹式羟基磷灰石义眼台置入，常规眼球摘除，离体下环行剪下角膜，完全清除眼内容，将巩膜壳放射状剪成4部分，每部分含1条直肌止端。将巩膜壳视神经端面向前包裹义眼台，4片巩膜瓣两两相对缝合。后部4面开窗，HA义眼台置入肌锥腔，将预置直肌缝线缝合于巩膜前表面，缝合眼球筋膜及球结膜。15例应用此法。
　　1.2.1.2 术式二：眼内容物剜除+视神经剪断+前后巩膜花瓣状成形+HA义眼台置入术，常规眼内容物剜除，作前部巩膜直肌间放射状剪开及后部巩膜直肌间放射状切开，从球后剪断视神经，并小环形剪除后极部巩膜。HA义眼台置入巩膜腔，调整位置至深度适宜后，将前巩膜瓣（上、下两纵瓣，内、外两横瓣）做前后两层缝合，缝合眼球筋膜及球结膜。13例应用此法。
　　1.2.2 Ⅱ期置入：术式三。无包裹的羟基磷灰石义眼台置入，对无眼球患者，结膜下注射少量麻药，切开球结膜，分离筋膜，充分分离眶内的瘢痕组织。嘱患者眼球做上、下、内、外运动，根据运动情况尽量寻找4条直肌，如找不到直肌，则于运动时软组织凹陷最明显处预置双套环缝线。此时再行球后麻醉，将眶内软组织团块剪成4部分，每部分包含1条直肌预置缝线。钝性扩大肌锥腔，测量肌锥腔并压迫止血。在义眼台的表面，用12号针头从上、下、左、右相距10mm处各打两个相通的孔，将无包裹的义眼台置入眶内，调整位置至置入深度适宜后，4条直肌的双缝线分别从义眼台的2个孔穿入，对侧孔穿出，8条缝线结扎固定。对二期置入的患眼由于筋膜结膜组织均有不同程度退化，一般不做分层缝合，以防前段因为组织少血供不足造成眼台暴露。缝线选用6-0可吸收缝线，其涂层纤维消除了缝线的粗糙边缘，对组织的拖带和损伤小，更利于伤口愈合。7例应用此法。
　　1.3 术后处理：术后单眼加压包扎，全身用抗生素、皮质类固醇，术后48h换药，每日冲洗结膜囊，术后7天拆除结膜缝线，1～2周根据结膜囊情况配戴薄形义眼片。
　　
　　2结果
　　所有HA置入后无一例出现义眼台暴露、结膜裂开等严重并发症，创口愈合良好。但术式一、三比术式二对眶内结构损伤重，患眼术后反应重，球结膜水肿多见，眼球活动幅度稍小。术后随访3个月～1年，患者无不适，无排斥反应及义眼台外露，眼窝形成良好，眼眶饱满。安装义眼片后均有一定活动度，双眼基本对称，外观满意。达到了眼窝整形美容的目的。
　　
　　3讨论
　　羟基磷灰石(hydroxyapatite，HA)，有良好的生物相容性，对周围组织无刺激，重量轻，易于血管化，是一种较理想的眶内置入物，在眼内容物剜除术或眼球摘出术中得以广泛应用，弥补了眶内容不足引起的凹陷畸形，取得了良好美容效果。结合本组35病例，笔者认为羟基磷灰石义眼台置入术中有几个注意点，现总结如下。
　　3.1 手术方式：义眼台置入手术方式有多种，不同的手术方法各有相应的优缺点，术式一：由于摘除眼球时要剪断各条肌肉及结缔组织等，一定程度上破坏了眼球外组织的正常解剖和功能，术后反应较重，球结膜水肿多见，眼球活动度也由于斜肌等结构的断离而受到一定程度的限制。但是该术式术后在义眼台前极形成较好的自然弧度，甚至由于结膜囊与义眼片后表面的吸附及摩擦，有利于义眼片的安装及眼球的活动。术式二：术中不剪断眼外肌，保持眼外肌和肌鞘膜的组织完整性，不会发生术后的组织粘连、挛缩和义眼座活动受限。睫状前血管系统不被破坏，保持了巩膜的血液供应，不会因缺血而发生巩膜的溶解和坏死。巩膜壳后1/2敞开，使眼座与周围组织有足够的接触面，有利于血管化[2-3]。四条直肌在原位，为正常生理解剖位置，使义眼座置入后活动度好，美容效果理想，并且术后反应轻，减轻了患者的痛苦。义眼座前方被巩膜重叠包裹，避免了术后置入物的脱出与暴露。但由于前部巩膜的重叠，义眼台置入后形成的弧度小于自然弧度，且相对缩小了结膜囊的体积，义眼片的安装较术式一吸附稍差。术式三：无巩膜包裹HA义眼台置入：义眼台完全裸露于眶内，与周围组织有广泛的接触，能加快HA义眼台血管化过程，抗感染力强。由于异体巩膜来源困难加之对巩膜处理要求高，且易溶解吸收，眼球筋膜和结膜更容易被侵蚀，增加感染暴露机会[4]，本组没有采用同种异体巩膜包裹HA义眼台置入方法，且本组病例中没有发生义眼台暴露的并发症，说明义眼台暴露与有无巩膜包裹关系不大[5]，解决了包裹材料稀少的问题，无包裹的HA义眼台置入术还是很适合临床应用的[6]。但该术式因眼外肌的退缩或术中寻找直肌不确切及不同程度的结膜囊狭窄，术后眼球活动幅度较小。综上所述，这三种术式各有其适用范围及优缺点，均能取得较满意的临床效。
　　3.2 置入的手术时机：眶内Ⅱ期HA置入术较Ⅰ期手术复杂，不仅分离肌肉比较困难，而且手术时分离组织的机化粘连容易引起筋膜结膜损伤而造成结膜囊狭窄，其术后反应也较重，并发症发生率也大于Ⅰ期者[7]。所以在有条件时应首选一期置入术，I期置入可减少并发症，减轻患者的痛苦和经济负担，降低手术难度。笔者认为：除慢性色素膜炎、球内占位性病变者外，对于眼球严重破裂伤、化脓性眼内炎、全角膜葡萄肿、眼球萎缩等，均可不做眼球摘除，首选眼内容物剜除+视神经剪断+前后巩膜花瓣状成形+HA义眼台置入术，效果较为理想。如无法Ⅰ期置入的患者，应尽可能保留巩膜，不剪断眼外肌，为Ⅱ期成形术的成功创造条件，并可减少Ⅱ期手术的并发症。
　　3.3 置入的位置和深度：维持置入的义眼台处于接近正常的解剖位置，是术后义眼座活动良好的基本保障。对于Ⅰ期置入者，我们将HA义眼台的2/3置入巩膜腔内，1/3置入肌锥内，既符合其生理位置，又利于其血管化。对于II期眼球摘除后置入者，要充分分离眶内组织，去除眼眶原有的瘢痕组织，术中义眼座不往肌锥深部推入过深，推入过深固然减少了义眼台暴露的发生机会，但术后眼窝凹陷，饱满度差；眼座置入不够深，前面组织菲薄，容易造成义眼台暴露。
　　
　　[参考文献]
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　　[7]Gupta MP,Rennie IG.Use of bovine pericardium as a wrapping mate rial for hydroxyapatite orbital implants[J].Br J Ophthalmol,2002,86(2):288-289.
　　
　　[收稿日期]2011-05-24 [修回日期]2011-07-20
　　编辑/张惠娟