耳部病理性瘢痕综合治疗效果分析 病理性瘢痕

　　耳部病理性瘢痕(aural pathological scar ,APS)是临床常见病，多数是由于扎耳孔后伤口感染而导致病损超出原有损害范围，形成瘢痕疙瘩，常严重影响患者容貌。瘢痕疙瘩是一种继发于创伤后结缔组织过度增生的病变，穿耳孔导致瘢痕疙瘩形成进而导致耳垂畸形的发生，在临床上较为常见，迄今还没有一种满意的治疗方法。
　　笔者于2006年3月～2010年1月，对于各种耳部病理性瘢痕应用不同的手术方法切除，并同期应用注射、放射、药物等综合方法治疗126例，均取得良好效果。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料：本组共126例，男4例，女122例，年龄16到38岁。其中单侧81例，主要分布双侧耳垂及耳轮。双侧及复发45例，主要分布在耳垂及耳轮缘处，大小不一，直径0.6～5.0cm，形状为圆形、椭圆形、哑铃形。多伴有瘙痒症状。多有一次穿耳史，少数有2到3次穿耳史。病程4个月～5年。120例为扎耳孔所致，6例为烫伤后引起。
　　1.2 手术方法
　　1.2.1原则：在保证耳部各解剖形态正常的前提下设计手术方案。
　　1.2.2术前准备：术前做血、尿常规、凝血功能、血糖等检查。
　　1.2.3复合治疗方法：均在局麻下采取手术切除。耳部病理性瘢痕直径小于1cm，做楔形切口，完全切除瘢痕组织，重塑新的耳垂或耳轮外形。并可适当切除部分正常组织，创口直接缝合。耳部病理性瘢痕大于1cm，根据病变形状，完全切除瘢痕组织，设计局部皮片或瘢痕皮瓣修复。当完全切除瘢痕组织可致耳垂50%以上缺损时，则需切除部分瘢痕组织，其余部分瘢痕疙瘩只切除“内核”，利用表层瘢痕组织设计形成局部瘢痕组织瓣修复缺损。6-0丝线无张力缝合，即刻小剂量于创缘间断注射小剂量曲安萘德，局部加压包扎。术后5～7天在瘢痕大量分裂、繁殖、合成并分泌胶原的高峰期，采用锶（SR）同位素放射治疗2～4次，隔日一次。8到10天伤口间断拆线或全部拆线。拆线后，应用硅酮喷剂治疗3～6个月。分3、6、9、12个月定期复诊，以观察疗效和调整治疗方案。
　　1.3 疗效评估：以蔡景龙等[1]制定的三级分类方法为基础，并针对耳部病理性瘢痕的具体情况，对治疗效果经行评估。①治愈：患者自觉痛痒症状消失，瘢痕完全软化平整，触之柔软，肤色正常，随访12个月以上无复发，耳外观正常，手术切口痕迹不明显；②显效：自觉症状基本消失，瘢痕变平，明显软化，触之硬度明显减轻，略有色素沉着，随访12个月无复发，耳外观基本满意，手术切口可见；③有效：在局部表现显效的基础上，12个月内出现复发，但通过放射、注射、药物进一步治疗能重新达到显效标准；④无效：瘢痕外观质地未见明显改观，自觉症状也无改善，随访12个月内复发。
　　1.4 结果：本组126例，术后半年～2年随访共122例，占总例数96.8%。其中治愈102例，达83.6%。有效12例，达9.83%，无效或复发8例，达6.56%。
　　
　　2讨论
　　耳部病理性瘢痕是人类特有的一种病理现象，瘢痕疙瘩的发病机制至今不清。目前,根据家系报道及组织病理特点推测，该病的发生可能与遗传和免疫有关[2-3]。
　　耳部病理性瘢痕是皮肤受损后，纤维结缔组织过度增生而形成的瘢痕团块。穿耳孔是引起耳部APS的最常见原因。资料显示，穿耳孔后较长时间的局部炎症反应或感染，诱发APS形成的可能性大大增加。此外，根据临床经验和相关资料，手术切口缝合张力过大，形成APS的可能性也很大[4]。一般发生于外伤后数月，损害单发或多发，呈圆形或椭圆形，表面平滑，边缘常呈蟹足状。皮损初发为红色，以后逐渐变成红棕色、白色，软硬不等。皮损中一般无毛囊及其他功能的附属腺体，发生于耳部的瘢痕疙瘩趋向于有蒂。自觉瘙痒或疼痛，尤其受压或摩擦时为甚。该病病程慢性，无自愈倾向[5]。病理表现为皮肤在创伤后成纤维细胞活性增高，大量结缔组织沉积而导致瘢痕过度增生，超出原有损害范围，常严重损害患者容貌外观，影响生活质量。耳部瘢痕疙瘩虽然历史久远，但在治疗方面仍然是整形外科的难题之一。由于难以控制其复发，到到目前为止国内外还没有一种非常满意的治疗方法。
　　目前，临床上治疗方法有手术、药物注射、放射疗法、激光、硅凝胶、加压及冷冻等多种，但单一的治疗方法疗效均不理想，容易复发，经过大量临床研究我们提倡应用多种方法复合治疗。
　　研究表明，激素是通过抑制瘢痕疙瘩成纤维细胞增殖及Ι、Ш型胶原的合成，促进细胞凋亡而使瘢痕变平变薄。目前，临床上应用比较广泛的曲安萘德注射液是激素类代表药物[6]。我们通过手术切除，从一定程度上减少了瘢痕疙瘩的量，术中即刻以曲安萘德注射液在瘢痕疙瘩病变周围浸润注射，预防瘢痕疙瘩复发取得良好效果。但需注意的是，激素浓度不能过高；否则，造成伤口愈合不良或者周围局部组织萎缩、塌陷。尽管激素有不少的副作用，但我们认为只要适当地应用激素仍为治疗瘢痕疙瘩的首选药物。
　　另有研究表明，成纤维细胞在伤后48～72h进入创面，伤后7天是其大量分裂、繁殖、合成并分泌胶原的高峰期。胶原纤维的形成在2～3周时达到高潮。曲安萘德能减少胶原合成，促进胶原降解[7]。术后早期切口内预防性注射曲安萘德，限制了成纤维细胞过度增生和胶原过度堆积，较APS已经形成再注射更有价值。因为曲安萘德有可能影响和延迟伤口愈合，在术毕即刻使用时，采取点状注射，以减少用药量，并适当推迟拆线时间，即8～10天拆线，以防伤口裂开，本组病例中未见有伤口裂开者。采用间断多点式注射，每次每点2mg，单侧， 创缘间隔1cm一点，总量不超过20mg。
　　1906年DeBeurman首先报道采用放疗治疗瘢痕疙瘩，Cosman研究发现术后即时放疗可有效阻止瘢痕复发，而术前术后联合放疗的疗效并不优于仅在术后放疗[8]。临床上常用的放疗方式有浅层X线照射，电子射线外照射，放射性核素敷贴照射等。放疗的机制为放射线照射手术区域，抑制增殖特别快的成纤维细胞，直接降低胶原纤维的合成。一般术后数小时内伤口就出现成纤维细胞增殖，早期成纤维细胞分化程度低，增殖特别快，对放疗敏感性最高，所以放疗宜尽早施行。由于剂量较小未达致死量，尚可使成纤维细胞增殖而使伤口愈合，达到防止瘢痕疙瘩形成的目的又不影响伤口愈合[9]。我们选用的放射性核素锶90SR-90Y皮肤敷贴器治疗，它衰变释放出贝塔射线，其电离辐射作用使瘢痕疙瘩组织中成纤维细胞细胞内酶系统活性与细胞代谢受抑制，从而减少胶原的合成和沉积。电子束（贝塔射线）垂直照射，是利用其对皮肤浅表层效果好，从皮肤表面到一定深度，剂量容易控制且分布均匀，照射野定位准确，皮肤表面剂量高，深部剂量低，治疗时间短的特点，治疗总有效率高，仅有轻微血管扩张及色素沉着等较轻的并发症。
　　硅酮制剂是公认的治疗瘢痕的最好药物，常用剂型有膏剂、贴剂、喷剂。贴剂不方便使用，膏剂药用无法持久，只有喷剂因为使用方便，渗透力强，而成为治疗首选。
　　本组患者采用不同瘢痕不同方法切除后，即时低剂量间断注射曲安萘德，5～7天后采用同位素放射治疗，8～10天拆线后应用硅酮喷剂治疗3～6个月的复合治疗方法，使耳部病理性瘢痕的治疗达到，术后复发率低，临床治愈率高，效果优良，为耳部病理性瘢痕治疗提供较好的治疗手段。
　　
　　[参考文献]
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　　[收稿日期]2011-05-26[修回日期]2011-07-12
　　编辑/张惠娟