《２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2020年更新版)》要点

　《２型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识(2019 年更新版)》要点

　慢性肾脏病(CKD)是一组以肾脏结构和(或)肾功能长期异常为特点的临床综合征,发病率不断增加, 已成为当前全球性重大公共卫生问题。２型糖尿病常合并 CKD,后者已成为中国糖尿病患者的主要死因之一。

　血糖控制良好对于延缓早期 CKD 的发生发展至关重要。

　口服降糖药是最常用的降糖药物之一。

　更新要点包括：

　(1) CKD 可根据估算肾小球滤过率(eGFR)和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。无论有无危险因素,糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。

　(2) CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则,在降糖达标的同时尽量避免低血糖。

　(3)常用口服降糖药在 CKD 患者中应用的临床证据更新,同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白 2(SGLT-2)抑制剂类药物。

　(4) SGLT-2 抑制剂具有而部分二肽基肽酶 4(DPP-4)抑制剂和格列喹酮可

　能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。

　(5)增加基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径。

　(6)增加特殊人群的用药推荐。

　一、２型糖尿病合并 CKD 的流行病学

　中国成年人群血糖状况和CKD调查结果显示,高血糖是中国成人CKD的主要危险因素之一,糖尿病患者CKD发生风险较糖代谢正常者显著增加(2.05 倍)。

　二、2 型糖尿病合并 CKD 的诊断与分期

　CKD 定义为肾脏结构或功能异常持续时间>３个月,且这种结构或功能的异常对健康有影响,其诊断标准见表１。

　由糖尿病引起的 CKD 称为糖尿病肾病, 其诊断标准参考表２,符合任何一项者可考虑为糖尿病肾病(适用于１型及２型糖尿病)。

　肾小球滤过率(GFR)是评价肾脏功能的重要指标之一。

　推荐检测血清肌酐,使用慢性肾脏病流行病学协作组 eGFR(CKD-EPI)计算公式计算 eGFR (参考 http://www.nkdep.nih.gov)。

　目前国内外大部分指南根据 eGFR 来进行 CKD 的肾功能分期。

　除外 eGFR,尿白蛋白水平也是诊断 CKD 的主要依据。

　总体而言,GFR 是肾功能的体现,蛋白尿可反映肾脏损伤的程度,一旦患者出现持续性蛋白尿,在治疗方面只能延缓而不能阻止其进展为终末期肾病。

　因此,应对 eGFR 和 UACR 均进行监测,评估糖尿病患者 CKD 的进展程度。

　所有２型糖尿病患者应每年至少 进行１次 UACR 和 eGFR 评估,有条件时应同时进行肾小管蛋白监测。

　根据 2012 年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)的推荐, CKD 可根据 GFR 和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危(图１)。

　三、２型糖尿病合并 CKD 的口服降糖药治疗原则

　1. 治疗策略：

　 我国糖尿病患病率高达 10.9％,且绝大多数为２型糖尿病。有效的降糖治疗可延缓早期糖尿病肾病的发生和进展,推荐所有糖尿病合并 CKD 患者进行合理的降糖治疗。２型糖尿病合并 CKD 的理想降糖策略是在有效降糖的同时,不应增加低血糖发生的风险,同时避免诱发乳酸性酸中毒或增加心力衰竭的风险。

　多数新诊断２型糖尿病患者不愿接受皮下注射制剂,如胰岛素及胰升糖素样肽１(GLP-1)受体激动剂。

　对于改善生活方式而血糖仍不达标且 HｂA１C<9.0％的患者,多数应选择以二甲双胍为基础的口服降糖药治疗。

　2. 选药原则：

　 中国２型糖尿病合并 CKD 患者宜根据肾功能情况个体化

　选择口服降糖药(图２)。由于药代动力学存在差异,部分口服降糖药物需要根据肾脏损害程度调整相应剂量。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖,确保随机血糖>5.0mmol/Ｌ。

　糖尿病合并 CKD 或糖尿病肾病患者应该早期干预肾脏病变, UACR 升高与 eGFR 下降、心血管事件、死亡风险增加密切相关,是重要的较敏感的观察指标。

　eGFR 是CKD 预后的特异性指标。

　因此,需要在降糖达标的同时关注 UACR 及eGFR 变化,选择有肾脏保护作用的口服降糖药。CKD３b～５期患者宜采用胰岛素治疗。

　若患者拒绝胰岛素治疗,需选择尽可能不经肾脏排泄的口服降糖药物,不同降糖药物的肾排泄情况见本共识第四部分。

　3. 血糖控制目标值：

　HｂA１C 升高是中国糖尿病患者蛋白尿的独立危险因素。需对合并 CKD 的糖尿病患者 HｂA１C 目标值行分层管理。

　CKD１～３a 期患者, HｂA１C 目标值应控制在 7.0％。

　CKD３b～５期患者出现以下任意一条, HｂA１C 应控制在≤8.5％：

　(1)低血糖风险高；(2)依从性不佳；(3)预期寿命较短；(4)合并心血管疾病；(5)已存在微血管并发症。

　而无危险因素者,若病程≥10 年, HｂA１C 应控制在≤8.0％,<10 年则控制在≤7.5％； 否则 HｂA１C 宜控制在<7.0％(图３)。尚不推荐糖化白蛋白取代 HｂA１C 及目标值。

　四、口服降糖药在２型糖尿病合并 CKD 的应用

　 口服降糖药物的联合使用：

　 二甲双胍是多数２型糖尿病患者单药治疗的首选,临床上常选择以二甲双胍为基础的联合治疗方案,如二甲双胍禁忌或不耐受, 则可选择其他治疗药物,如α糖苷酶抑制剂或胰岛素促泌剂(如磺脲类、格列奈类)为基础的联合治疗。

　联合治疗应首先考虑安全性,其次考虑效价比。

　因此, 优先考虑低血糖风险较小、具有潜在肾脏获益的药物。

　研究发现,格列喹酮联合二甲双胍显著降低中国２型糖尿病患者 HｂA１C,不增加体重和严重低血糖风险。

　α糖苷酶抑制剂、DPP-4 抑制剂同样可作为二甲双胍联合治疗的理想选择。

　目前证据显示,SGLT-2 抑制剂具有而部分 DPP-4 抑制剂和格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。

　五、特殊人群的治疗

　1. 心血管疾病患者：

　 由于噻唑烷二酮类(TZD)、沙格列汀和阿格列汀可能增加心衰发生风险,因此应尽量避免在合并心衰的２型糖尿病患者中使用。

　2. 儿童和青少年患者：

　 尽管成人２型糖尿病有多种药物可供选择,但对未成年人,世界上大部分地区仅批准二甲双胍应用于10～18岁的儿童和青少年。

　儿童和青少年糖尿病患者 HｂA１C 目标应<7.5％。

　 3. 老年糖尿病患者：

　 老年糖尿病患者,尤其是具有合并症的患者,不应严格控制血糖。

　老年患者尤其应注意避免低血糖的发生,适当放宽降糖目标,并视患者的具体情况而选用口服降糖药。

　合并１～３a 期 CKD 的老年糖尿病患者 HｂA１C 目标宜<7.5％,3b 期及以上患者宜<8.0％,不合并其他终末期慢性疾病的老年糖尿病透析患者宜<8.5％。

　如选择使用具有低血糖风险药物时,应从小剂量开始,逐渐加量并注意观察患者的降糖疗效和不良反应。

　4. 妊娠糖尿病患者：

　 建议需要接受降糖治疗的妊娠糖尿病患者使用胰岛素,但须尽量减少低血糖。

　对于胰岛素用量和体重均较大的妊娠糖尿病患者,在知情同意的基础上可以考虑慎用二甲双胍。

　5. 碘造影剂(特殊用药方案)：

　 接受二甲双胍治疗且 eGFR≥60ml•min-1•(1.73m２)-1 的糖尿病患者, 在使用碘造影剂检查前或检查时必须停用二甲双胍, 在检查完成至少 48ｈ后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以继续服用；对于 eGFR 在 45～60ml•min-1•(1.73m２)-1的患者,使用碘造影剂前 48h 必须停用二甲双胍,在检查完成至少 48h 后且仅在再次检查肾功能无恶化的情况下才可以继续服用。

　六、结束语

　２型糖尿病合并 CKD 患者的预后较单纯２型糖尿病或单纯 CKD 患者更差。

　临床实践中,2 型糖尿病合并 CKD 患者口服降糖药应遵循国内外糖尿病相关 指南正确选择和规范使用,尤其是肾功能不全的患者。

　一旦eGFR<60ml•min-1•(1.73m２)-1,部分口服降糖药的药代和药效动力学特征将在这些患者中发生改 变,低血糖及其他不良反应风险显著增加。

　临床实践中,应密切监测糖尿病合并 CKD患者的血糖以及肾功能,及时调整用药剂量,达到糖尿病患者HｂA１C目标值分层管理的要求,同时减少不良反应。