铁路行业科技创新基地申请表
来源：安全师 发布时间：2020-10-17 点击：
1 附件
铁路行业科技 创新基地申请表
基 基 地 类 型：
重点实验室/ 工程研究中心
基 基 地 名 称：
专 专 业 领 域 ：
基 基 地 主 任：
依 依 托 单 位 ：
通 通 讯 地 址 ：
电 电 子 邮 箱 ：
联 联 系 电 话 ：
传 传
真 ：
国家铁路局科技 与法制司 二○二○年
制
2 填 填
表
说
明
1. 申请表所填内容应真实、客观、准确。
2. 申请表中的数据统计时间以国家铁路局科技与法制司下发的申报通知为准。
3. 依托单位及基地负责人须签署“铁路行业科技创新基地申报承诺书”并加盖公章，否则申请表无效。
4. 申请表一式三份，随申请函一并报送。
5. 申请表有关内容如填写不下，可使用 A4 纸附页。
6. 申请表以电子版为准，所填文字与数字均为宋体，四号字，不得随意改变申请表格式。
3 铁路行业科技创新基地申报承诺书
本单位在认真阅读理解《铁路行业科技创新基地管理办法（试行）》相关文件及有关规章制度基础上，严格履行法人负责制，自愿提交申请表， 在此郑重承诺：本单位已就所申报材料内容的真实性和完整性进行审核，不存在违背《关于进一步加强科研诚信建设的若干意见》规定和其它科研诚信要求的行为，申报材料符合《中华人民共和国保守国家秘密法》和《科学技术保密规定》等相关法律法规，在参与申报和评审活动全过程中，遵守有关评审规则和工作纪律，杜绝以下行为：
（一）采取贿赂或变相贿赂、造假、剽窃、故意重复申报等不正当手段获取铁路行业科技创新基地认定资格； （二）以任何形式探听未公开的评审专家名单及其他评审过程中的保密信息； （三）组织或协助评审对象向评审工作人员、评审专家等提供任何形式的礼品、礼金、有价证券、支付凭证、商业预付卡、电子红包等；杜绝宴请评审组织者、评审专家，或提供宴请、旅游、娱乐等可能影响评审公正性的活动； （四）纵容评审对象违反评审规定、影响评审公正、不配合调查的行为； （五）其它违反财经纪律和相关管理规定的行为。
如有违反，本单位愿接受国家铁路局和相关部门做出的各项处理决定，承担相应的责任。
基地主任（签字）：
年
月
日
依托单位负责人（签字）：
年
月
日
依托单位（盖章）：
年
月
日
4 一、基本信息 中文名称
英文名称
所属领域
申报单位 单位名称
单位性质 □企业
□科研院所
□高等院校
□其他：
（注明）
单位所在地
省（市）
市
区 法定代表人
邮政编码
组织机构代码
通信地址
基地负责人 负责人姓名
性别 □男
□女 出生日期
最高学位
职称
职务
身份证号
电子邮箱
移动电话
基地联系人 联系人姓名
固定电话
电子邮箱
移动电话
身份证号
共建单位 序号 单位名称 单位性质
主要研究方向与内容（2000字以内）
5 申报单位为企业的，需继续填写下表：
经济类型 □国有企业
□集体企业
□民营企业
□外资企业 □股份有限公司
□有限责任公司
□一人有限责任公司
□其他企业 内资比例（%）
何年何月认定为高新技术企业
信用等级
企业科研 成果情况 授权专利
项，其中发明专利
项； 技术标准
项，其中国家、行业标准
项，国际标准
项 上市情况 □主板
□中小板
□创业板 □未上市 □上海证券交易所 □深圳证券交易所 □其他上市 年度 当年研发投入 （万元）
当年总收入 （万元）
研发投入占当年总收入的比例（%）
20__
20__
20__
企业上年 财务状况 总产值（万元）
销售收入（万元）
资产总额（万元）
固定资产（万元）
税后利润（万元）
资产负债率（%）
经营范围
主导产品
主导产品销售收入占企业销售总收入的比例（%）
6 二、所申报的基地对铁路行业科技发展的作用和意义 1. 重点实验室/ / 工程研究中心建设的目的和意义。
2.必要性和重要性。
三.
现有基础
1. 重点实验室/ / 工程研究中心在本领域的国内外影响力和地位。
2. 重点 实验室：近三年承担的重大科研任务和取得的代表性科研成果。
工程 研究 中心：近三年重大科研任务、代表性研发成果和主要科技成果转化业绩。
3.在解决铁路安全与发展重大关键问题等方面的贡献。
4.现有队伍和人才培养情况。
5.已具备的科研条件。
四、国内外该专业领域的现状与发展趋势 1. 重点 实验室：所属领域国内外技术发展现状及趋势。
工程 研究 中心：所属领域国内外技术发展、产业化现状及趋势。
2.国外同类 重点实验室/ / 工程研究中心的发展现状。
五、基地建设发展规划及近期（3—5 年）目标
（从研究内容、科研水平[承担项目数量、范围与等级、获奖成果、科研经费、成果转化、技术服务等]、学术梯队建设、人才培养、运行管理、开放交流、条件建设等方面论述）
7 六、基地基本情况 （重点实验室填写该表）
基地名称
研究方向
(据实增删) 研究方向 1
研究方向 2
研究方向 3
基地
主任
姓名
研究方向
出生日期
职称
任职时间
基地
人员学历结构 学
历 博士 硕
士 本
科 本科以下 合
计 数量
基地
人员职称结构 类
别 正高级 副高级 中
级 初
级 辅助工 固定人员
流动人员
合
计
学术委员会 （或筹备）
名单
序号 姓
名 性别 出生年月 职务/职称 学历 在本基地工作时间 备注
研究水平
承担研究任务 类别 国家级科研项目 省部级科研项目 横向科研项目 国际合作科研项目 国家、省部级重大工程科研项目 其它科研项目 数量
5 年项目到账总经费 万元 前 25 项重点任务 万元 纵向经费 万元 横向经费 万元 人均经费 (纵向+横向)/基地人员数 万元/人 知识产权与成果转化 发明专利授权数 项 国际专利授权数 项 计算机软件著作权 项 科技成果转化 合同项数 项 科技成果转化 合同金额 万元 科技成果转化 到账金额 万元 标准与规范 国家标准 项 行业/地方标准 项 获奖 国家级奖励 项 省部级奖励 项 人才培养
研究生培养 博士研究生毕业学生数 人 博士研究生在读学生数 人 硕士研究生毕业学生数 人 硕士研究生在读学生数 人 校内跨院系联合培养研究生 人 与企业/科研院所联合培养研究人
国际联合培养研究生
人
8 生 开放与
运行管理
承办学术会议 国际 次 国内（含港澳台）
次 国际合作计划 项 国际合作经费 万元 基地面积
固定资产总值 （万元）：
固定资金总值 （万元）：
基地 设备情况 类
型 台/套数 金额 10 万元以上大型仪器设备（包括自制设备）
优势的仪器设备（包括自制设备）
其他设备
总
计
基地科普工作形式 是否每年有固定的开放日（□是，日期：
□否），开放日五年累计向社会开放共计（
）天； 科普宣讲，五年累计参与公众（
）人次； 科普文章，五年累计发表科普类文章（
）篇； 其他：
其他
如有上述未涉及的重要情况，请在此简要说明。
9 六、基地基本情况 （工程中心填写该表）
基地 名称
研究方向
(据实增删) 研究方向 1
研究方向 2
研究方向 3
基地 主任
姓名
研究方向
出生日期
职称
任职时间
基地 人员学历 结构 学
历 博士 硕
士 本
科 本科以下 合
计 数量
基地 人员职称结构 类
别 正高级 副高级 中
级 初
级 辅助工 固定人员
流动人员
合
计
技术 委员会 （或筹备）
名单
序号 姓
名 性别 出生年月 职务/职称 学历 在本基地工作时间 备注
研究
水平
承担研究任务 项目合同总经费
人均合同经费 （合同总经费/固定人员数）
项目到账总经费
人均到账经费 （到账总经费/固定人员数）
纵向到账经费
主持纵向项目数
横向到账经费
横向合作项目数
专利与成果转化 发明专利授权数 项 发明专利保有数 项 实用新型专利授权数
项
实用新型专利保有数
项
专利转化项目数 项 专利转化合同额 万元 标准与规范 国际标准 项 国家标准 项
行业/地方标准 项 企业标准 项
获奖 国家级奖励 项 省部级奖励 项 人才培养与技术培研究生培养 毕业学生数 人 在读学生数 人 学生实践 建立实践基地
基地实习实践学生数 人
10 训
行业技术培训 开展次数
培训行业技术人员数
运行管理
实验室面积
固定资产总值 （万元）：
固定资金总值 （万元）：
基地设备情况 类
型 台/套数 金额 10 万元以上大型仪器设备（包括自制设备）
优势的仪器设备（包括自制设备）
其他设备
总
计
是否出现学术不端行为：是□
否□ 是否出现安全事故：是□
否□ 其他
如有上述未涉及的重要情况，请在此简要说明。
11 七、基地申报意见和依托单位审核意见
申请认定 铁路行业科技 创新基地意见：
基地主任（签名）：
年
月
日
依托单位审核意见：
负责人（签名）：
单位（盖章）
年
月
日
12 基地名称：
附表
1
基地 人员情况表
序号
姓
名
性别
出生年月
学历
职称
职务 所学专业 毕业院校 在本基地工作时间 备注
一
固定人员
1.现有固定人员
2.统计期内工作过的固定人员
二
流动人员
注：1. 流动人员包括客座人员、项目合作人员等，需在备注栏注明所在工作单位。
2. 以上各类人员统计期为近 5 年。
13
基地名称：
附表
2
基地 承担课题情况表
统计期内年均总经费：
统计期内年人均经费：
序号
课题名称
课题 负责人
承担课题 起止时间
课题分类
基地参与情况
获得总经费
(万元)
统计期内年均经费
(万元)
备注
a
b
c d
e
f
k 1
k 2
k 3
合
计
注：1. 所有课题均指以科研立项的项目，包括技术服务（不包括工程设计、施工监理和质量监督等）、标准、规范的制、修订等。
2. 课题分类：a. 国家级；b. 省部级；c. 横向合作；d. 国际（或境外）合作；e.国家、省部级重大工程科研项目；f. 其它。
3. 基地参与情况栏中 K 1
指由基地独立完成或由基地主持完成的研究项目、试验等； K 2 指基地为合作者之一完成的研究项目、试验等；K 3
指基地为一般参与者完成的研究项目、试验等。
4. 获得总经费指本基地实际获得的科研经费，以合同为准。
5. 统计期内年均经费按课题实际完成年数的年均值计算，未跨入统计期的经费不计入。
14
基地名称：
附表
3
基地 科技成果情况表
序号
获奖、取得专利、纳入标准规范、取得计算机软件著作权的课题名称
负责人
时间
课题获奖情况
获专利情况
纳入标准规范 取得计算机软件著作权 基地
参与情况
备
注
获奖类别
获奖等级
a
b
c
d
e
一
二
三
k 1
k 2
k 3
合
计
注：1. 课题以获奖时间为准，专利以发布日期为准。
2. 一个项目获多个级别的奖，以最高级别计；一个大项目有多个子项目同时获奖，可分别计。
3. 获奖类别：a. 国家自然科学奖；b. 国家技术发明奖；c. 国家科技进步奖；d.省级三大奖；e.部级学会奖。
4. 获奖等级：是指一等奖、二等奖、三等奖。
5. 基地参与情况栏中 K 1
指由基地独立完成或由基地主持完成的研究项目、试验等； K 2 指基地为合作者之一完成的研究项目、试验等；K 3
指基地为一般参与者完成的研究项目、试验等。
15
基地名称：
附表
4
论文及著作代表作 情况表
代表性论文 （列举不超过 10篇）
序号 论文名称 发表刊物 （年、卷、期、页）
全部作者 他引数量 （检索数据库）
基地参与情况 备注 K 1
K 2
K 3
1
2
3
代表性专著 （列举不超过 10部）
序号 专著名称 出版年度 作者 基地参与情况 备注 K 1
K 2
K 3
1
2
3
注：1. 论文及著作只计算现在基地工作和曾在基地工作过的固定人员，仅以第一作者计，且不重复记分。
2. 基地参与情况栏中 K 1
指由基地独立完成或由基地主持完成的研究项目、试验等； K 2 指基地为合作者之一完成的研究项目、试验等；K 3
指基地为一般参与者完成的研究项目、试验等。
16
基地名称：
附表
5
基地 人才培养统计表
被培养人才
姓名
被培养人才类别
K 1
K 2
指导教师姓名
评为国家及省部级“人才培养工程”各层次人选
学术带头人
博士
硕士
45 岁以下重大项目 负责人
合
计
注：1. 国家及省部级“人才培养工程”各层次人选还包括享有政府津贴、青年科技英才等。
2. K 1 指基地固定研究人员在本基地在职攻读博士、硕士学位，且本基地提供培养条件； K 2 指与外单位合作培养。
17
基地名称：
附表
6
基地 学术交流统计表
会议 、讲学名称
承办国际学术会议(项)
承办国内学术会议 (项)
参加国际会议(人次）
来基地讲学的国外专家 (人次)
来基地讲学的国内专家 (人次)
基地人员 国外讲学
(人次)
基地人员 国内讲学
(人次)
合
计
18
基地名称：
附表
7
基地 主要仪器设备表
序号 设备名称 台（套）
采购时间 产地 技术状况 备注 一 10 万元以上大型仪器设备 （包括自制设备）
二 二 优势的仪器设备（包括自制 设备）
注：1. 优势的仪器设备指与研究方向相吻合，并在专业领域内属先进水平的关键仪器设备。
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