《水利水电工程施工安全管理导则》SL721-2015全套表格-

　安全生产目标管理计划审核表

　 工程名称：

　致：（监理机构）

　根据规定，我方已完成安全生产目标管理计划，请贵方审核。

　附件：安全生产目标管理计划。

　 单位名称：（全称及盖章）

　负 责 人: 日

　期：

　年

　月

　日 监理单位审核意见：

　监 理 机 构：（全称及盖章）

　监理工程师: 日

　期：

　年

　月

　日 项目法人意见：

　 项目法人：（全称及盖章）

　负 责 人：

　日

　期：

　年

　月

　日 说明：本表一式

　份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。

　安全生产目标管理计划变更审核表

　 工程名称

　目标管理计划变更内容及变更原因：（可另设附

　页）

　单位意见:

　 单位名称：（全称及盖章）

　负 责 人: 日

　期：

　年

　月

　日 监理单位审核意见：

　监 理 机 构: （全称及盖章）

　总监理工程师: 日

　期：

　年

　月

　日 项目法人意见：

　项目法人：（全称及盖章）

　负 责 人：

　日

　期：

　年

　月

　日 说明：本表一式

　份，由施工单位填写。报监理单位审核，项目法人同意后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。

　安全生产目标管理考核表 工程名称：

　考核单位

　被考核单位

　序号 项目 考核要求 分值 实得分 一 伤亡控制指标 杜绝死亡、重伤事故，避免一般性伤害发生

　 二 施工安全达标

　 1 安全生产责任制 建立安全责任制、严格执行责任制、按规定配备专（兼）职安全员、管理人员责任制考核合格

　 2 目标管理 进行安全责任目标分解、落实考核办法

　 3 安全措施方案 审查安全措施、监督安全措施落实

　 4 安全检查 安全检查有记录、检查出事故隐患整改做到“四定”、对重大事故隐患整改通知书所列项目如期完成

　 5 安全教育 新入厂工人进行三级安全教育、有具体安全教育内容、变换工种时进行安全教育、专职安全员按规定进行年度培训考核或考核合格

　 6 特种作业持证上岗 特种作业人员均经培训后从事特种作业、特种作业人员持操作证上岗

　 7 工伤事故 工伤事故按规定报告、工伤事故按事故调查分析规定处理、建立工伤事故档案

　 8 安全标志 有现场安全标志布置总平面图、现场安全标志按总平面图设置

　┊

　三 文明（创优）施工目标

　 1 封闭管理 门卫和门卫制度、进入现场佩戴工作卡

　 2 现场防火 动火审核、动火监护管理

　 3 治安综合治理 建立治安保卫制度并进行责任分解、治安防范措施

　 4 施工现场标牌 五牌一图设置、安全标牌

　┊

　检查合计分

　考核结果：

　考核负责人：

　考核日期：

　说明：本表一式

　份，由项目法人填写，项目法人、监理机构、施工单位各一份，用于考核施工单位安全生产目标完成情况。表中考核内容仅供参考，项目法人应根据安全目标责任书的内容制订考核办法。

　安全生产管理目标考核表（20

　 年

　季度）

　工程名称：

　考核单位：

　序号 被 考 核部门、班组 伤亡控制指标 安全达标 文明施工目标 隐患治理目标 考核结果 考核人 “五无” 目标 年度轻伤 事故频率 ≤24‰ 优良 合格 不合格 优良 合格 不合格 本月查处隐患数量/隐患治理率 100%

　说明：1.本表一式

　份，由施工单位填写，用于考核施工单位内部各部门、班组和责任人。

　 2.考核结果分为优良（打“△”）、合格（打“√”）和不合格（打“×”）。

　 3.“五无”指无死亡事故、无中毒事故、无重大机械事故、无火灾事故、无重伤事故。

　 4.年度轻伤事故频率是指现场受轻伤人数与项目作业的平均人数之千分比率。

　 5.安全达标指以 JGJ 59《建筑施工安全检查标准》中的评分标准划分。

　 6.隐患治理率是指本月治理隐患与查出隐患数量之百分比率。

　项目部管理人员安全生产目标管理考核表（

　 年

　 季度）

　安全生产管理 总目标 一、伤亡控制指标：零死亡、无火灾事故、无坍塌事故、无重大机械事故、无职业中毒事故、零重伤 二、按照《建筑施工安全检查标准》JGJ 59 要求达到合格等级以上 三、文明施工按照本地标准达到合格等级以上

　 四、隐患治理率达到 100% 序号 管理人员 目标分解 考核期 考核 结论 被考 核人 考核 负责人

　项目负责人 贯彻执行企业安全生产规章制度,建立本项目的规章制度,制定本项目的安全生产管理目标,落实本项目的各项安全管理工作，并落实安全管理责任，对所承建的项目的安全生产全面负责 按季度考评

　 项目副经理 贯彻落实上级安全生产指令,掌握各种安全生产规章制度,协助项目经理做好各项安全生产工作,并有针对性地制定实施细则,落实本项目安全生产管理目标,组织落实分解目标,并监督实施 按季度考评

　 项目技术 负责人 对项目的安全技术管理工作负责，落实项目负责人部署的安全生产管理工作 按季度考评

　 专职安全员 落实项目负责人、技术负责人布置的生产安全管理工作,根据不同的施工部位或施工内容,在开工前向班组进行危险作业告知、书面安全技术交底和安全管理交底。巡查作业期间现场设备、设施安全措施的落实情况,对存在的安全隐患提出整改意见并跟进落实情况,按照检查标准,协助项目经理落实定期安全检查考核工作。发生安全事故应立即组织抢救,报告上级,针对险情组织疏散,保护现场,协助上级进行事故调查 按季度考评

　序号 管理人员 目标分解 考核期 考核 结论 被考 核人 考核 负责人

　施工员 落实生产安全管理工作和经过审批的施工方案中的安全技术措施,根据不同的施工部位或施工内容,在布置工作的同时组织班组进行危险作业告知、安全技术交底和安全管理交底；对所管的施工现场、环境、安全和一切安全防护设施的完整、有效负责。在班组作业前以及检查生产进度的同时检查班组作业范围的安全设施使用情况,对存在的隐患及时予以处理,严重的应停止作业。发生安全事故应立即组织抢救,报告上级,针对险情组织疏散,保护现场,协助上级进行事故调查 按季度考评

　 试验员 严格按照国家有关建筑施工安全的法律法规、标准,执行本单位的安全管理制度,试验标准要求抽取样品试验,负责检查试验报告的有效性,按规定及时提交实验报告。发现不合格品及时报告有关负责人处理 按季度考评

　 预算员/成本员 按照有关建筑施工安全的法律法规以及本单位的安全管理制度,根据项目经理的安排,结合工程实际,制定安全生产费用计划,并按规定对安全生产资金的投入与实施进行管理,负责审查安全生产资金在项目的落实情况,负责建立健全安全生产资金台账 按季度考评

　 机械设备管理员 负责所属项目的机、电、起重设备的操作人员的专业安全教育，落实项目经理、技术负责人布置的生产安全管理工作和专项施工机电设备施工方案中安全技术措施,向班组或操作人员进行危险作业告知、安全技术交底和安全管理交底。对所负责的施工项目的机具、电气、起重设备、压力容器的安全负责,按制度检查机电设备设在本项目任期内，按季度考评

　施情况,对存在的隐患及时予以处理,严重的应停止作业,并报告项目经理、施工员处理。发生安全事故应立即组织抢救,报告上级,针对险情组织疏散,保护现场,协助上级进行事故调查

　材料员 根据工程的需要负责按国家标准采购施工使用安全产品、设施、劳动防护用品,选择符合资格的生产商和经销商进货。严格执行材料进场检验、试验制度,供应施工现场使用的一切机具和附件等,在购入时,必须有出厂合格证明,发放时必须保证符合安全要求，回收后必须验收。按施工平面图和有关材料存放规定堆放材料,负责材料的储存安全。按规定填写材料进场检查、检验记录,负责管理材料的合格证和检验报告等资料，按规定定期移交 在本项目任期内，按季度考评

　 班组长及分包单位负责人 在项目经理或施工员的领导下负责本单位、本班组工作范围的施工安全,认真执行安全生产规章制度及用工制度,模范遵守安全操作规程。掌握班组人员的技术、身体、精神(情绪)等情况合理安排工作,每日班前检查机具、备、防护用具及作业环境作业范围的安全情况,并认真做好安全交底。作业中要督促班组人员严格遵守安全制度、安全操作规程和正确使用个人防护用品,纠正违章作业和不安全行为,有权拒绝违章指挥,发现问题要及时解决,不能解决的要采取控制措施,并及时上报。组织开展本单位、班组作业人员进行安全学习活动,经常进行安全意识、安全技术知识教育,特别做好新调入员工、变换工种的员工、复工人员的安全教育,督促工人持证上岗, 对新进场的工人要进行安全教育,在未熟悉工作环境前指定专人帮带,负责其人身安全。组织开好班前安全生产在本项目任期内，按季度考评

　会,做好收工前的安全检查,组织一周的安全讲评工作,及时总结交流安全生产先进经验,表扬好人好事。

　实行互保作业,即班组成员两两结对,互相监督、互相保护、协调配合,实现安全生产。

　 发生工伤事故要立即组织抢救,保护好现场并向项目负责人报告 审批人（签名）

　年

　 月

　 日 说明：本表一式

　份，由施工单位填写，用于考核内部岗位人员，表中目标、管理岗位和班组及其职责等内容仅作参考，可视工程的实际进行增减。

　安全生产目标管理考核汇总表 工程名称：

　考核单位：

　序号 被考核人员 职务 考核结果 全年 评价 备注

　一季度 二季度 三季度 四季度

　 说明：本表一式

　份，由项目法人或施工单位填写，用于内部管理人员考核结果的汇总。

　安全生产责任制审核表 工程名称：

　致：（监理机构）

　根据规定，我方已完成安全生产责任制，请贵方审核。

　附件：安全生产责任制。

　施工单位：（全称及盖章）

　项目经理：（签名）

　日

　期：

　年

　月

　日 监理单位审核意见：

　监 理 机 构 ：（全称及盖章）

　监理工程师：（签名）

　日

　期：

　 年

　月

　日 说明：本表一式

　份，由施工单位填写，报监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。

　安全生产责任制考核表 工程名称：

　被考核部门（人）

　考核时间

　责任制考核情况

　存在问题

　考核意见

　在此次的考核中，评定为×××。

　考 核 单 位 ：

　考核负责人：

　年

　月

　 日 说明：本表一式

　份，由考核单位填写，用于考核单位内部各部门和人员的安全生产目标管理完成情况。

　安全生产管理制度执行情况评估表 工程名称：

　评估主持人

　职务

　评估日期

　地点

　安全生产管理制度评估概况：

　安全生产管理制度拟修订理由及修订内容：

　参加评估人员签名：

　说明：本表一式

　份，由评估单位填写，并印发内部各部门和相关参建单位。

　 安全生产管理制度是指法律、法规、规章、制度、标准、操作规程和安全生产管理制度等。

　安全生产管理制度学习记录表 工程名称：

　工程名称

　学习日期

　学习部门

　教育者

　受教育者

　参加人数

　学习内容：

　 记录人：

　 受教育人签名：

　 说明：本表一式

　份，由组织学习单位填写，用于存档和备查。

　安全生产费用使用计划审核表 工程名称：

　致：（监理机构）

　根据规定，我方已完成安全生产费用使用计划，请贵方审核。

　附件：安全生产费用使用计划。

　 施工单位：（全称及盖章）

　项目经理：（签名）

　日

　期：

　年

　月

　日 监理单位审核意见：

　 监 理 机 构 ：（全称及盖章）

　监理工程师：（签名）

　日

　期：

　 年

　月

　日 项目法人意见：

　 项目法人：（全称及盖章）

　负 责 人：（签名）

　日

　期：

　年

　月

　日 说明：本表一式

　份，由施工单位申报，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理机构、项目法人各存一份。

　安全生产费用使用计划表 工程名称：

　序号 费用项目 金额（万元）

　使用日期 备注 1 完善、改造和维护安全防护设备设施

　2 安全生产教育培训

　3 配备劳动防护用品

　4 安全评价、重大危险源监控、事故隐患评估和整改

　5 设备设施安全性能检测检验

　6 应急救援器材、装备的配备及应急救援演练

　7 安全标志、标识及其他安全宣传

　8 职业危害防治措施、职业危害作业点检测、职业健康体检

　9 安全生产适用的新技术、新标准、新工艺、新装备的推广应用

　10 安全生产检查

　11 安全生产咨询

　12 安全生产标准化建设

　13 其他与安全生产直接相关的物品或者活动

　合计

　说明：本表一式

　份，由施工单位填写，用于归档和备查。施工单位、监理机构、项目法人各一份。

　安全生产费用投入台账 工程名称：

　序号 登记 时间 费用项目名称 费用使用 部门 项目负责人 批准人 金额 /万元 备注

　 说明:本表一式

　份，各参建单位填写，用于存档和备查。

　专项施工方案报审表 工程名称：

　致：（监理单位）

　我方已完成

　安全专项施工方案的编制，并经公司技术负责人批准，请予以审查。

　附：

　总承包单位：（项目章）

　项目负责人：（注册章）

　年

　 月

　日 专业监理工程师审查见：

　专业监理工程：（签名）：

　年

　 月

　日 总监理工程师审核意见：

　 项目监理机构：（章）

　总监理工程师：（注册章）

　年

　 月

　日 说明：本表一式

　份，由施工单位申报，监理机构审核后，项目法人、监理机构、施工单位各一份。

　超过一定规模的危险性较大的单项 工程专项施工方案专家论证审查表 一、工程基本情况 工程名称

　地点

　建设单位

　施工总承包单位

　专业承包单位

　单项工程类别：

　工程基本情况：

　二、参加专家论证会的有关人员（签名）

　类别 姓名 单位（全称）

　专业 职务 职称 手机 专家组组长

　专家组成员

　 建设单位项目负责人或技术负责人

　监理单位项目总监理工程师

　监理单位专业监理工程师

　施工单位安全管理机构负责人

　施工单位工程技术管理机构负责人

　施工单位项目负责人

　施工单位项目技术负责人

　专项方案编制人员

　项目专职安全生产管理人员

　设计单位项目技术负责人

　其他有关人员

　三、专家组审查综合意见及修改完善情况 专家组审查意见：

　验证结论：

　□通过

　□修改通过

　□不通过

　专家签名：

　专家组组长：（签名）

　年

　月

　日 施工单位就专家论证意见对专项方案的修改情况：（对专家提出的意见逐条回复，可另附页）

　施工单位意见：

　施工总承包单位：（盖章）

　项目负责人：

　单位技术负责人：

　年

　月

　日 监理单位意见：

　 专业监理工程师：（签名）

　 总监理工程师：（注册章）

　年

　月

　日 项目法人意见：

　 项目负责人：（签名）

　 （公章）：

　年

　月

　日 说明：本表一式

　份，由施工单位填写，监理机构、项目法人签署意见后，施工单位、监理单位、项目法人各一份。

　安全技术交底单

　工程名称

　施工单位

　施工部位

　施工内容

　交底负责人

　施工期限 年

　月

　日至

　年

　月

　日 基本 安全 技术 要求

　施 工现 场针 对性 交底 危险 因素

　 防范 措施

　应急 措施

　交底人签名

　接受交底负责人签名

　交底时间

　接受交底人员签名

　说明：本表一式

　份，由施工单位填写，用于存档和备查。

　安全生产教育培训计划表 工程名称：

　 单位名称：

　序号 时间 培训内容 培训方式 培训学时 培训对象 授课人员

　说明：本表一式

　份，由各参建单位分别填写，用于存档和备查。

　职工安全生产教育培训记录表 单位名称：

　工程名称

　教育日期

　教育部门

　教育者

　受教育者

　培训学时

　教育内容：

　 记录人：

　受教育人签名：

　说明：本表一式

　份，由参建单位分别填写，用于存档和备查。

　三级安全教育培训登记表 姓

　名：

　 身份证号码：

　单位名称：

　 班组及公众：

　从业人员手册证号：

　 本工地建卡日期：

　三级安全教育内容 一级教育

　进行安全基本知识、法规、法制教育，主要包括下列内容：

　1、党和国家的安全生产方针、政策； 2、安全生产法规、标准和法制观念； 3、本单位施工过程及安全规章制度,安全纪律； 4、本单位安全生产形势及历史上发生的重大事故及应吸取的教训； 5、发生事故后如何抢救伤员，排险,保护现场和及时进行报告。

　教育部门 受教育人签名

　 教育人 签名

　年

　月

　日 二级教育

　进行现场规章制度和遵章守纪教育，主要包括下列内容：

　1、本单位施工特点及施工安全基本知识； 2、本单位（包括施工、生产现场）安全生产制度、规定及安全注意事项； 3、本工种的安全操作技术规程； 4、高处作业、机械设备、电气安全基础知识； 5、防火、防毒、防尘、防爆知识及紧急情况安全处置和安全疏散知识； 6、防护用品发放标准及防护用品、用具使用的基本知识。

　教育人 岗位 受教育人签名

　 教育人 签名

　年

　 月

　 日 三级教育

　进行本工种岗位安全操作及班组安全制度、纪律教育，主要包括下列内容：

　1、本班组作业特点及安全操作规程； 2、班组安全活动制度及纪律； 3、爱护和正确使用安全防护装置(设施)及个人劳动防护用品； 4、本岗位易发生事故的不安全因素及防范对策； 5、本岗位的作业环境及使用机械设备、工具的安全要求。

　教育班组 受教育人签名

　 教育人 签名

　年

　 月

　 日 说明：本表一式

　份，由施工单位填写，用于存档和备查。

　现场安全设施管理台帐 工程名称：

　 施工单位：

　序号 名称 规格 型号 制造 厂家 安装 位置 厂内 编号 运行 情况 投用 时间 检验 周期 检验 时间 检验 情况

　说明：本表一式

　份，由施工单位填写，用于存档和备查。

　现场机械设备安全管理台帐 工程名称：

　 施工单位：

　序号 名称 规格型号 制造厂家 安装位置 厂内编号 运行情况 投用时间 检验周期 检验时间 检验情况

　说明：本表一式

　份，由施工单位填写，用于存档和备查。

　消防设备设施安全管理台账 工程名称：

　施工单位：

　序号 设施设备名称 规格型号 数量 购置日期 配置地点 责任人 维护、保养记录

　第一次 第二次 第三次 第四次

　 说明：本表一式

　份，由施工单位填写，用于存档和备查。消防设备设施包括：室内外灭火栓、消防泵、自动灭火系统、自动报警装置、灭火器等。

　特种设备安全管理台帐 工程名称：

　 施工单位：

　序号 设备名称 规格型号 出厂日期 产品合格证号 使用日期 使用许可证号 安装地点 设备编号 备注

　 说明：本表一式

　份，由施工单位填写，用于存档和备查。

　特种设备安全管理卡 施工单位：

　 设备编号：

　设备 名称

　型号

　出厂 日期

　合格 证号

　使用 部门

　安装 地点

　管理人

　检验 证号

　检测 检验 记录 检验日期 检测检验部门 检测检验结论

　故障 维修 记录 发生故障 日期 故障内容 维修结论

　 说明：本表一式

　份，由施工单位填写，用于存档和备查.

　劳动保护用品采购登记台账 工程名称：

　序号 采购日期 名称 数量 金额 发票号 验收人 备注

　 说明：本表一式

　份，由施工单位填写，用于存档和备查。

　劳动保护用品发放台账 工程名称：

　序号 姓名 工种 工作部门 名称 规格型号 数量 发放日期 使用周期 领用人签字

　 说明：本表一式

　份，由施工单位填写，用于存档和备查。

　起重机械维护保养记录表 工程名称：

　设备名称

　设备型号

　出厂编号

　备案编号

　自编号

　出厂日期

　产权单位

　维保单位

　上次维保日期

　项类 维护保养内容 技术要求 备注 清洁润滑 各机构传动系统、部件润滑

　按设备使用说明书及相关标准规程

　检查调整更换 基础及轨道

　 部件附件连接件、各机构制动器和限位开关与机械元件间隙调整更换、钢丝绳、吊具、索具、链条、滑轮更换

　项类 维护保养内容 技术要求 备注

　金属结构与连接件

　按设备使用 说明书及相关标准

　 电器与控制操作系统

　 维护保养结论

　维护保养人员：（签名）

　 维护保养单位：（公章）

　年

　月

　日 说明：本表一式

　份，由施工单位填写，用于存档和备查。

　起重机械运行记录表

　 第

　 页

　年 运 行 故

　障 维

　修 司机 （签名）

　 月

　日 作业前试验：

　时

　 分起 安全装置、电气线路检查：

　 时

　 分止 作业情况：

　 月

　日 作业前试验：

　时

　 分起 安全装置、电气线路检查：

　 时

　 分止 作业情况：

　 月

　日 作业前试验：

　时

　 分起 安全装置、电气线路检查：

　时

　 分止 作业情况：

　说明：本表一式

　份，由施工单位填写，用于存档和备查。

　施工机具及配件检查维护保养记录表

　工程名称：

　班组：

　施工机具 及配件 规格型号 自编号码 出厂时间 使用年限 上次维护 保养时间

　 检查维护 保养记录

　更换主要 配件记录

　记录人：（签名）

　 年

　月

　日 说明：本表一式

　 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

　施工现场临时用电设备检查记录表 工程名称：

　检查日期：

　（星期

　 ）

　天气：

　 编号：

　项目 电机数据 绝缘电阻 接地（零）线 防雷接 地电阻 /Ω 漏电开关 外绝缘层 检查 功率/KW 相数/相 电压/V 绕组对壳/ M

　Ω 相间 /M

　Ω 接地（零）

　线电阻/Ω 截面积/mm2

　动作时间/S 动作电流/mA

　 兆欧表型号：

　电压：

　 V 检查电工签名：

　年

　 月

　 日 电气负责人签名：

　 年

　 月

　 日 说明：本表一式 份，由施工单位填写，用于存档和备查。绝缘电阻大于 0.5MΩ，重复接地电阻不大于 10Ω，重复接地电阻不大于 4Ω。

　施工现场临时用电设备明细表 工程名称：

　 施工单位：

　序号 设备名称 数量/台 设备数据 总容量/KW 备注 容量/（KW/台）

　相数 /相 功率因素 电压/V 暂载率（%）

　 总容量合计：

　KW

　填表人：

　电气负责人：

　填表日期：

　 年

　月

　日 说明：本表一式

　 份，由施工单位填写，用于存档和备查。

　高空作业吊篮验收表 工程名称

　总承包单位

　项目负责人

　专业承包单位

　项目负责人

　施工执行标准及编号：

　验收部位

　塔设高度 m 材质型号

　序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 1 资料部分 高处作业吊篮安装拆卸工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书

　吊篮安装前必须编制专项方案，审批手续完备

　作业前有安全技术交底记录

　有安全操作规程

　2 吊篮及 安全装置 挑梁锚固或配重等抗倾覆装置有效

　吊篮组装符合设计要求

　电动（手动）葫芦使用合格产品，保险卡有效,吊钩有保险

　吊篮保险绳有效

　3 安全防护 吊篮平台宽 0.8～1m，长度不宜超过 6m，吊篮与建筑结构有紧固措施

　 单片吊篮升降两端有防护

　多层作业有防护顶板

　4 荷载 施工荷载符合设计规定

　吊篮使用前经荷载试验合格

　5 检验 检验合格（附吊篮及防坠器检验报告）

　6 其他

　验收结论

　验收日期：

　年

　 月

　 日

　参加验收人员 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人:（签名）

　项目技术负责人：（签名）

　项目负责人:（签名）

　项目章 专项方案编制人:（签名）

　项目技术负责人：（签名）

　项目负责人: （签名）

　项目章 专业监理工程师：

　（签名）

　总监理工程师：

　（签名）

　说明：本表一式

　份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

　扣件式钢管脚手架验收表 工程名称

　总承包单位

　项目负责人

　专业承包单位

　项目负责人

　实施执行标准及编号：

　验收部位

　塔设高度/m

　材质型号

　序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 一 施工方案 架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书

　脚手架搭设前必须编制专项方案，搭设高度 50m 及以上须有专家论证报告，审批手续完备

　搭设高度 50m 以下脚手架应有连墙杆、立杆地基承载力设计计算；搭设高度超过 50m 时，应有完整设计计算书

　卸荷装置符合专项方案要求

　 立杆、纵向水平杆、横向水平杆间距符合设计和规范要求

　必须设置纵横扫地杆并符合要求

　二 立杆基础 基础经验收合格，平整坚实与方案一致，有排水设施

　立杆底部有底座或垫板符合方案要求并应准确放线定位

　立杆没有因地基下沉悬空的情况

　三 剪刀撑与连墙杆 剪刀撑按要求沿脚手架高度连续设置，每道剪刀撑宽度不小于 4 跨（且不应小于 6m）,角度 45～60,搭接长度不小于 1m，扣件距钢管端部大于 10cm，等间距设置3 个旋转扣件固定

　按方案要求设置连墙拉结点：高度在 50m 及以下的双排架和高度在24m及以下的单排架,每根连墙杆覆盖面积≤40 ㎡,高度在 50m 以上的双排架每根连墙杆覆盖面积≤27 ㎡

　高度超过24m以上的双排脚手架必须用刚性连墙杆与建筑物可靠连接

　高度在24m以下宜采用刚性连墙件与建筑物可靠连接，亦可采用拉筋和顶撑配合使用的附墙连接方式

　四 杆件连接 步距、纵距、横距和立杆垂直度搭设误差符合规范要求；不同步、不同跨相邻立杆、纵向水平杆接头须错开不小于 500mm,除顶层顶步外,其余接头必须采用对接扣件连接

　纵、横向水平杆根据脚手板铺设方式与立杆正确连接

　扣件紧固力矩控制在 40～65N·m

　悬挑式脚手架验收表 工程名称

　总承包单位

　项目负责人

　专业承包单位

　项目负责人

　施工执行标准及编号: 验收部位

　搭设高度/m

　材质型号

　序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 一 资料部分 架子工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书

　脚手架搭设前必须编制专项方案，20m 及以上须有专家论证报告，审批手续完备

　脚手架分段搭设分段验收，资料齐全

　有安全操作规程及安全技术交底记录

　二 架体稳定 外挑杆件与建筑结构连接采用焊接或螺栓连接，不得采用扣件连接

　悬挑梁安装符合设计要求

　立杆底部牢固，立杆垂直偏差满足规范要求，立杆纵横向间距满足专项方案要求

　架体与建筑结构连接，垂直不大于二步，水平不大于三跨

　三 安全防护 施工层外侧设置 1.2m 高防护栏杆和18cm高的挡脚板

　架体外侧用密目式安全网严密封闭，架体搭设应超过作业层 1.5m

　脚手板满铺、牢固，不得有探头板

　作业层下用安全平网严密防护，施工层以下每隔10m 以内封闭一次

　混凝土模板工程验收表 工程名称

　总承包单位

　项目负责人

　专业承包单位

　项目负责人

　施工执行标准及编号：

　验收部位

　安装日期

　立柱材料和规格

　模板材料和规格

　层高/m

　 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 一 安全施工方案 搭设高度 5m 及以上；搭设跨度 10m 及以上；施工总荷载 10kN/㎡及以上；集中线荷载 15kN/m 及以上；高度大于支撑水平投影宽度且相对独立无联系构件的，搭设前必须编制专项方案，审批手续完备

　搭设高度 8m 及以上；搭设跨度 18m 及以上；施工总荷载 15kN/ ㎡及以上；集中线荷载 20kN/m 及以上须有专家论证报告，审批手续完备

　根据混凝土输送方法制定有针对性的安全技术措施

　二 立柱、水平拉杆与剪刀撑 梁和板的立柱，其纵横向间距应相等或成倍数

　钢管立柱底部应设垫木和底座，顶部应设可调支托，U 形支托与楞梁两侧间如有间隙，必须楔紧，其螺杆伸出钢管顶部不得大于 200mm,螺杆外径与立柱钢管内径的间隙不得大于 3mm，安装时应保证上下同心

　在立柱底距地面 200mm 高处,沿纵横水平方向应按纵下横上的程序设扫地杆。可调支托底部的立柱顶端应沿纵横向设置一道水平拉杆。扫地杆与顶部水平拉杆之间的间距，在满足模板设计所确定的水平拉杆步距要求条件下，进行平均分配确定步距后，在每一步距处纵横向应各设一道水平拉杆；当层高在 8～20m 时，在最顶步距两水平拉杆中间应加设一道水平拉杆，当层高大于 20m 时，在最顶两步距水平拉杆中间应分别增加一道水平拉杆。所有水平拉杆的端部均应与四周建筑物顶紧顶牢。无处可顶时，应在水平拉杆端部和中部沿竖向设置连续式剪刀撑

　木立柱的扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用 400mm*50mm 木条或 25*80的木板条与木立柱钉牢。钢管立柱的扫地杆、水平拉杆、剪力撑用扣件与钢筋立柱扣牢。木扫地杆、水平拉杆、剪刀撑应采用搭接，并应采用铁钉钉牢。钢管扫地杆、水平拉杆应采用对接，剪刀撑应采用搭接，搭接长度不得小于 500mm，并应采用 2 个旋转扣件分别在离杆端不小 100mm 处进行固定

　钢管规格、间距、扣件应符合设计要求。每根立柱底部应设置底座及垫板，垫板厚度不得小于 50mm

　钢管支架立柱间距、扫地杆、水平拉杆、剪刀撑的设置应符合方案及JGJ162《建筑施工模板安全技术规范》 第 6.1.9 条的规定。当立柱底部不在同一高度时，高处的纵向扫地杆应向低处延长不少于 2 跨，高低差不得大于 1m ，立柱距边坡上方边缘不得小于 0.5m

　混凝土模板工程验收表(续表) 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 二 立柱、水平拉杆与剪刀撑 立柱接长严禁搭接，必须采用对接扣件连接，相邻两立柱的对接接头不得在同步内，且对接接头沿竖向错开的距离不宜小于 500mm，各接头中心距主节点不宜大于步距的 1/3

　严禁将上段的钢管立柱与下段钢管立柱错开固定在水平拉杆上

　满堂模板和模板支架立柱，在外侧周圈应设由下至上的竖向连续式剪刀撑；中间在纵橫向应每隔 10m 左右设由下至上的竖向连续式剪刀撑，其宽度宜为 4-6m，并在剪刀撑部位的顶部、扫地杆处设置水平剪刀撑且底端应与地面顶紧，夹角宜为 45º-60º。当建筑层高在 8-20m 时，除应满足上述规定外，还应在纵横向相邻的两竖向连续式剪刀撑之间增加之字斜撑，在有水平剪刀的部位，应在每个剪刀撑中间处增加一道水平剪刀撑。当建筑层高超过 20m 时，在满足以上规定的基础上，应将所有之字斜撑全部改为连续式剪刀撑。

　当支架立柱高度超过 5m 时，应在立柱周圈外侧和中间有结构柱的部位，按水平间距 6～9m,竖向间距 2～3m,与建筑结构设置一个固结点

　三 作业环境 模板及其支架在安装过程中，必须设置有效防倾覆的临时固定设施

　高支模施工现场应搭设工作梯、作业人员不得爬支模上下

　高支模上高空临边有足够操作平台和安全防护

　作业面临边防护及孔洞封严措施应到位

　垂直交叉作业上下应有隔离防护措施

　四 其他

　 验收结论

　 验收日期：

　年

　月

　日

　参加验收人员 总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人: （签名）

　 项目技术负责人:(签名）

　 项目负责人；（签名）

　 （项目章）

　专项方案编制人：（签名）

　 项目技术负责人：（签名）

　 项目负责人：（签名）

　 (项目章) 专业监理工程师：

　（签名）

　总监理工程师：（签名）

　说明：本表一式

　份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

　基坑支护、开挖及降水工程验收表 工程名称

　总承包单位

　项目负责人

　专业承包单位

　项目负责人

　施工执行标准及编号：

　序号 检查项目 检查内容与要求 验 收结果 一 资料部分 开挖深度超过 3m(含)或虽未超过 3m 但现场地质条件和周边环境复杂的基坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程施工前必须编制专项方案；当开挖深度超过5m(含)或虽未超过 5m 但现场地质条件和周边环境较复杂时还须有专家论证报告，审批手续完备

　施工前建设单位必须提供施工现场及毗邻区域内详细的地上（下）管线资料，气象和水文观测资料，相邻建筑物和构筑物、地下工程的有关资料, 施工单位应采取有效保护措施

　二 基坑工程监测 开挖深度超过 5m(含 5m)或虽未超过 5m 但现场地质条件和周边环境较复杂的基坑工程以及其他需要监测的基坑工程应实施第三方基坑工程监测

　三 坑边荷载 堆土、机具设备、临时设施等荷载与坑边距离要大于设计规定；出土口等部位必须有加固措施

　四 临边防护及降排水 防护栏杆应由上下两道钢管横杆及钢管栏杆柱组成,上杆距离地高度 1.2m,下杆距离地高度 0.6m, 栏杆下边设置高度不低于 18 ㎝的挡脚板，挡脚板下边距离地面的孔隙不应大于 10 ㎜。夜间应设红色标志灯。施工期间必须有良好的降排水措施,降水时要有防止临近建筑物沉降措施

　基坑支护、开挖及降水工程验收表（续表）

　序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 五 支护结构 支护结构施工及使用的原材料及半成品应遵照有关施工验收标准进行检验

　对基坑侧壁安全等级为一级或对构件质量有怀疑的安全等级为二级和三级的支护结构应进行质量检测

　支护结构检测、验收试验等

　六 其他

　 验收结论

　验收日期：

　 年

　月

　 日 参加验收人员 设计单位 勘察单位 监理单位 项目负责人（签名）：

　项目负责人（签名）

　项目负责人（签名）

　总承包单位 专业承包单位 监理单位 专项方案编制人:（签名）

　 项目技术负责人:（签名）

　 项目负责人:（签名）

　 （项目章）

　专项方案编制人:（签名）

　 项目技术负责人:（签名）

　 项目负责人:（签名）

　 （项目章）

　专业监理工程师:（签名）

　 总监理工程师:（签名）

　说明：本表一式

　 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

　临边洞口防护验收表 工程名称

　总承包单位

　项目负责人

　专业承包单位

　项目负责人

　形象进度

　防护负责人

　序号

　检查项目 检查内容与要求 验收结果 一 资料 有预防高处坠落事故的专项施工方案，做到防护规范化、标准化、工具化

　二 洞口防护 电梯井口必须设防护栏杆或固定栅门

　电梯井内应每隔两层并最多隔 10m 设一道安全平网

　边长 2.5～25cm 的洞口必须用坚实的盖板履盖，盖板不能挪动

　边长 25～50cm 的洞口，用竹木等盖板，盖住洞口。盖板须能保持四周搁置均衡，并有固定其位置的措施

　边长为 50～150cm 的洞口，必须设置以扣件扣接钢管而成的网格，并在其上满铺竹笆或脚手板，网格间距 ≤20cm

　边长为 150cm 以上的洞口，四周设防护栏杆，洞口下张设安全平网

　三 临边防护 防护栏杆应由上下两道横杆及栏杆柱组成，上杆离地高度为 1.0～1.2m，下杆距地高度 0.5～0.6m

　基坑周边固定时，钢管插入地面 50～70cm，钢管离边口距离大于 50cm

　在混凝土楼面、屋面或墙面固定时，可用预埋件与钢管或钢筋焊牢

　采用木、竹拦杆时可在预埋件上焊接 30cm 长的 L50×5 角钢,上下各钻一孔用 10mm 螺栓与竹、木杆件栓牢

　栏杆必须自上而下用安全立网封闭或栏杆下边设置 18cm 挡脚板

　栏杆柱的固定及其横杆的连接，在杆件的任何部分都能承受任何方向的 1000N 外力

　序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 四 其他

　 验收结论

　 验收日期：

　 年

　月

　日 参加验收人员 总承包单位 专业承包单位

　专项方案编制人：（签名）

　 项目技术负责人：（签名）

　 项目负责人：（签名）

　 （项目章）

　 专项方案编制人：（签名）

　 项目技术负责人：（签名）

　 项目负责人：（签名）

　 （项目章）

　专业监理工程师：

　（签名）

　总监理工程师：（签名）

　说明：本表一式

　 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

　人工挖孔桩防护验收表 工程名称

　总承包单位

　项目负责人

　专业承包单位

　项目负责人

　桩号

　施工进度

　序号 项目检查 检查内容与要求 验收结果 一 资料 编制专项方案，开挖深度超过 16m 的，须有专家论证报告，并按规定报有关部门审批

　气体测试记录

　潜水泵维修保养及绝缘检测记录

　安全操作规程及安全技术交底

　二 井孔周边防护 第一护壁高出地面 25cm 及以上

　井孔周边有防护栏杆并符合要求

　成孔后有盖孔板

　三 井内防护 井内有半圆平板（网）防护

　井内有上下梯

　上下联络信号明确

　四 送风 送风管、设备数量满足并性能完好

　风管材质符合要求不破损

　施工过程坚持送风

　五 护壁 及时浇筑护壁混凝土

　护壁拆模应经工程技术人员同意

　六 井内作业 井内作业，井上有人监护

　井内作业人员必须戴安全帽，系安全带或安全绳

　井内抽水，作业人员必须上井

　人工挖孔桩防护验收表(续表) 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 八 气体测试与急救 配备合格有效的气体检测仪器及活体检测

　有经培训急救人员及器具（带氧气的防毒面具等）

　九 现场照明 井孔内使用 12V 安全电压照明

　井孔内照明亮度满足要求

　井孔内使用防水电缆和防水灯泡。电线无老化或绝缘损坏并绑在绝缘子上

　十 电箱 配电系统符合规范要求,漏电保护器动作电流≤15mA

　电箱配置正确

　十一 施工机具 施工机具性能完好，并有可靠的保护接零

　传动部位有防护并符合要求

　安装符合规范要求

　十二 其他

　 验收结论

　验收日期：

　年

　 月

　 日 参加验收人员 总承包单位 专业承包单位

　专项方案编制人:（签名）

　 项目技术负责人:（签名）

　 项目负责人:（签名）

　 （项目章）

　专项方案编制人:（签名）

　 项目技术负责人:（签名）

　 项目负责人:（签名）

　 （项目章）

　专业监理工程师:（签名）

　总监理工程师:（签名）

　说明：本表一式

　 份，由施工单位填写。施工单位、监理机构各一份。

　施工现场临时用电验收表 工程名称

　总承包单位

　项目负责人

　专业承包单位

　项目负责人

　施工执行标准及编号：

　序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 一 资料 电工持省级以上建设主管部门颁发的建筑施工特种作业人员操作资格证书

　施工现场临时用电设备在5台及以上或设备总容量在 50kW 及以上者, 应编制用电组织设计

　临时用电组织设计及变更时，必须履行“编制、审核、批准”程序, 由电气工程技术人员组织编制，经相关部门审核及具有法人资格企业的技术负责人批准后实施。变更用电组织设计时应补充有关图纸资料

　二 外电防护配电线路 不得在外电架空线路正下方施工、搭设作业棚、建造生活设施或堆放构件、架具、材料及其他杂物

　工程周边（含脚手架具）、机动车道、起重机、现场开挖沟槽的边缘与外电架空线路之间的最小安全操作距离，必须符合相关规范的规定

　架空线必须采用绝缘导线，设在专用电杆上，导线截面的选择、敷设方式、断路保护器必须符合相关规范的规定

　电缆中必须包含全部工作芯线和用作保护零线和工作零线的芯线。需要三相四线制配电的电缆线路必须采用五芯电缆，且各种绝缘芯线颜色必须正确

　电缆线路应采用埋地或架空敷设，严禁沿地面明设，并应避免机械损伤和介质腐蚀，埋地电缆路径应设方位标志

　三 接地与防雷 TN-S 接零保护系统中，电气设备的金属外壳必须与专用保护零线连接。保护零线应由工作接地线、配电室（总配电箱）电源侧零线或总漏电保护器电源侧零线处引出 ,与外电线路共用同一供电系统时，电气设备的接地、接零保护与原系统保持一致

　TN 系统中的保护零线除必须在配电室或总配电箱处做重复接地外，还必须在配电系统的中间处和末端处做重复接地，重复接地电阻应不大于 10Ω

　施工现场临时用电验收表(续表) 序号 检查项目 检查内容与要求 验收结果 四 配电箱及自备电源 配电柜装设电源隔离开关及短路、过载、漏电保护器电源隔离开关分断时应有明显分断点

　发电机组并列运行时，必须装设同期装置，并在机组同步运行后再向负载供电

　五 配电箱及开关箱 配电系统应设置配电柜或总配电箱、分配电箱、开关箱，实行三级配电

　每台用电设备必须有各自专用的开关箱，严禁用同一个开关箱直接控制 2 台及 2 台以上用电设备（含插座）

　漏电保护器的额定漏电动作电流、额定动作时间必须符合相关规范的规定

　配电箱、开关箱的电源进线端严禁采用插头和插座活动连接

　配电箱、开关箱、应配锁、安全标志、编号齐全,安装位置恰当、整齐,方便操作，周围无杂物。箱内电器设施完整有效,参数与设备匹配,配电布置合理,并有标记

　开关箱中漏电保护器的额定漏电动作电流≤30mA，额定漏电动作时间≤0.1s。使用于潮湿或有腐蚀介质场所的漏电保护器应采用防溅型产品，其额定漏电动作电流≤15mA,额定漏电动作时间≤0.1s。总配电箱中漏电保护器的额定漏电动作电流＞30mA，额定漏电动作时间＞0.1s，但其额定漏电动作电流与额定动作漏电时间的乘积≤30mA·s

　箱体采用金属箱，底板用绝缘板或金属板,不允许用木板。配电箱的电器安装板上必须分设 N 线端子板和 PE 线端子板。

　N 线端子板必须与金属电器安装板绝缘；PE 线端子板必须与金属电器安装板做电气连接。进出线中的 N 线必须通过 N 线端子板连接；PE 线必须通过 PE 线端子板连接

　六 现场照明 特殊场所使用的照明器其安全特低电压，必须符合相关规范的规定

　照明变压器必须使用双绕组型安全隔离变压器，严禁使用自耦变压器

　施工现场临时用电验收表(续表) 序号 检查项...