宫颈癌个案追踪

　 宫颈癌个案追踪

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　宫颈癌个案追踪

　入

　院

　当

　日

　＋

　待

　手

　术

　案例情景：患者××，中年女性，患者因接触性出血近一年，加重一月入院，妇科检查：阴道穹窿光滑，宫颈肥大，失去正常形态，后唇呈菜花样组织增生，质脆，触之易出血，宫旁无增厚。子宫前位，正常大小，质韧，活动度良好，双附件区未触及明显异常。妇科彩超：子宫前位，大小形态正常，轮廓清晰。各壁反射均匀。宫颈大小为3.5×3.7×3.6厘米，内部回声不均匀。双侧附件未见明显异常回声。宫颈活检，病理结果回报：（宫颈）鳞状细胞癌。诊断：宫颈癌 要求住院，今日08:00步入病房，入院评估：入院后T:37.5°P:80次/分 R:20次/分，BP:120/80给予补液抗炎治疗，术前准备：备皮、备血、青皮试、阴道准备、完善各项术前检查，准备手术

　护理评估：生命体征、跌倒压疮疼痛评分、相关器械、实验室检查异常指标，月经史，过去史，生育史

　护理问题

　护理目标

　护理措施

　知识缺乏：缺乏疾病知识

　焦虑：担心疾病预后

　患者能掌握部分疾病知识

　情绪稳定，配合治疗

　体力得到改善或恢复

　观察要点：体温、腹痛、阴道流血、阴道排液量色性状，有无恶臭，尿频、尿急、便秘下肢肿痛等

　一般护理：入院宣教、测生命体征、介绍疾病知识、补液等

　专科护理：完成术前准备、落实基础护理

　健康指导：休息、营养、饮食

　心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗

　知识点：1.宫颈癌的定义 2.病因 3. 临床表现 4. 检查 5. 诊断和鉴别诊断 6.治疗方案 7.妇科术前护理常规

　手术当天

　案例情景：患者12：10入手术室在全麻下行腹腔镜下全子宫+双附件+盆腔淋巴清扫术，手术经过顺利，于17:40术毕回房，神志清，予多参数监护，吸氧，一级护理，禁食，带回颈静脉，保留导尿管、腹腔引流各一根均在位畅，切口敷料干燥，切口轻微疼痛，疼痛评分1分，无阴道流血。压疮评分22分，跌倒评分20分，导管滑脱评分7分，予补液抗炎止血补充电解质对症治疗。

　护理评估：生命体征的检测，伤口敷料，疼痛、压疮、跌倒评分，腹腔引流管、导尿管的维护和管理，活动、卧位，实验室阳性指标的观察，安全措施的落实，疾病知识掌握

　护理问题

　生命体征改变的可能：与手术创伤麻醉有关

　排尿模式的改变：与留置导尿有关

　引流效能降低的可能：与留置导管有关

　舒适状态改变：与伤口疼痛、腹胀、留置导管等有关

　自理能力下降：与术后卧床休息有关

　知识缺乏：缺乏术后相关知识

　潜在并发症：感染、出血、下肢深静脉血栓

　护理目标

　生命体征得到严密监测

　2.保证有效引流，无护理并发症

　3.保证有效引流，无护理并发症

　4.住院期间生活所需得到满足，减少不适感

　5.住院期间生活所需得到满足

　6.掌握术后相关知识，能复述部分

　7.住院期间无并发症发生

　护理措施

　观察要点：生命体征、止痛泵的副作用如恶心呕吐、疼痛、伤口敷料、引流 管：色质量、电解质验室阳性指标、相关并发症

　一般护理：补液、吸氧、多参数监护、饮食、体位、床上活动、翻身、生活护理

　专科护理：伤口敷料，引流管固定、标识、色质量，评估伤口疼痛、阴道流血量并采取相应措施，评估压疮跌倒拔管等高危风险，采取对应措施，指导术后相对应的卧位、活动、饮食等并实施，

　健康指导：平卧位，全麻清醒后自由体位，禁食，床上活动，导管自护方法，保持口腔会阴部清洁

　心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗

　知识点：8.全麻护理常规 9.止痛泵使用注意事项 10.监护仪报警参数设置方法

　 11.留置导尿管护理注意事项 12.腹腔引流管护理注意事项 13.颈静脉护理注意事项 14.留置针护理注意事项 15.静脉炎护理注意点 16.下肢深静脉血栓的预防和护理措施 17.一级护理病情依据、护理措施

　 18.恶心呕吐护理措施 19.疼痛的护理措施

　 20.子宫全切病人术后一般何时出现少许阴道流血，原因 21.手术病人入手术室前交接流程

　22.手术病人术后回房交接流程 23.手术病人术后护理措施

　术后第一天

　案例情景：患者现术后第一天，精神可，体温正常，伤口敷料干燥，切口轻微疼痛，评分1分，无肛门排气，有肠蠕动，无腹胀，予一级护理，禁食，颈静脉，保留导尿，腹腔引流均在位畅，夜间睡眠可，心理状态良好。继续予补液抗炎对症治疗。半卧位，床上或床边运动。

　护理评估：伤口敷料，疼痛、压疮、跌倒评分，引流管的维护和管理，肛门排气，饮食、活动、卧位，实验室阳性指标的观察，疾病知识掌握

　护理问题

　引流效能降低的可能：与留置导管有关

　舒适状态改变：与伤口疼痛、腹胀、留置导管等有关

　自理能力下降：与术后卧床休息有关

　知识缺乏：缺乏术后相关知识

　潜在并发症：感染、出血、下肢深静脉血栓

　护理目标

　保证有效引流，无护理并发症

　住院期间生活所需得到满足，减少不适感

　住院期间生活所需得到满足

　掌握术后相关知识，能复述部分

　住院期间无并发症发生

　护理措施

　观察要点：体温、恶心呕吐、疼痛、伤口敷料、引流 管：色质量、电解质等实验室阳性指标、相关并发症

　一般护理：补液、饮食、体位、床边活动、生活护理

　专科护理：伤口敷料，引流管固定、标识、色质量，评估伤口疼痛、阴道流血量并采取相应措施，评估压疮跌倒拔管等高危风险，采取对应措施，指导术后相对应的卧位、活动、饮食等并实施。

　健康指导：半卧位，禁食，床上或床边活动，导管自护方法，保持口腔会阴部清洁

　心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗

　知识点：22.半卧位的好处 23.下床三部曲

　术后第三天

　案例情景：患者现术后第三天，精神可，心理状态良好，体温正常，伤口敷料干燥，切口无疼痛，颈静脉，保留导尿管、腹腔引流各一根均在位畅有肛门排气，未解大便，予一级护理，流质，伤口无渗血渗液。继续予补液抗炎对症治疗。半卧位，室内活动。

　护理评估：伤口敷料，饮食、活动、卧位，引流管的维护和管理，饮食、活动、卧位，实验室阳性指标的观察，疾病知识掌握

　护理问题

　1. 引流效能降低的可能：与留置导管有关

　2. 舒适状态改变：与伤口疼痛、腹胀、留置导管等有关

　3. 自理能力下降：与术后卧床休息有关

　4. 知识缺乏：缺乏术后相关知识

　5. 潜在并发症：感染、出血、下肢深静脉血栓

　护理目标

　1. 保证有效引流，无护理并发症

　2. 住院期间生活所需得到满足，减少不适感

　3. 住院期间生活所需得到满足

　4. 掌握术后相关知识，基本能复述相关知识

　5. 住院期间无并发症发生

　护理措施

　观察要点：体温、恶心呕吐、疼痛、伤口敷料、电解质等实验室阳性指标、相关并发症

　一般护理：补液、饮食、体位、室内活动、生活护理

　专科护理：伤口敷料，引流管固定、标识、色质量，评估伤口疼痛、阴道流血量并采取相应措施，指导术后相对应的卧位、活动、饮食等并实施，

　健康指导：半卧位，清淡流质饮食，室内活动，保持口腔会阴部清洁

　心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗

　术后恢复期

　案例情景：患者现术后第5天，精神可，心理状态良好，体温正常，伤口敷料干燥，切口无疼痛，今停保留导尿，尿自解，无尿频尿急尿痛、今停腹腔引流，伤口无渗血渗液，肛门排气，有大便，予二级护理，半流质，半卧位，室内活动。

　护理评估：伤口敷料，饮食、活动、卧位、二便，实验室阳性指标的观察，疾病知识掌握

　护理问题

　知识缺乏：缺乏出院后疾病相关知识

　潜在并发症：感染、出血、下肢深静脉血栓

　护理目标

　掌握出院后疾病相关知识，基本能复述

　住院期间无并发症发生

　护理措施

　观察要点：体温、伤口敷料、二便、睡眠、相关并发症

　一般护理：饮食、体位、活动、卫生等生活护理

　专科护理：伤口敷料，疼痛、阴道流血量，反馈术后相对应的卧位、活动、饮食等

　健康指导：半卧位，清淡半流质饮食，活动，保持口腔会阴部清洁

　心理护理：评估心理状态，减轻焦虑，配合治疗

　 一、宫颈癌的定义：宫颈癌是最常见的妇科恶性肿瘤。

　 原位癌高发年龄为30～35岁，浸润癌为45～55岁，近年来其发病有年轻化的趋势。近几十年宫颈细胞学筛查的普遍应用，使宫颈癌和癌前病变得以早期发现和治疗，宫颈癌的发病率和死亡率已有明显下降。

　 二、病因

　 病因可能与以下因素相关：

　 1.病毒感染

　高危型HPV持续感染是宫颈癌的主要危险因素。90%以上的宫颈癌伴有高危型HPV感染。

　 2.性行为及分娩次数

　多个性伴侣、初次性生活<16岁、初产年龄小、多孕多产等与宫颈癌发生密切相关。

　 3.其他生物学因素

　 沙眼衣原体、 单纯疱疹病毒II型、滴虫等病原体的感染在高危HPV感染导致宫颈癌的发病过程中有协同作用。

　 4.其他行为因素

　吸烟作为HPV感染的协同因素可以增加 子宫颈癌的患病风险。另外， 营养不良、卫生条件差也可影响疾病的发生。

　 三、宫颈癌临床表现：早期宫颈癌常无明显症状和体征，宫颈可光滑或难与 宫颈柱状上皮异位区别。颈管型患者因宫颈外观正常易漏诊或误诊。随病变发展，可出现以下表现：

　 1.症状

　（1）阴道流血 早期多为接触性出血；中晚期为不规则阴道流血。出血量根据病灶大小、侵及间质内血管情况而不同，若侵袭大血管可引起大出血。年轻患者也可表现为经期延长、经量增多；老年患者常为 绝经后不规则阴道流血。一般外生型较早出现阴道出血症状，出血量多；内生型较晚出现该症状。

　（2）阴道排液 多数患者有阴道排液，液体为白色或血性，可稀薄如水样或米泔状，或有腥臭。晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米汤样或脓性恶臭白带。

　（3）晚期症状 根据癌灶累及范围出现不同的继发性症状。如尿频、尿急、 便秘、下肢肿痛等；癌肿压迫或累及输尿管时，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及 尿毒症；晚期可有 贫血、恶病质等全身衰竭症状。

　 2.体征

　 原位癌及微小浸润癌可无明显肉眼病灶，宫颈光滑或仅为柱状上皮异位。随病情发展可出现不同体征。外生型宫颈癌可见息肉状、菜花状赘生物，常伴感染，肿瘤质脆易出血；内生型宫颈癌表现为宫颈肥大、质硬、宫颈管膨大；晚期癌组织坏死脱落，形成溃疡或空洞伴恶臭。阴道壁受累时，可见赘生物生长于阴道壁或阴道壁变硬；宫旁组织受累时，双合诊、三合诊检查可扪及宫颈旁组织增厚、结节状、质硬或形成冰冻状盆腔。

　 3.病理类型

　常见鳞癌、腺癌和腺鳞癌三种类型。

　（1）鳞癌 按照组织学分化分为Ⅲ级。Ⅰ级为高分化鳞癌，Ⅱ级为中分化鳞癌（非角化性大细胞型），Ⅲ级为低分化鳞癌（小细胞型），多为未分化小细胞。

　（2）腺癌 占宫颈癌15%～20%。主要组织学类型有2种。① 黏液腺癌：最常见，来源于宫颈管柱状黏液细胞，镜下见腺体结构，腺上皮细胞增生呈多层，异型性增生明显，见核分裂象，癌细胞呈乳突状突入腺腔。可分为高、中、低分化腺癌。②恶性 腺瘤：又称微偏腺癌，属高分化宫颈管黏膜腺癌。癌性腺体多，大小不一，形态多变，呈点状突起伸入人宫颈间质深层，腺上皮细胞无异型性，常有淋巴结转移。

　（3）腺鳞癌 占宫颈癌的3%～5%。是由储备细胞同时向腺细胞和鳞状细胞分化发展而形成。癌组织中含有腺癌和鳞癌两种成分。

　 4.转移途径

　主要为直接蔓延及淋巴转移，血行转移较少见。

　 （1）直接蔓延最常见，癌组织局部浸润，向邻近器官及组织扩散。常向下累及阴道壁，极少向上由宫颈管累及官腔；癌灶向两侧扩散可累及宫颈旁、阴道旁组织直至骨盆壁；癌灶压迫或侵及输尿管时，可引起输尿管阻塞及 肾积水。晚期可向前、后蔓延侵及膀胱或直肠，形成膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘。

　 （2）淋巴转移：癌灶局部浸润后侵入淋巴管形成瘤栓，随淋巴液引流进入局部淋巴结，在淋巴管内扩散。淋巴转移一级组包括宫旁、宫颈旁、闭孔、髂内、髂外、髂总、骶前淋巴结；二级组包括腹股沟深、浅淋巴结、腹主动脉旁淋巴结。

　血行转移较少见，晚期可转移至肺、肝或骨骼等。

　附： 宫颈癌的FIGO临床分期

　0期 原位癌（浸润前癌）

　Ⅰ期 宫颈癌局限在子宫（扩展至宫体将被忽略）

　 ⅠA 镜下浸润癌。所有肉眼可见的病灶，包括表浅浸润，均为ⅠB

　 ⅠA1 间质浸润深度<3mm，水平扩散≤7mm

　 ⅠA2 间质浸润深度3-5mm，水平扩散≤7mm

　ⅠB 肉眼可见癌灶局限于宫颈，或者镜下病灶>ⅠA2

　 ⅠB1 肉眼可见癌灶最大径线≤4cm

　 ⅠB2 肉眼可见癌灶最大径线>4cm

　Ⅱ期 肿瘤超越子宫，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3

　ⅡA 无宫旁浸润

　ⅡB 有宫旁浸润

　Ⅲ期 肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3和（或）引起肾盂积水或肾无功能

　ⅢA 肿瘤累及阴道下1/3，没有扩展到骨盆壁

　ⅢB 肿瘤扩展到骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无功能。

　ⅣA期 肿瘤侵犯膀胱粘膜或直肠粘膜和（或）超出真骨盆

　ⅣB期 远处转移

　 四、宫颈癌的检查：

　1.宫颈刮片细胞学检查

　是宫颈癌筛查的主要方法，应在宫颈转化区取材。

　 2.宫颈碘试验

　正常宫颈阴道部鳞状上皮含丰富糖原，碘溶液涂染后呈棕色或深褐色，不染色区说明该处上皮缺乏糖原，可能有病变。在碘不染色区取材活检可提高诊断率。

　 3.阴道镜检查

　宫颈刮片细胞学检查巴氏Ⅲ级及Ⅲ级以上、TBS分类为鳞状上皮内瘤变，均应在阴道镜观察下选择可疑癌变区行宫颈活组织检查。

　 4.宫颈和宫颈管活组织检查

　为确诊宫颈癌及宫颈癌前病变的可靠依据。所取组织应包括间质及邻近正常组织。宫颈刮片阳性，但宫颈光滑或宫颈活检阴性，应用小刮匙搔刮宫颈管，刮出物送病理检查。

　 5. 宫颈锥切术

　适用于宫颈刮片检查多次阳性而宫颈活检阴性者；或宫颈活检为 宫颈上皮内瘤变需排除浸润癌者。可采用冷刀切除、环形电切除或冷凝电刀切除。

　 五、诊断

　根据病史、症状、 妇科检查和/或阴道镜检查并进行宫颈组织活检可以确诊。

　 鉴别诊断

　确诊主要依据宫颈活组织病理检查。应注意与有类似临床症状或体征的各种宫颈病变鉴别。包括：

　 1.宫颈良 性病变

　 宫颈柱状上皮异位、 宫颈息肉、宫颈 子宫内膜异位症和宫颈 结核性溃疡等；

　 2.宫颈良性肿瘤

　宫颈黏膜下肌瘤、宫颈管肌瘤、宫颈乳头瘤等；

　 3.宫颈恶性肿瘤

　原发性 恶性黑色素瘤、 肉瘤及 淋巴瘤、转移性癌等。

　 六、治疗

　 根据临床分期、患者年龄、生育要求、全身情况、医疗技术水平及设备条件等综合考虑制定适当的个体化治疗方案。采用以手术和放疗为主、化疗为辅的综合治疗方案。

　 1.手术治疗

　手术主要用于早期宫颈癌患者。

　常用术式有：全子宫切除术；次广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；广泛全子宫切除术及盆腔淋巴结清扫术；腹主动脉旁淋巴切除或取样。年轻患者卵巢正常可保留。对要求保留生育功能的年轻患者，属于特别早期的可行宫颈锥形切除术或根治性宫颈切除术。根据患者不同分期选用不同的术式。

　 2.放射治疗

　适用于：①中晚期患者；②全身情况不适宜手术的早期患者；③宫颈大块病灶的术前放疗；④手术治疗后病理检查发现有高危因素的辅助治疗。

　 3.化疗

　主要用于晚期或复发转移的患者，近年也采用手术联合术前新辅助化疗（静脉或动脉灌注化疗）来缩小肿瘤病灶及控制亚临床转移，也用于放疗增敏。常用化疗药物有顺铂、卡铂、紫杉醇、博来霉素、异环磷酰胺、氟尿嘧啶等。

　 七、妇科术前护理常规：（一）观察与监测1．新入院病人，应立即测体温、脉搏、血压、体重，并记录，每日测体温、脉搏二次，连续三天。2．做好入院评估，女性病人评估月经来潮日期。（二）护理措施1．术前常规检查：完善各项术前检查、检验：如血、尿、粪常规，出凝血时间、输血常规、血型及肝、肾、心、肺功能等检查,以了解病情及身体器官的功能状态。2、术前准备：(1) 皮肤准备：术前一日沐浴、理发剃须（必要时）、修剪指甲等，并根据手术部位准确备皮。(2) 药物过敏试验：根据医嘱做好药物过敏试验并记录。过敏试验阳性应在病历上做醒目标记，并通知主管医生。(3) 胃肠道准备：术前一日通知病人禁食，禁水（一般手术前12小时禁食，术前4～6小时禁饮）；按手术部位,范围及麻醉方式，根据医嘱给予不同的肠道准备，并进行反馈记录。(4) 配血：根据不同手术情况，按医嘱备血。(5)阴道准备：术前遵医嘱阴道擦洗；术前晨阴道准备：阴道擦洗动作轻柔，全子宫切除者阴道擦洗后用干棉球擦干宫颈及阴道穹隆（6）术前健康教育：如练习床上大小便、深呼吸有效咳嗽排痰等，评价落实执行情况。告知麻醉方式以及手术后的注意事项，对手术可能留置的氧气导管，引流管,胃肠减压管，胸腔引流管等的重要性均作详细介绍(7) 休息：保证病室安静，各项治疗操作动作轻柔，为病人创造良好的休息睡眠环境，睡眠欠佳者可遵医嘱应用镇静安眠药。3、心理护理：了解病人的心理问题，细致解释病人提出的问题，以通俗易懂得语言，结合病人的病种，做好解释工作。

　 八、全麻护理常规：（一）观察与监测：1．监测脉搏、血压、脉氧，每30分钟一次，直至平稳（至少4次），并详细记录。2．观察神志、呼吸及恶心、呕吐情况，有异常及时汇报。3．保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。（二）护理措施：1．卧位：病人未清醒前，去枕平卧，头偏向一侧,使口腔中分泌物或呕吐物易于流出，清醒后根据病情取合理卧位。2．饮食：术后按医嘱给予相应的饮食。3．躁动护理：麻醉恢复清醒过程中，病人可能出现躁动，应注意各种引流管、输液管的固定，防止滑脱或肢体受伤。拉起病床护栏，必要时使用约束带。4．根据医嘱吸氧。

　 九、止痛泵使用注意事项：1. 密切观察患者呼吸，循环等生命体征。2. 注意液路的通畅，三通是否连接正确。3. 患者有呼吸抑制的情况发生时立即关闭镇痛泵，并实施相应的抢救措施。4. 患者有恶心，呕吐等副作用时暂时关闭镇痛泵，待症状好转后再开启。5．患者切口仍有疼痛时，按压镇痛泵上的单次剂量追加按钮。如果上述措施实施后患者仍有切口剧烈疼痛，与主管医师或麻醉科联系，并向患者做好相应解释。

　十、监护仪报警参数设置方法：

　报警值设定

　血压

　收缩压 正常

　上限 140

　下限90

　舒张压正常

　上限 90

　下限60

　收缩压 大于140小于160

　上限160

　下限90

　舒张压大于90小于95

　上限95

　下限60

　收缩压大于160小于180

　汇报医生每次加5

　舒张压大于95小于120

　汇报医生每次加5

　收缩压大于180

　汇报医生

　舒张压大于120

　汇报医生

　脉氧

　一般

　下限95

　特殊病人 （老慢支）

　下限90

　其他

　汇报医生

　心率

　正常

　上限 100

　下限60

　大于100小于120

　上限 120

　下限60

　大于120

　汇报医生每次加5

　小于60

　汇报医生每次减5

　 十一、留置导尿管护理注意事项: (一)观察要点1、观察导尿管是否在位，是否有扭曲、折叠，引流是否通畅。2、观察尿液的量、色、质，并做好记录。注意有无尿道、膀胱损伤。3、观察患者体温变化，避免感染的发生。(二)护理措施1、向病人及家属解释留置导尿管的目的，重要性及护理方法，使其能主动配合护理，预防泌尿系统感染。2、保持引流管通畅。（1）引流管妥善固定，避免受压，扭曲，堵塞等导致引流不畅。（2）鼓励病人多饮水，每日摄取水量 1500～2000 ml，勤更换卧位，通过增加尿量，达到冲洗尿道的目的，避免感染与结石。（3）倾听病人的主诉，观察尿液色、质，若发现尿液浑浊，沉淀或出现结晶，应及时进行膀胱冲洗。如尿培养阳性者可遵医嘱行膀胱冲洗。、沁尿系手术病人应持续膀胱冲洗，防止血块堵管。3、防止逆行感染（1）保持尿道口清洁，女病人用碘伏棉球擦拭外阴及尿道口，男病人用碘伏棉球擦拭尿道口，阴茎头及包皮，每日2次。（2）每日更换集尿袋，抗反流引流袋每周更换一次，并在集尿袋上注明更换时间，尿量大于2/3时及时倾倒。（3）一般导尿管每周更换一次，气囊硅胶导尿管可适当延迟更换时间，一般2周更换一次。长期保留导尿者，每周检查尿常规。（4）病人卧床时，引流管和集尿袋应安置妥当，不可高于耻骨联合，以防尿液倒流。离床活动时，导尿管远端固定于大腿上，以防导尿管脱出。集尿袋不得超过膀胱高度并避免挤压，防止尿液反流，导致感染的发生。

　4、训练膀胱功能常采用间歇性夹管的方式来阻断引流，使膀胱定时充溢，排空，以促进膀胱功能的回复。一般每3-4小时开放一次。

　5、膀胱、输尿管、肾脏手术者严禁夹管，直肠手术者延期夹管。6、尿管拔除后观察患者有无尿滁留、残余尿。(三)健康宣教1、解除患者思想顾虑 进行科普小常识宣教，内容包括可能出现的问题和需要配合的要点2、病情允许情况下，鼓励病人多饮水，保持每日摄取水量 1500～2000 ml，以减少尿路感染的机会，同时也可以预防尿路结石的形成。3、训练膀胱反射功能，尿管定时开放（3～4 小时/次），建立反射性膀胱，拔除尿管后督促患者及时自解小便，促进膀胱功能的恢复。4、留置导尿管期间注意会阴部清洁。

　 十二、腹腔引流管护理注意事项: (一)观察要点:(1) 观察引流液量、颜色、性状有无异常，判断是否有出血发生。（2）观察引流管周围敷料情况,如有无渗液渗血。（3）观察患者体温变化，避免感染的发生。(二)护理措施: (1)取低半卧位，鼓励病人多翻身易于引流。(2) 保持引流管通畅，妥善固定引流管,将引流管用弹性胶带固定于腹壁,每班至少给予一次挤捏,防止引流管内血块堵塞,并防止引流管弯曲，受压,折叠不通畅。(3)记录引流液的量、色、性状。术后24小时内引流液量≤200ml,引流液的颜色呈暗红色,以后逐渐转淡红、淡黄色。如为鲜红色，1小时内引流液大于200ml，24小时内引流液大于400ml，应考虑有活动性出血,立即汇报医生及时给予处理。(4)做好引流管标识及刻度标识。(5)每日更换引流袋，防止逆行感染,严格无菌操作。(6)按医嘱给予抗生素。(三)健康指导:1.指导患者保持良好的心理状态，进食高热量、高蛋白、丰富维生素饮食，促进伤口愈合。2.下床活动妥善固定引流管，引流管应低于伤口位置。3.术后近期内勿用肥皂擦洗伤口，如出现体温异常、腹部疼疼及时就诊。

　 十三、颈静脉护理注意事项

　1 置管24小时人内要注意局部有无肿胀，皮下气肿等异常情况。

　2 置管后第一天换药一次，以后3-7天换药一次 。

　3 每班认真做好交接班，观察敷料有无松脱，或者卷边及时处理。

　4 加强基础护理，保持局部的清洁干燥，禁止抓痒，做好心理护理。

　5 更换敷料时用碘伏，酒精消毒局部3遍，敷料选用棉质透气胶贴。

　6 每天更换输液器，三通接头及甘素帽常规消毒后每周更换一次。

　7 每次输液前用生理盐水10ml冲洗导管，并抽回血后方可输液管输入液体，同时，如果见小血栓不得推人。

　输液结束后用生理盐水100ml加1.3ml肝素钠封管。

　 十四、留置针护理注意点 ：(一)观察要点：1、观察局部皮肤，尤其是穿刺处皮肤有无发红、肿胀、脓性分泌物、破溃等；2、置管肢体的观察与护理；3、置管时间的观察。(二)护理措施：1、严格无菌操作，在满足治疗方案的前提下，选择管径最细、长度最短的留置针，尽量选择较粗大、回流通畅的静脉。2、输液完毕后必须正确正压封管，再次输液时用安尔碘消毒肝素帽，用生理盐水或肝素液冲管抽得回血，证明通畅后再输液。3、每班动态观察，有异常及时处理，做好交接班。4、定期更换留置针，一般在72-96h更换1次以减少感染的发生和患者因静脉炎而导致的不适，如疑有污染、出现并发症时就立即拔除。5、穿刺部位保持清洁干燥，防止透明敷贴与皮肤粘接不牢，透明敷贴不宜每日更换，应视粘贴膜脱落及污染现象及时更换。6、并发症处理：（1）静脉炎：当针眼局部出现红肿热痛时应立即拔管，并用50%硫酸镁湿敷；若留置针置入2-3天后出现局部血管硬化现象，应立即拔除留置针；24小时内冷敷，24小时后热敷，以增进血液循环，缓解患者不适；（2）堵管 发生堵管时，不能用注射器推液，正确的方法是回抽，以免将凝固的血栓推进血管内导致其他并发症的发生。7、拔管 沿血管走向轻柔地将留置针拔出，拔针后用无菌干棉签按压穿刺点2-3分钟，防止出血，可用安尔碘消毒穿刺点预防感染。（三）健康指导：1、避免置管肢体过度活动，置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁，禁止淋浴等；2、睡眠时注意不要压迫穿刺的血管，更衣时注意不要将导管勾出或拔出；3、穿衣时先穿患侧肢体，再穿健侧，脱衣时则相反；要密切观察穿刺部位有无红肿或水肿、疼痛等不良反应，如有不良反应及时通知护士。

　 十五、静脉炎护理注意点：（一）观察要点：1.局部皮肤、血管情况2.局部肿胀、疼痛情况（二）护理措施：1.合理使用药物，正确掌握药物给药的方法、浓度和输注速度2.合理选择血管，避免选择下肢静脉，建立系统使用静脉的计划。3.局部治疗：用50%硫酸镁湿敷、外涂喜疗妥软膏或微波治疗

　 十六、下肢深静脉血栓的预防和护理措施：预防：①指导并协助患者翻身，活动双下肢，用温水泡脚等，同时教会患者进行肢体活动。

　②禁止在同一部位，同一静脉反复穿刺，尤其是使用刺激性药物时更要谨慎重视病人主诉。③饮食指导低脂、高纤维素、易消化的食物，以保持大便通畅，尽量避免因排便困难引起腹内压增高而影响下肢静脉回流。④勿使用过紧衣物:如腰带、紧身内衣，避免血液淤积。下肢深静脉发生后的护理观察要点：①观察病人体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征变化。②观察病人有无肢体肿胀，疼痛，肢体皮肤温度、色泽、弹性及肢端动脉搏动情况③观察肢体浅静脉充盈度及有无肌肉压痛④观察有无胸闷、唇紫绀，呼吸困难等肺栓塞症状，以便尽早进行抢救。重视病人主诉，如有异常及时报告医生，以便早期治疗。发生原因：术中制动、术后长期卧床、麻醉及手术创伤、骨折、恶性肿瘤

　 十七、一级护理病情依据、护理措施：一级护理病情依据：（一）病情取向稳定的重症患者（二）手术后或者治疗期间需要严格卧床休息的患者（三）生活不能自理且病情不稳定的患者（四）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者护理措施：（一）每小时巡视患者，观察患者病情变化：观察患者有无腹胀、腹痛、阴道流血、流液等情况。手术病人观察切口敷料是否干燥，有无渗血渗液，各种引流管是否通畅，观察记录引流液的色、质、量。（二）根据患者病情，测量生命体征（三）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施：如心电监护、补液，合理使用抗生素等.（四）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施等：如留置尿管的病人，每日会阴擦洗2次，生活不能自理的病人，每天协助洗漱等。（五） 提供护理相关的健康指导：如饮食、活动、卧位等

　 十八、恶心呕吐护理措施：(一)观察要点1、呕吐的时间、性质、量，以往类似疾病史，与饮食、服药、精神因素等的关系。2、观察有无腹痛、腹泻或便秘、头痛、眩晕等伴随症状。3、评估腹部体征，如胃肠蠕动波、腹部压痛、反跳痛、肌紧张、腹部包块、肠鸣音、振水音等。4、对于频繁、剧烈呕吐者，评估血压、尿量、皮肤弹性及有无水、电解质平衡紊乱等症状。(二)护理措施:1.患者呕吐时，协助患者坐起或侧卧位，头偏向一侧，取容器接呕吐物；对昏迷患者应尽可能吸尽口腔的呕吐物。防止误入呼吸道而造成窒息。2.呕吐停止后，清理被污染的衣物，擦拭脸部，以平卧位休息。3、观察呕吐物颜色、性状和量，必要时采集标本送检。4、病情观察：生命体征、神志、四肢循环、皮肤粘膜；注意有无口渴、皮肤苍白、冷汗、脉搏细速、尿少、血压下降等；监测电解质和血气变化，是否出现低钾、低钠、低钙等。。5、出现恶心时，鼓励患者深呼吸。6、用药护理：遵医嘱给予胃复安等镇呕吐药物，观察药物反应，有无嗜睡，指导患者避免开车等。7、饮食护理：增加口服摄入量，如温开水等，症状明显者可暂禁食。

　 十九：疼痛的护理措施：（一）护理评估及观察1、评估疼痛的部位、发作的特点、性质与强度、有无牵涉痛等。2、了解诱发疼痛或加重疼痛的因素。3、观察疼痛时有无伴随症状，如发热、寒战、呕吐、吞咽困难、咳嗽、皮疹、血尿、视力障碍、呼吸困难等。4、监测生命体征。5、询问疼痛史或疾病史，如脑部疾病、腹部化脓性感染、手术、心脏病史等。6、检查疼痛部位有无红、肿、热，有无外伤，有无颈、锁骨上、腋窝淋巴结肿大。评估腹痛者腹部有无包块、压痛、反跳痛；有无机体活动受限、关节功能障碍等。7、评估患者精神心理状态，有无紧张、焦虑、睡眠障碍等。（二）护理措施1、保护病室安静，帮助患者采取舒适体位，减轻疼痛。2、积极做好心理疏导，指导患者分散注意力、自我放松，给予心理支持，缓解疼痛。3、给予任何有创性检查或治疗之前，应评估患者的耐受程度，向患者说明检查或治疗目的、操作过程及配合要求等，提高患者对疼痛的耐受力，增强患者的安全感。4、遵医嘱给予缓解疼痛药物，并及进评估疼痛缓解的程度。

　 二十、子宫全切病人术后一般何时出现少许阴道流血，原因：一般在术后7-10天，由于宫颈残端羊肠线吸收排斥反应

　 二十一：手术病人入手术室前交接流程：1.手术室工作人员携带手术通知单，交与病房护士站的护士（手术室电话通知，护士在手术交接登记本上记录相关信息，包括手术室通知人员的工号等，白天护士站护士通知床位护士）2.床位护士按医嘱执行术前用药（用药前再次询问禁食禁饮情况）3.在病床边，与手术室工作人员交接，双人核对手圈，核实患者身份、手术名称、部位等4.再次询问禁食、禁饮治疗情况

　 二十二：病人术后回房交接：1.病区根据病情准备相关抢救物品（术中有特殊变化的病人手术室电话通知）2.手术室护送人员携带患者相关物品（病历、影像资料及未完成的治疗等）护送病人到病房。3.护送人员将病历交到护士站，白天主班通知床位护士，其余时间护送人员直接通知到当班护士。4.护士与手术室工作人员一起指导搬运病人到病床，正确搬运，安置得当。5.根据医嘱予吸氧、监护等措施，按规范测量血压、脉氧6.护送人员与床位护士交接（病情、术中用药及出血情况、导管、皮肤、未完成的治疗、病历、影像资料等）手术室无交接时床位护士查阅病历，了解术中情况检查管道情况：在位、通畅，标识正确，观察并记录管道长度，引流液颜色性状及量，妥善固定，检查受压处皮肤情况，观察伤口敷料有无渗血、渗液及固定情况.7.床位护士填写手术交接单

　 二十三、手术病人术后护理措施：1.患者根据病情取合适体位2.遵医嘱监测生命体征3.观察伤口敷料有无渗血、渗液及有无阴道流血及分泌物的色质量味。4.各种管道在位、通畅，标识正确，固定正确，观察并记录管道长度，引流液颜色性状及量5.密切观察疼痛，正确评估疼痛/压疮/防跌倒评分6.做好饮食护理，由流质逐步转到半流质、软食、普食，（禁食期间做好口腔护理）7.依病情指导并协助被动和主动活动（如抬臀，足部踝泵运动等）逐步转到下床活动（无禁忌，6-24小时协助床上活动，24小时视病情下床活动）8.关注术后首次排尿、首次下床，做好宣教及护理9.做好专科护理，预防肺炎，肺不张，出血、感染、尿潴留，尿路感染，深静脉血栓形成等术后并发症10.病人或家属了解卧位、饮食、活动、导管自护等知识

　 二十四、半卧位的好处：1.某些脸部和颈部手术后减少局部出血2.使膈肌位置下降，胸廓容量扩大，肺活量增加，改善呼吸困难3.腹腔盆腔手术后或有炎症的病人，渗出液流入盆腔，减少炎症扩散和毒素吸收，减轻伤口张力，缓解疼痛，有利于切开愈合4.恢复期病人有利于向站立过度，有适应过程

　 二十五、下床三部曲：1.首次下床活动前床上坐位半小时无不适感2.坐床沿3-5分钟，无不适3.家属搀扶下缓慢站立无不适