【应用扩张后腹壁双蒂皮瓣修复手部及前臂大面积瘢痕的护理】腹壁下动脉穿支皮瓣

　　手是人体重要的功能器官之一,手部及前臂的瘢痕增生和功能障碍严重影响患者的生活质量,故对其畸形的修复十分重要。常用的手术方法包括瘢痕切除植皮、皮瓣移植术等[1]。我科自2008年2月～2010年2月应用扩张后腹壁双蒂皮瓣修复手部及前臂大面积瘢痕17例,取得了较好的临床效果,现将护理体会报道如下。
　　
　　1 临床资料和方法
　　1.1一般资料:本组患者17例,其中男性10例,女性7例。年龄6～56岁,平均年龄25.77岁。本组患者普遍瘢痕面积较大,均需皮肤移植修复瘢痕,其中手部瘢痕2例,前臂瘢痕9例,手部及前臂瘢痕6例。
　　1.2手术方法:应用扩张后腹壁双蒂皮瓣修复手部及前臂大面积瘢痕手术分为三期。Ⅰ期手术根据患者需修复瘢痕的情况,在患侧腹部埋置400～800ml的扩张器;之后扩张器注水直至达到所要求剂量;Ⅱ期手术是腹部扩张器取出,应用扩张后双蒂皮瓣覆盖修复手部及前臂瘢痕;Ⅲ期手术将皮瓣腹侧端断蒂。本组患者中15例患者腹部张力性切口直接缝合,2例患者因修复瘢痕面积较大,从大腿取皮修复腹部创面。
　　1.3结果:本组患者中1例发生术后血肿,1例出现远端血运障碍,经紧急处理后未出现不良结果,其他患者均恢复良好。
　　
　　2护理
　　2.1术前准备
　　2.1.1心理护理:本组患者均为创伤所致手部及前臂的大面积瘢痕,患者表现为情绪低落、精力减退、自信心不足、自我评价低[2],Ⅱ期手术将患肢与身体相连一个月左右,患者将面临他人异样的眼光,且生活自理受限,因此心理负担较重。术前加强与患者及家属的心理沟通,介绍应用扩张后腹壁双蒂皮瓣修复瘢痕手术的优势及术前术后的注意事项,以真诚细致的服务减轻患者及家属的紧张和焦虑,得到他们的理解与主动配合。
　　2.1.2体位训练:指导患者练习将患肢长时间固定在即将手术的位置,适应手术后的体位,减轻手术后上肢及肩部的不适感。
　　2.1.3术前准备:认真检查手部及前臂瘢痕区域有无破溃及脓肿,手术前3天开始温水浸泡清洁手部及前臂的瘢痕皮肤,每天浸泡3～5次,每次20～30min,修剪指甲,用棉签彻底去除瘢痕缝里遗留的污垢,预防术区发生感染。备皮时对肚脐进行彻底清洁,剔除会阴部及同侧腋窝的毛发。本组患者均在全身麻醉下行手术,按要求检查胸片、心电图、血常规、免疫生化、尿常规等,术前禁食8～12h,禁饮4～6h,小儿患者要嘱咐家长注意看管,以免误食引起严重后果。
　　2.2术后护理
　　2.2.1体位护理:术后回病房时搬运患者动作要轻柔,保持术区相对制动。全麻术后给予去枕平卧6h,患侧上臂及肩下垫软枕协助患者保持平卧位,腹带包扎固定使前臂紧贴身体,以防皮瓣供血不足。充分暴露皮瓣周边,尽量处于高位可减轻患肢肿胀。双膝微屈以利于减轻腹部张力,大腿取皮的患者要抬高患肢。随着麻醉药作用的逐渐消散及肢体长时间保持同一姿势,部分患者会感觉到患肢的麻木感和酸痛。本组患者中7例患者感到患肢轻度的不适感,此时应给予患者上臂、肩颈部被动的按摩活动,动作务必轻柔,不要牵拉皮瓣。在患者睡眠时要加强巡视,注意检查术区敷料有无松脱,术后体位是否正确,以免患者熟睡过程中活动患肢牵拉皮瓣。
　　2.2.2严密观察皮瓣血运:每1h注意观察双蒂皮瓣及手部指端的颜色、温度、指压反应及柔软度等。暴露的皮瓣外覆盖棉垫,以起到保温的作用。皮瓣的颜色与温度与邻近的组织相同或相似为正常,指压反应应在5s之内。如果指压反应大于5s或皮瓣颜色发白,常提示动脉供血不足,如果指压反应过快及皮瓣颜色发紫,提示静脉回流不畅。手术后第3天改为观察皮瓣血运每4h一次。静脉回流不畅者,还可做移植物的向心按摩,动脉供血不足应放低肢体。本组患者中有1例患者的远端皮瓣颜色出现了2～3cm由浅紫色逐渐加深的现象,及时通知医师检查术区情况,患者并无血肿发生,在发生血运障碍的皮肤上抹红霉素眼药膏加以保护,应用棉签做由远端向近端的滚动按摩,每1h一次,并严密观察皮瓣的继发变化。该患者出现血运障碍的皮肤转为1cm浅紫区域,未影响进一步的治疗。该手术剥离范围较大,其中有部分区域不能暴露在手术医师的视野范围内,因此术后必须严密观察手术区有无血肿的发生。巡视患者时注意询问患者的感觉,注意观察包扎敷料有无渗血。本组1例患者手术当晚带蒂皮瓣逐渐变白,周围皮肤明显肿胀,患者感觉剧烈疼痛,护士及时通知医师,协助医师清除皮瓣下淤血,应用输液器管制成引流条,每隔1h观察有无阻塞。如有血块凝结,可小心活动引流条以利于渗血流出。同时遵医嘱大量输液,给予注射用血凝酶2ku入壶,并加强生命体征的观察。48h后皮瓣颜色逐步恢复正常。
　　2.2.3疼痛护理:患者的疼痛主要来自于腹部术区,手术范围相对较小的患者疼痛感较轻,手术创伤相对较大的患者疼痛感较重。创造舒适温馨的休养环境,指导患者及家属应用非药物疗法减轻疼痛,如听音乐,看电视等。本组患者中有2例重度疼痛,1例患者使用了止痛泵,1例患者遵医嘱服用科洛曲2片口服,患者的疼痛症状得以缓解。学龄前期患儿一般不服用止痛药,鼓励、讲故事和爱抚能有效地缓解疼痛。对于长时间卧床引起的腰酸及体位固定导致的上肢及肩部通过局部按摩就能够使患者的疼痛感减轻。
　　2.2.4预防感染:保持术区清洁,及时更换污染的敷料。常规给予抗炎输液治疗5天预防感染。
　　2.2.5饮食护理:该手术创伤较大,且腹部受到压迫,患者的食欲明显下降。协助患者进食,给予高热量、高蛋白、高维生素的半流食,禁食辛辣、易胀气且刺激性的食物,以促进伤口愈合,增强机体的抵抗力。
　　2.2.6生活护理:由于Ⅱ期手术将患肢与腹部相连,限制了患者一侧上肢的活动,使患者平衡感缺失,影响了其自理能力。护士应加强巡视,给予精心的照顾,避免意外伤害的发生。术后一般卧床7～10天, 要注意预防压疮的发生,每2h局部活动,更换身体的受力点,必要时使用气圈。手术后上肢相对制动,患者常感到腋下闷热感,护士应每日帮助患者清洁腋下皮肤,并在腋下放置清洁纱布,每日更换。协助患者保持会阴部的清洁。
　　2.2.7出院指导:术后14天拆线。出院后继续加强营养,增强机体抵抗力。提醒患者及家属加强防护意识,保持局部清洁,在触摸、清洗手术区域时动作要轻柔,防止撞伤等意外发生,定期来院复查。拆线1周后开始皮瓣远端的血液循环训练,4周后行Ⅲ期手术。
　　3讨论
　　应用扩张后腹壁双蒂皮瓣修复手部及前臂大面积瘢痕具有皮瓣颜色好,皮瓣较薄、外形不臃肿,手术后血液供应较好,能修复大面积瘢痕的优势[3]。与腹部皮瓣修复瘢痕相比,扩张后腹壁下动脉穿支皮瓣修复手部及前臂大面积瘢痕手术创伤大,疼痛程度较强,需要长时间的姿势固定,此方法给护理提出了更高的要求。做好体位护理,加强监测患者的生命体征,注意观察有无血肿发生,严密观察皮瓣的颜色、温度、张力及疼痛程度等变化,防止皮瓣牵拉受压,做好患者及家属的心理护理,以取得良好的配合,并做好细致的生活护理。加强围手术期的护理,能够有效地预防术后并发症的发生,促进患者的顺利康复。
　　
　　[参考文献]
　　[1]蔡景龙.现代瘢痕学[M]. 2版.北京:人民卫生出版社,2008:643-653;381.
　　[2]何 梅,覃 霞,陈 军,等.烧伤患者抑郁情绪障碍发病特点的研究[J].第三军医大学学报,2009,30(14):1371-1373.
　　[3]商子寅,赵 宇,丁 浩,等.腹壁下动脉穿支分布特点及扩张穿支皮瓣临床应用[J].中华整形外科杂志,2009,9(25):351-354.
　　
　　[收稿日期]2010-06-01 [修回日期]2010-08-03
　　编辑/贺艳梅