铸造卡环 隐形卡环联合固位式铸造可摘局部义齿的疗效观察

　　[摘要]目的:探讨采用隐形卡环联合固位式铸造可摘局部义齿修复多数牙缺失患者的修复效果,为优化可摘义齿设计提供参考。方法:为30例多数牙缺失患者设计制作前牙或前磨牙隐形卡环和后牙铸造卡环为直接固位体的可摘局部义齿共35件,并对义齿的修复效果进行临床评估。结果:35件义齿全部修复成功,取得了较为满意的美观和功能效果。结论:隐形卡环联合固位式铸造可摘局部义齿具有较好的临床适用性。
　　[关键词]隐形卡环;铸造卡环;可摘局部义齿;美容修复
　　[中图分类号]R783 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455(2010)09-1371-03
　　
　　Clinical effects of casting removable partial denture with resin clasps
　　WEI Pei-ling,ZHONG Zhi-hai,YU Yan-song,SHE Song-qin,ZHENG Mei-hua
　　(Department of Prosthodontics,Sun Yat-sen Memorial Hospital of Sun Yat-sen University,Guangzhou 510120,Guangdong,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo explore the clinical effects of casting removable partial denture combined with resin clasps in patients of major teeth loss and to provide clinical basis for the design of removable partial denture.Methods30 patients of major teeth missing were restored by removable partial dentures with anterior resin clasps and posterior cast clasps.Their clinical effects of 35 removable partial dentures and patients" satisfaction were evaluated. ResultsAll 35 dentures worked well,which had aesthetic appearance and good mastication.Conclusion Casting removable partial denture combined with resin clasps has good clinical applicability.
　　Key words:cast clasp;resin clasp;removable partial denture;aesthetic restoration
　　
　　可摘局部义齿(Removable partial denture,RPD)适用于各类牙列缺损修复[1],目前仍然是许多老年缺牙患者的主要修复方式。在患者缺失多数后牙的修复设计中,常需设置前牙卡环以增加义齿的固位,而传统的金属卡环有碍美观。临床上有相应的解决方法,如种植体、精密附着体、变异型RPD及隐形卡环等,前三者的价格或适应证都有很大限制,而隐形卡环相对简单有效地获得美观效果[2-3]。本文就30例老年患者的可摘局部义齿联合应用弹性树脂制作的隐形卡环与钴�合金制作的铸造卡环作为直接固位体,较好地满足患者对功能和美观的修复要求,在临床上取得了较满意的效果,现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 临床资料和修复设计:2008年1月～2009年12月在中山大学孙逸仙纪念医院口腔修复科接受可摘局部义齿修复治疗的老年患者,因多牙缺失需要在前牙区或前磨牙区设置隐形卡环,共30例制作义齿35件,年龄55～85岁。考虑功能和美观效果,按照可摘局部义齿设计原则进行设计[4],铸造基托覆盖缺牙区腭(舌)侧粘膜,常规树脂基托覆盖缺牙区唇颊侧粘膜,前牙区设置隐形卡环(透明卡环和龈色卡环),后牙区设置铸造卡环和铸造牙合支托,即采用隐形卡环与铸造卡环相互结合的固位设计。
　　1.2 修复过程
　　1.2.1 修复前准备:包括与患者沟通,告知其口腔情况及治疗方案,达成功能恢复效果及美观标准的共识;术前照相;对口腔疾病进行治疗;常规预备余留牙等。
　　1.2.2 义齿制作:①模型制备:常规制取上下颌口腔印模,灌注硬石膏模型,制作蜡基托转移颌位关系,用蜡填倒凹,并复制模型两个,编号为Ⅰ、II;②模型设计:用观测仪在工作模上画出观测线,确定共同就位道、基托范围及卡环位置,在模型上画出设计图;③制作铸造支架与隐形卡环:在模型Ⅰ上常规制作铸造支架,然后打磨、抛光,在模型II上使铸造支架就位,然后在需制作隐形卡环小连接体处先用石膏垫高0.5mm,制作固位体蜡型,常规装盒、去蜡、灌注弹性树脂:肉色卡环(Flexible Partials, Valplast,USA);透明卡环(Lucitone FRS,Densply,USA),热处理、打磨、抛光,完成在铸造支架上隐形卡环固位体的制作;④完成义齿制作:将完成的固位体制作的铸造支架就位于工作模上,按照颌位记录,常规排牙、修整蜡型,然后装盒、去蜡、充胶(Denture Base Polymers QC-20, Densply,USA)、热处理、打磨、抛光,完成制作。
　　1.2.3 常规戴入义齿,调磨至正中牙合及侧向牙合时无粘膜压痛,对患者进行戴牙指导,嘱患者有疼痛则随时复诊修改,戴牙后1周、1个月、3个月、6个月及1年复诊,并对义齿进行检查评估。
　　1.3 疗效评估标准:疗效评估主要包括美观效果、功能效果、患者满意度及随访结果等各方面。
　　1.3.1 美观效果:主要以患者满意度为标准:非常满意为优,基本满意为良,不满意为失败。临床检查主要查看患者口唇是否自然、义齿在患者平静和微笑时与颌面部是否协调及有无明显卡环暴露[2]、上下义齿颜色是否与天然牙协调等。
　　1.3.2 功能效果:①优:固位稳定性良好,无松动、摆动、翘动或下沉[5];软组织无压痛;能正常咀嚼食物(如稍有硬度的饭菜、肉类、豆类等);义齿与基牙及粘膜密贴性好,无食物嵌塞。②良好:固位稳定性一般,有时有松动、摆动、翘动或下沉,但不明显;软组织疼痛或溃疡,经调磨后消失;基本能咀嚼食物(如煮透的饭菜、肉类等);义齿边缘密贴性一般,轻度食物嵌塞。③失败:固位稳定性差,有松脱、摆动、翘动、或下沉;软组织疼痛或溃疡,虽经多次调磨仍无法解决;咀嚼功能差,仅能进食软质或流质食物(如蒸蛋、豆腐、粥等);义齿与基牙和粘膜间有明显间隙,严重食物嵌塞。
　　1.3.3 修复6个月及1年后对患者随访评估:美观效果和功能效果同前,同时检查义齿是否完整,有无人工牙脱落、义齿基托有无折裂、卡环有无变形折断、金属塑料有无分离等,有任一项均视为修复失败。
　　2结果
　　30例患者均自觉义齿美观效果好(如图1～3),表示满意。初戴时,义齿固位良好,咬合接触良好,部分患者除自觉有异物感及摘戴不熟练外,其余状况良好。1周后复诊,进行咬合微调及局部缓冲处理;1月后复诊,所有患者对义齿的适应性好,咀嚼功能明显提高,异物感减退,说话吐字清晰,义齿美观,患者非常满意。半年后复诊的修复效果见表1,1年后复诊,所有患者的义齿固位力好,均能咀嚼进食,无明显食物嵌塞,全部义齿均未出现人工牙脱落,无基托折裂,无卡环变形折断,无金属塑料分离现象。
　　
　　3讨论
　　3.1义齿的制作要点:弹性树脂、基托树脂及铸造支架间均为机械性结合,因此严格依照义齿的常规操作工艺流程精细制作加工,并注意以下要点:①因为支架蜡型较大,所以铸造各部件时必须以合适的耐火材料模型作为蜡型制作的支架结构;铸道连接必须至基板处,并注意控制使材料的膨胀与收缩相等[6],因此本次制作中,严格按照支架铸造要求,采用凝固膨胀和温度膨胀性较好的磷酸盐包埋材料,同时注意室温的影响,蜡型制作在约20°恒温环境内完成,且放置不超过2h。②卡环蜡型厚薄要合适。因为太厚,则卡环形态不佳影响美观,且增大异物感;太薄,则卡环强度不足易变形,固位力不够,且易灌注失败,所以我们制作的厚度为0.8～1.0mm。③掌握好加热温度和时间。为避免温度过高时间过长造成树脂老化和颜色失真而影响卡环弹性和美观,或温度和时间不足导致树脂融化不全而注塑失败,本次35件义齿严格根据材料和铸造要求,透明卡环加热温度为(295+5)℃,时间为15min;龈色卡环加热温度为(285+5)℃,时间为9min。④打磨、抛光要精细:在打磨隐形卡环时,选择比较细的砂轮和比较慢的转速。
　　3.2 隐形卡环联合铸造卡环固位式可摘局部义齿的临床优缺点
　　3.2.1 义齿有以下优点:①较美观:它前部无金属卡环,美观效果较好,本次观察的30例患者对于该义齿美观效果均较满意;而且,临床上常见老年患者余留牙临床牙冠较长,或邻近缺牙区的基牙牙龈萎缩较明显致使人工牙的龈缘位置与基牙不协调,龈色卡环位于基牙颈部,具有一定的遮挡作用使人工牙龈缘位置与基牙协调,达到前牙美观修复效果。②有利于口腔组织健康:隐形卡环弹性好,不易折断,具有良好的长效固位力[7];且隐形卡环围绕基牙外形高点线及以下的部分,封闭了基牙与人工牙之间的间隙,改善了基牙和人工牙之间水平型食物嵌塞的情况。本次观察的病例中,有7例患者有轻度食物嵌塞,主要发生于铸造卡环区和余留牙间隙,主要原因为患者基牙倒凹比较大,局部需要缓冲,卡环和基托与基牙间出现较大龈间隙,或牙龈萎缩、余留牙稀疏等导致余留牙龈间隙较大。③兼顾美观和固位要求:固位体的选择与基牙的条件和位置、固位体的材料和性能等因素有关[8],由于树脂卡环的固位力明显低于铸造卡环[9],单独使用树脂卡环仍较难满足复杂可摘局部义齿的临床固位要求,所以在本次观察的病例中,前牙树脂卡环与后牙铸造卡环联合应用,取得美观的同时又保证强大的固位要求。另外,在不同病例中还可根据具体情况增加铸造支托或设计间接固位体,以增强义齿的固位稳定性,从而预防义齿下沉变形及咬合疼痛。
　　3.2.2 义齿存在以下缺点:①不同材料其表面粘附的细菌量不一样,热固化树脂材料比金属材料容易定植细菌。另外,材料表面粗糙度大,自由能高,促进细菌粘附聚集,菌斑形成,使菌斑数量多、粘附牢[10]。树脂卡环是有机高分子材料,不易达到高度抛光,同时它与基牙接触面积较大,菌斑易积聚,因此在临床应用时应严格控制菌斑[9],需要对患者反复多次进行好口腔卫生宣教,如饮食后及时用牙刷刷洗义齿,使用清洁片浸泡消毒,定期复查洁治基牙等。②卡环颜色和牙龈颜色仍有一定差别,可能与患者的要求存在一定差距,临床医师需要修复前与患者充分沟通,以期达到满意的临床效果。
　　综上所述,隐形卡环联合铸造卡环固位式可摘局部义齿在功能和外观方面具有较好的临床适用性,可获得较高的咀嚼功能和较好的固位效果,改善了可摘义齿的外形美观。基于收集病例数有限,观察时间较短,隐形卡环与义齿基托牢固结合的远期效果有待进一步观察。
　　
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　　[收稿日期]2010-07-07[修回日期]2010-09-02
　　编辑/何志斌