驻德国使馆教育处

　 附件4：

　编号：□□□□-□□□□

　（由新疆维吾尔自治区教育厅外事处统一填写）

　世纪金源新疆籍优秀自费留学生

　奖学金申请表（硕士生、博士生）

　申请人姓名：

　留学所在国/馆区：

　填表日期：

　注：本表只限本人使用0.5mm黑色碳素笔填写，涂改无效。

　新疆维吾尔自治区教育厅

　二Ｏ一Ｏ年制

　申请

　人基本情况

　姓 名

　（中文）

　性 别

　族 别

　贴照片处

　出生日期

　年 龄

　护照号码

　身份证

　号 码

　家庭成员及

　经济状况

　关系

　姓名

　政 治

　面 貌

　年收入状况

　工作单位

　家庭联系方式

　本人

　电话

　E-mail

　留学国别

　出国时间

　注册时间

　在读国外院 校

　中文：

　英文：

　国外导师

　姓名：

　电子邮件：

　联系电话：

　通讯地址

　受教育情况

　（请从高中起详细填写）

　国外享受奖学金及名称

　工作经历

　（如无工作经历则填“无”）

　研究课题

　（目前正在进行的研究课题，须注明课题开始时间，并附上中文课题报告或课题介绍）

　国内外发表的主要学术论文

　、

　著作或作品

　名称（题目）

　发表刊物名称

　本人是

　第 作者

　与第一作者关系

　发表

　时间

　卷期/页码/共 页

　被引用次数

　影响

　因子

　2个代表性成果的封面、目录、首页等证明材料和中文摘要；尚未发表但被录用的应提交论文被有关刊物接受录用的相关信函和证明材料；须提供可检索网址作为补充。

　申请该奖学金的理由

　所附材料情况

　请在所附附件前划“×”标明：

　□ 护照首页复印件

　□ 本人及家人户籍、身份证复印件

　□ 在读院校注册证明

　□ 最高学历、学位证书复印件

　□ 国外就读期间成绩单、国外导师推荐信

　□ 《申请书》（内容可以包括国外学习、生活经历介绍，申请奖学金志愿，近期回国行程安排，今后学习、生活规划四部分。）

　□ 其它附件（请列出）_________________________________________

　注： 1、上述境外院校需为经国家认可的，具体名单请关注中国留学网。

　2、申请材料请全部使用A4纸规格、按上述顺序提交。

　3、只限申请人本人使用0.5mm黑色碳素笔及信签纸书写《申请书》。

　无论申请人是否被评选上，上述申请材料恕不退还。

　申请人承诺

　1. 本人承诺遵守《世纪金源新疆籍优秀自费留学生奖学金实施暂行办法》的相关规定；

　2. 本人承诺申请材料中提供的所有信息均属实，如有虚假或不符之处，本人自动退出“世纪金源新疆籍优秀自费留学生奖学金”的申请及评选，并承担由此造成的一切后果。

　申请人：

　 日 期：

　驻外使

　领馆教育处

　、组推荐意见

　请教育处（组）认真填写推荐意见后盖章，并由负责人签字。无教育处（组）推荐意见及负责人签字、盖章的申请材料，国内不予终审。

　教育处（组）推荐意见：

　负责人签字：

　日期：

　教育处（组）盖章：