25例重症热射病患者的综合护理|热射病能活多久

　　[关键词] 热射病； 多器官功能障碍综合征； 护理 　　[中图分类号] R594.1+2 [文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-001-02
　　
　　热射病又称中暑高热，是指在高温或高湿条件下,由于机体散热功能及体温调节中枢功能障碍,出现以高热、无汗、意识障碍为典型表现的一组致命性急性临床综合症,严重者可出现脑水肿、肺水肿、肝肾功能损害、弥散性血管内凝血、昏迷等多器官功能障碍综合征(MODS)[1]，病死率可达5-30%[2]。近年来，我院对收治的热射病患者采取血液透析疗法与综合护理措施，取得了积极效果。
　　1 资料与方法
　　1.1 资料来源 资料来源于2010年我院收治的25例重症热射病患者，均为男性，年龄18-20岁。25例热射病患者均系某部队战士在室外高热、高湿环境下负重训练而发病。患者以及多器官功能障碍为主要变现,通体潮红，汗闭，体温40-43℃，心率130-145次/min，呼吸频率26-30次/min,收缩压70-80mmHg,动脉血氧饱和度75-80%；绝大部分患者出现四肢抽搐、呕吐、大小便失禁症状，伴有意识障碍；入院前休克8例，双瞳呈针尖样或不同程度缩小，对光反射迟钝或消失；9例伴有呼吸衰竭症状；4例患者全身散在米粒般出血点，轻压不褪色。25例患者血常规检查白细胞计数升高、血小板计数降低；肝功能检查转氨酶均升高；肾功能检查尿素氮、肌酐升高，5例出现蛋白尿。25例患者均诊断为重症热射病。
　　1.2 治疗方法 患者入院后均给予降温、吸氧、扩容升压、置管导尿、心电监护等支持性疗法，积极防治脑水肿、DIC，营养心肌和进行抗感染治疗,同时行右侧股内静脉置管，行持续性静脉一静脉高容量血液净化治疗方法，器置换液根据患者生化、电解质指标合理配置，血流量150-200ml/min，每天置换20-24L，每24h更换1次滤过器；同时于颈静脉建立另一静脉通路，进行抗休克与保肝护肾治疗。
　　2 观察与护理措施
　　2.1 生命体征观察与监测 患者入院后立即给予连续心电监护,密切监测患者血压、心率、呼吸、体温等重要生命体征；同时密切关注患者病情变化，重点观察患者瞳孔变化、神志意识、呼吸节律、出血症状等，准确记录尿量及24小时出入量，便于及时发现脑水肿、肺水肿、呼吸衰竭、肝肾损害等,为抢救赢得时间。
　　2.2 降温 入院后，立即将患者置于22℃空调房内，用医用酒精行全身擦浴，促进散热，在头部、枕部、腋下、腹股沟处等皮肤薄而有大血管分布的部位放置冰袋物理降温，同时，通过血透疗法将大量置换液输入患者体内，迅速降低患者体温，如事前将置换液置于冰箱冷藏20min,效果更好，可大大降低脑细胞耗氧量，减轻脑细胞的损害。
　　2.3 脏器功能护理
　　2.3.1 神经功能障碍的护理 体内高温引发的细胞毒性作用可引起脑细胞的变性、坏死，导致体温调节中枢失调，严重者可致脑水肿、脑疝。25例重症热射病患者不同程度的存在意识障碍，予以短时间滴注20%甘露醇脱水，降低颅内压处理；休克患者予以纳络酮醒脑。治疗后，患者神经症状逐渐改善，抽搐减轻，呼吸趋于平稳，双瞳扩张并趋于等大。
　　2.3.2 呼吸衰竭的护理 急性呼吸衰竭是热射病的另一突出症状，热射病可直接造成肺损伤，引发肺水肿。患者入院后，首先要确保呼吸道的通畅，在做好生命体征监测与血气分析的同时，予以高流量吸氧，改善肺功能。吸衰竭者或气道梗阻尽快给予气管插管，呼吸机辅助通气；舌后坠时可用舌钳牵出, 再行放置通气管；气管插管过程中如患者突发呼吸急促，立即行气管切开术，清处分泌物，再行插管。插管通气过程中要确保气道的通畅，可每2小时采用100ml生理盐水加糜蛋白酶8000U沿套管边缘滴入，湿化气道，促进分泌物排出；当出现呼吸机抵抗、听诊有痰鸣音或血氧饱和度突然降低时应给予立即吸痰。吸痰前给予3min高浓度吸氧，吸痰管操作时动作要轻柔，避免损伤呼吸道粘膜，一次时间不超过15s为宜。
　　2.3.3 改善微循环 重症热射病患者循环系统障碍主要表现为低血压、心动过速。救治原则为抗休克与预防弥漫性血管内凝血。为此，积极补充血容量，联合使用多巴胺+阿拉明升高血压，扩容升压后21例患者未发生DIC。入院伴发DIC者，确诊后即给予皮下注射低分子肝素4000U抗凝，视病情每日1-2次，根据病情变化确定肝素使用时间。7例入院即发DIC者低分子肝素皮下注射6天后，出血点消失。同时，根据血生化结果由血液置换通路输入相应量的电解质，纠正水电解质失衡。
　　2.3.4 肝肾功能的维持 25例患者存在不同程度的肝肾功能损害。采用静滴甘利欣150mg/24h、能量合剂、输入白蛋白治疗3天后，患者肝功恢复正常。肾脏保护方面经血液透析、输液、碱化尿液等多方面的治疗，4-6天后，患者尿素氮、肌酐等肾功能指标恢复正常。
　　2.4 导管护理 热射病重症患者行血液净化透析治疗过程中要做好围导管的基础护理工作。一要确保两条静脉通道的畅通，预防感染。导管外口与气管切口要用0.9％生理盐水单层纱布覆盖，并每天用医用酒精擦拭创面和周围皮肤；二要做好导尿管的护理工作。确保导尿管的畅通，定时清理尿液，防止逆行感染；准确记录出入量，便于评价肾功能。
　　3 患者转归 本组25例患者经血液净化治疗与综合护理12-15天基础上，治愈出院24例，治愈率96.0%。1例重症患者因热射病累及下丘脑、肺脏、肝脏等多个脏器出现多功能脏器衰竭，经抢救无效死亡。
　　4 护理体会 血液净化透析治疗重症热射病患者具备诸多优点。一是通过持续的血液净化，清除体内产生的代谢产物，维持电解质等酸碱平衡，改善肾脏功能，保持机体内环境的稳定；二是通过大量置换液的输入，能够迅速降温，缓解高热对全身细胞的毒性作用。治疗过程中，及时降温是确保疗效的关键[3]，将患者体温快速降到38℃以下, 可大大降低脑耗氧量, 减少脑损害，从而降低并发症。对于入院发生DIC的患者应早期使用低分子肝素抗凝治疗，同时对入院未发生DIC的患者，应认真观察患者皮肤情况，积极预防DIC的发生；此外，准确做好监测工作，精确记录24小时的出入量，结合中心静脉压监测指标调整合适的输注量和超滤量，确保重症患者得到有效的治疗。
　　参考文献
　　[1] 张润军,吴孟华,王勤等.越野训练致热射病26例临床救治分析[J].西南国防医药,2008,18(3):384-385.
　　[2] 陈灏珠.实用内科学[M].第10 版.北京:人民卫生出版社,1998:1725.
　　[3] 李起栋,郭娟,廖凯.氯丙嗪对热射病高热降温作用的观察[J].临床军医杂志,2000,28(4):93-94.