【皮肤外科系列讲座（三）】皮肤外科

　　皮肤科医师熟知皮肤解剖和皮肤病生理，对皮肤层次疾患或缺陷的有创治疗探索出很多有特色甚至是独有的理念和技术，最终形成皮肤科学的一支亚学科――皮肤外科。到底皮肤外科能够解决哪些问题，又有哪些手段呢？此讲将对皮肤外科的基本技术与适应证做一概述，希望读者借此对皮肤外科能有一个宏观了解。后续讲座中还会详细介绍皮肤外科各种经典技术和新进展。
　　
　　1肿物切除
　　1.1手术区域的术前准备：皮肤外科多为门诊手术，原因有：①由于治疗只是针对皮肤层次的疾患或缺陷，所以大多数手术不会突破肌肉层，人体的体被系统没有被彻底破坏，其屏障保护功能依然存在，故而门诊手术条件即可满足治疗之需；②从国外皮肤外科发展经验来看，门诊手术可以大大方便患者并减少了医疗支出，无形中门诊手术这种形式极大促进了皮肤外科本身学科的发展，故此门诊手术成为皮肤外科的主要治疗形式。皮肤外科手术的术前准备体现了很多门诊手术的特点。
　　1.1.1消毒：多采用碘伏进行消毒。由于皮肤外科手术经常实施皮瓣成形修复，故而消毒范围要足够大。例如当有可能利用前额轴型皮瓣修复鼻翼较大缺损时，消毒范围就应涵盖整个鼻和前额区域。另外碘伏对眼结膜和角膜都有较强刺激，所以消毒该区域时，一定要将浸有消毒液的纱布挤干，对该处皮肤进行“干擦”。在实施眼周围的手术时，还可以选择75%酒精消毒。无论是碘伏还是酒精，都需要与皮肤接触一定时间后才能起到消毒作用，这是皮肤外科手术医师常忽略的问题，切不可急于擦干消毒液开始手术。
　　1.1.2刀口设计：术前准备应该遵循消毒-画线-麻醉的顺序，这样既可以保证消毒液不会擦拭掉刀口设计线，也不会因为麻醉后的组织肿胀干扰刀口设计。另外手术开始时，可以先沿刀口设计线做一划痕，这样可以避免术中出血冲影响刀口设计线。
　　1.1.3腔道防护：如果手术部位靠近鼻孔和外耳道，需要用棉球进行堵塞。如果血液流进腔道，会给患者带来不适症状，而且如果血液凝结在鼓膜上，会较长时间地影响患者听力。
　　1.2皮肤外科手术麻醉：皮肤外科手术常应用表面麻醉、浸润麻醉和阻滞麻醉，也经常使用区域阻滞麻醉和神经阻滞麻醉技术。
　　1.2.1表面麻醉常用于激光治疗等微创治疗，目前临床多应用利多卡因凝胶。该药表面麻醉效果相对较弱，而且需要30min以上的封包。冷冻表面麻醉也常被应用。临床上可以在针刺或挤疣等治疗前用冰块外敷30s，也可以在20cm以外缓喷二氯氟乙烷和四氟乙烷等冷却剂，这些方法对于儿童皮肤外科微创治疗非常有帮助。值得注意的是冷冻有形成色素沉着和瘢痕的风险。
　　1.2.2局部浸润麻醉最常用：浸润麻醉剂分为脂类和酰胺类。脂类的代表是普鲁卡因，目前已经很少使用，原因在于作用时间短，易中毒且易过敏。酰胺类麻醉剂的代表是利多卡因，酰胺类麻醉剂虽然少见过敏反应，但是要特别重视它的毒副作用。另外该类麻醉剂经肝脏线粒体酶水解后由经肾脏排出，所以对于肝功能异常的患者,应酌减用量。
　　利多卡因原液多为2%10ml包装，即含有利多卡因200mg。利多卡因起效时间小于1min，效果持续时间为30～120min（不含肾上腺素）或60～400min（含肾上腺素）[1]。利多卡因的最大用量，不含肾上腺素时是5mg/Kg，含有肾上腺素时是7mg/Kg。对于一名60Kg体重的患者，经计算可以得知，一次使用2%利多卡因（10ml/支）不能超过2支。显然20ml麻醉药对于较大面积手术远远不够，最佳解决方案是稀释使用利多卡因。笔者所在单位常规使用0.25%利多卡因麻醉（2%利多卡因10ml加入70ml生理盐水，另加8滴肾上腺素），麻醉效果满意，而且患者可用麻醉药的最大体积达到160ml。研究显示利多卡因不会对孕妇及胎儿产生毒副作用，但是可以通过乳汁分泌，故而哺乳期妇女如果使用大剂量麻醉药，婴儿可能产生毒性反应[1]。利多卡因的毒性反应早期症状包括困倦和口周感觉异常，以后逐渐发展为轻度头痛、坐立不安、烦躁。在更高的血药浓度会出现肌肉抽搐、眼球震颤、视力模糊、意识混乱。癫痫发作和心脏毒性反应只有血浆浓度达到10μg/ml才会发生。血药浓度继续升高会出现昏迷和呼吸骤停。
　　肾上腺素是最常用的局麻药辅助用药[2]：它的作用是收缩血管，但是需要7～15min才发挥作用。很多医师习惯浸润麻醉后立即开始手术，所以对于10min以内就能完成的小手术无需使用肾上腺素。肾上腺素的常用浓度是1∶100 000～1∶200 000，最大剂量是1mg，一般情况下不要超过0.5mg。应用肾上腺素要注意几点：①为避免肢端缺血坏死，指（趾）部位不要使用肾上腺素；②肾上腺素会减少子宫供血，所以孕妇慎用，必要时可以将肾上腺素稀释成1：300 000使用；③肾上腺素过量引发的面色潮红、心悸、全身不适等症状与过敏反应非常相似，但是治疗方案却相反，两者最重要的鉴别诊断要点是前者血压升高，而过敏时血压是降低的。
　　实施局部浸润麻醉可分为皮内注射和皮下注射：由于浸润麻醉会造局部肿胀，不利于美容相关的手术，所以应在麻醉前设计好切口轨迹。此外为了减少患者的痛苦，下一针的入针点应位于前一针形成的皮丘内，入针点最好位于皮损的下方，避免出血污染刀口设计线。
　　1.2.3区域阻滞麻醉：指在皮损四周注射麻醉剂，过程中要避免刺破皮损本身,此法常应用于表皮囊肿手术。神经阻滞麻醉主要是针对神经干或神经丛进行麻醉，可以起到小量麻醉剂麻醉很大面积的效果，而且避免了手术区域的变形。皮肤外科手术最常用的是指（趾）神经阻滞麻醉，有时也在面部、手腕处和生殖器部位实施神经阻滞麻醉。注射药物时应注意回吸，避免刺破血管，另外不能过量注射，因为过大的麻醉剂体积能产生压迫效应，严重时可能引起组织坏死。
　　应该说上述麻醉方法已经能够满足绝大多数皮肤外科手术的需求，而且都可由手术医师本人完成。少数情况下为了减少手术痛苦或因为儿童不配合，需要请专职麻醉师实施其它麻醉。对于儿童手术，笔者采用的方法是先局部麻醉，然后口服水合氯醛，待患儿熟睡后再手术。这样做的好处是避免麻醉时针刺的疼痛感惊醒儿童。
　　1.3皮肤肿物切除切口设计理念：为了尽量美观修复皮肤手术原发缺损，减少瘢痕形成，皮肤外科形成不少经典理念。
　　1.3.1松弛皮肤张力线[3]：根据正常及松弛状态皮肤所受力的方向可以绘制出一条条曲线，实践证明刀口如果平行于这些曲线，瘢痕就不明显。
　　1.3.2皮肤美容单位[3]：皮肤虽然是一个器官整体，但是不同部位质地、色泽、弹性都不相同，受力状态各异。根据皮肤解剖部位性质的同一性和形态特点把皮肤划分成不同的区域，即皮肤美容单位。当刀口落入同一美容单位时，尤其当缝合轨迹与美容单位边缘线一致时，美容效果满意，手术设计要尽量避免刀口横跨美容单位边缘线。
　　1.3.3松弛皮肤皮肤库[3]：实施皮瓣成形修复或游离皮片移植时，供区的选择很重要，一般认为耳后、耳前、鼻唇沟、眉间等处都是松弛皮肤皮肤库。当然皮瓣成形的皮肤库与游离植皮的皮肤库不完全一致。
　　1.3.4对梭形切口的正确认识[3]：长宽比1:3的梭形切口是公认的规范切口，但是实践证实由于不同部位皮肤质地和弹性不同，有时梭形切口长宽比不到1:3也能实现线性缝合。此外，中点缝合法和各种“狗耳”成形修复法的发展，都不需要梭形切口长宽比一定达到1:3。换言之，如果一味追求1:3的切口，就可能让患者损失过多正常皮。目前皮肤外科手术更推崇首先沿皮损边缘切除，然后再用各种成形方法去除“狗耳”。
　　1.4缝合原则及医用胶的选择：皮肤外科的核心理念是正确认识皮损性质确保治疗到位，以及完美闭合切口恢复美观。对于后者，皮肤外科领域形成了几条原则：①切口必须彻底止血；②在切缘处要行皮下游离，以保证皮肤缝合后形成外翻，并增加切缘皮肤的延展性；③常规皮内缝合，通过内缝合抵抗切口闭合的张力，不能将张力转嫁给外缝合；④外缝合的目的是表皮对位，不可过紧，一般应预留皮肤水肿量；⑤无论是内缝合或外缝合，入针点要根据切口张力选择，不应因追求缝合外观的漂亮而均匀分布针脚；⑥为了避免“狗耳”形成以及减少正常皮肤的损失，内缝合过程中常采用中点对位缝合法，即每个缝合点都取缺损的中点。缝线在体内的结局包括消化吸收、激化包裹形成异物肉芽肿或外排。通常内缝合选择可吸收缝合线，外缝合选用尼龙缝合线。
　　近年来医用胶被普遍应用于皮肤外科手术。对于皮肤外科而言，医用胶最主要的功能是表皮粘合、止血和封闭伤口[4]。根据成分来源及作用机理，医用胶可以分为生物胶和化学胶两类。由于生物胶属于血液制品，而且应用程序较为复杂，故而目前皮肤外科多采用化学胶。化学胶的成分是α-氰基丙烯酸酯的各种衍生物。应用化学胶要注意几点：①对于表皮粘合而言，一般只适于小于3cm的切口；②应用前一定要保护好伤口周围组织，操作者要戴手套，否则不该有的粘合会造成额外的麻烦；③如果手术器械沾上化学胶，可以用丙酮清洗；④应用化学胶后需要保持伤口干燥，一般无需额外外用敷料，必要时可以外敷一层干燥纱布，切不可外粘胶布。由于分子结构的差异，有些化学胶可用于体内，有些则只能用于体表。手术者一定要分清所用医用胶的性质，只有可用于体内的医用胶，才能用于磨削术后创面及其它手术外露创面的封闭和止血。
　　1.5皮瓣成形与游离植皮：皮肤外科领域，皮瓣成形及游离植皮常应用于皮肤肿瘤切除术后。多数皮肤肿瘤仅累及表皮、真皮和皮下脂肪层，所以皮肤外科使用最多的是邻位随意皮瓣，偶尔也会用到轴型皮瓣，肌皮瓣和远位皮瓣应用较少。考虑到美观效果，皮肤外科多采用全厚皮片，然而面对巨大面积的Bowen病或乳房外Paget病时，刃厚皮片移植就成为必需的手段。设计皮瓣时要充分考虑面部皮肤美容单位及松弛皮肤张力线。头面部游离植皮供区常选择耳后或老年人松弛的上睑，躯干四肢缺损的供皮区则为腹股沟和锁骨区。限于篇幅这里无法详细叙述皮瓣成形与游离植皮的技术要点，但是要强调：原发缺损闭合方法越简单越好，刀口越少越好，切不可“为显示手艺而耍花刀”。完成成形手术6周以后，可以选择磨削术矫正瘢痕。
　　
　　2经典皮肤外科技术
　　2.1Mohs显微描记手术：皮肤肿瘤治疗是皮肤外科最重要的领域，作为常见皮肤肿瘤治疗的金标准Mohs显微描记手术是皮肤外科的特色术种[5]，在后续讲座中会重点介绍，这里只想凸显一下它对于皮肤外科的重要意义。①它能够实时监测、定向切除皮肤肿瘤，保证了在肿瘤被切净的基础上手术缺损最小，临床意义重大；②由于Mohs显微描记手术的出现，极大激发了皮肤科医师从事外科治疗的热情，甚至可以说推动皮肤外科的发展进入了新的阶段和层次，故而Mohs显微描记手术对于皮肤外科具有里程碑的意义；③Mohs显微描记手术与毛发移植等是皮肤科原创术种，所以被认为是皮肤外科领域的标杆旗帜。
　　2.2毛发移植：毛发移植同样是皮肤科医师的骄傲。美国皮肤科医生Norman Orentreich被公认为是现代毛发移植之父，他也是美国皮肤外科协会的创始人之一，并担任了该协会的首任主席[6]。此后美国皮肤科医生Robert Limmer创立了单毛囊单位毛发移植技术，最终这项技术不仅在世界范围内广泛开展，而且被许多兄弟学科借鉴[6]。从头发雄性激素依赖差异性学说到束状发和单根毛发的比较研究，再到发际线位置的美学意义，可以说毛发移植技术是皮肤毛发病生理、手术技术和美学的完美结合。毛发移植的发展史及技术要点将在后续讲座中介绍。
　　2.3磨削术：磨削术是一项古老的皮肤外科治疗手段，在皮肤外科发展史上几度盛行。目前认为黄种人和黑人行磨削术容易发生色素沉着和瘢痕，故应慎重选用，但是这并不意味着磨削术已经退出历史舞台。目前在小面积瘢痕治疗和白癜风吸疱移植治疗领域中磨削术还在被广泛应用。近年来临床实践发现对于表皮病变，诸如Bowen病，Paget病、表皮痣等，磨削术都有着不可替代的治疗优势，后续讲座会详细介绍。
　　2.4白癜风吸疱移植：白癜风吸疱移植是皮肤外科一项传统特色治疗，本质上它是一种表皮移植技术。利用负压吸引原理，在白癜风区域和腹部供皮区分别吸疱（表皮与真皮从基底膜带透明板断裂形成水疱），将白癜风区域水疱剪除，再将供皮区的疱壁贴敷于白癜风区域水疱的基底面，包扎10天左右，就会发现黑素细胞被移植于白癜风区域了。由于属于表皮移植，所以供区无需缝合，可以自愈。以白癜风吸疱移植技术为基础，临床上还衍生出许多治疗白癜风的新技术，诸如微粒皮移植技术、表皮细胞培养自体移植、黑素细胞培养自体移植。
　　
　　3广义皮肤外科领域新技术
　　3.1填充注射：填充注射是皮肤外科一个新兴领域，同时也是与兄弟学科相交叉的一个领域。填充、注射是两个概念。填充技术的代表是胶原填充、透明质酸填充和自体脂肪移植填充，主要目的是矫正皮肤不同层次的萎缩凹陷。注射治疗的代表则是肉毒杆菌毒素注射，在皮肤外科领域它被广泛用来进行除皱和治疗局部多汗[7]。近来肝素钠注射治疗睑黄瘤也被广泛应用。无论是填充剂还是注射治疗药剂，目前发展都非常迅速，但是在国内只有很少的产品得到批准使用。作为以美容为目的的治疗，更需要强调安全、有效。相关填充注射的细节将在后续讲座中介绍。
　　3.2激光治疗及其它光疗：二十世纪中叶，激光出现在皮肤科治疗领域，一度CO2激光成为激光治疗的代名词。CO2激光“点痣”深入人心。二十世纪80年代以后，随着Q开关染料激光的出现，以及选择性光热分解理论的诞生，激光特性在皮肤科治疗领域被发挥得淋漓尽致，以至于今天激光技术成为皮肤科发展最快的领域之一，新机器日新月异[5]。伴随着激光技术的发展，强光技术、光动力治疗和射频也被引入皮肤科。总结一下激光和其它各种美容相关光疗技术适应证，可以概括为肿物去除、血管和色素疾患诊治、磨削、嫩肤以及除皱和去除瘢痕等几类，后续讲座会有详细介绍。
　　3.3其它治疗：从宏观上讲皮肤科领域所有有创治疗都属于皮肤外科的范畴，比如冷冻、电灼、挤疣、皮肤活检这些传统项目，再如化学剥脱等新出现的美容项目，在欧美国家都划分入皮肤外科。值得一提的是，很多与其他兄弟学科交叉的手术由于操作局限于皮肤层次，故而也被皮肤科医师广泛开展，诸如重睑术、睑袋去除术、腋臭手术、吸脂术等。就如第一讲中谈到，手术技术本身没有属性，多个学科的医师交叉开展手术，有助于促进学术进步和良性竞争。
　　总之，皮肤外科治疗很有特点―以门诊手术为主，技术种类繁多；适应证以良恶性皮肤肿瘤切除为基础，兼顾美容治疗。作为皮肤外科医师，由于诊治对象多数既是疾患，又涉及“面子”问题，所以治疗技术和美学意识两手都要硬。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Calatayud J,Gonzalez A.History of the development and evolution of local anesthesia since the coca leaf[J].Anesthesiology,2003,98:1503-1508.
　　[2]Clark LE,Mellette JR.The use of hyaluronidase as an adjunct to surgical procedures[J].Dermatol Surg,1994,20:842-844.
　　[3]李 航.皮肤外科学手术技术进展概述[J].皮肤科时讯，2005，13（6）：30-32.
　　[4]李 航.医用胶在皮肤外科的应用[J].皮肤科世界报道，2008，4（5/6）:28-29.
　　[5]Coleman WP,Hanke CW,Orentreich N, et al. A history of dermatologic surgery in the United States[J].J Dermatol Surg,2000,26(1):5211.
　　[6]P. Unger.The history of hair transplantation[J].Dermatol Surg,2000,26(3):181-189.
　　[7]虞瑞尧，王荫椿.A型肉毒杆菌毒素在皮肤科临床上的应用[J].国外医学皮肤性病学分册，2002,28（6）：382-384.
　　
　　[收稿日期]2008-09-18
　　编辑/何志斌