【颞顶筋膜瓣在修复外耳再造术后支架外露的应用】 颞筋膜

　　[摘要]目的:探讨应用颞浅血管为蒂的颞顶筋膜瓣在外耳再造术后支架外露后进行修复的效果。方法：根据软骨支架外露形状,设计颞浅血管为蒂的颞顶筋膜瓣旋转包裹外露支架，加游离移植中厚皮、抗感染治疗。结果：8例患者术后再造耳支架外露修复效果良好，再造耳外形无明显改变。结论：外耳再造术后如发生再造耳皮瓣破溃、软骨支架外露的并发症, 选择颞顶筋膜瓣旋转包裹外露支架，加游离移植中厚皮、抗感染治疗的治疗方法,可获得较满意的修复效果。
　　[关键词]耳廓再造；颞浅筋膜瓣；支架外露
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）01-0036-03
　　
　　Application of temporoparietal fascial flap in the salvage of rib cartilage frame exposure
　　YU Xiao-bo,JIANG Hai-yue,PAN Bo,ZHUANG Hong-xing,ZHAO Yan-yong,LIU Lei
　　(Auricular Reconstructive Center,Plastic Surgery Hospital,Peking Union Medical College,Chinese Academy of Medical Science,Beijing 100144,China）
　　
　　Abstract:ObjectiveTo analysis the result of the application of temporoparietal fascial flap in the salvage of rib cartilage frame exposure after auricle reconstruction.MethodsThe temporoparietal fascia flap was used to cover the exposing rib cartilage frame with the retroauricular full-thickness skin graft, all patients are treated routinely with antibiotics.ResultsThe shape of the reconstructed ear after salvage was satisfied, obvious shape change of reconstructed ear was not found.ConclusionApplication of both retroauricular full-thickness skin graft and temporoparietal fascia flap is a good method for the salvage of the exposing cartilage frame after ear reconstruction.
　　Key words: ear reconstruction; temporoparietal fascial flap;framework exposure
　　
　　应用自体肋软骨支架行外耳再造术是目前公认的治疗先天性小耳畸形和外伤性耳缺损的最理想的方法。尽管术中支架前后分别用皮肤和耳后筋膜瓣包裹，但外耳再造术后的自体肋软骨支架仍然会偶尔发生外露，这种并发症的处理一直是外耳再造术的一个难题。我们自2007年8月～2010年8月，利用颞顶筋膜瓣，包裹外露支架加移植皮片的方法，修复8例支架外露的患者，取得了满意的临床治疗效果。
　　
　　1 颞顶筋膜的解剖特点
　　1.1 颞顶筋膜的解剖学层次：颞顶筋膜位于皮下组织下方，分为内外两层，是颅顶部皮下肌腱膜系统(subcutaneous musculoapo-neurotic system，SMAS)的一部分。颞顶筋膜上方与帽状腱膜相续，下方附着于颧弓且与面部的皮下肌腱膜系统相连接，前方与额肌、眼轮匝肌相连，后方与枕肌和耳后肌相连。内外两层间有颞浅动静脉、面神经的颞支和颧支、颞浅神经分布(图1)[1]。方建蔺[2]等对颞区筋膜的显微解剖研究结果发现：颞区的筋膜解剖层次在皮肤和皮下组织深面，由浅入深可分为颞顶(浅)筋膜、颞中筋膜以及颞深筋膜(分浅、深两层)三层。颞顶筋膜中存在颞神经的感觉神经支配并且有较好的血供；颞中筋膜虽然有颞中动、静脉和细小的颞中神经的分支，但不能形成有丰富血供的独立层面；颞深筋膜和帽状腱膜是非常致密的组织，在耳再造修复中缺少弹性。这三层筋膜相比，颞顶筋膜覆盖外耳支架可以使病人再造后的耳廓保持良好感觉和血供，还能有一定的弹性，所以颞顶筋膜成为颞区三层筋膜结构中最适合外耳再造术的层面。
　　1.2颞顶筋膜中血管分布：颞顶筋膜主要由颞浅动脉的顶支供血。颞浅动脉在颧弓上约2cm处分为额支、顶支和枕支供应颞顶筋膜，此处还分出颞中动脉供应颞深筋膜。额支向前分布到额肌，顶支及枕支分布到帽状腱膜，枕支与枕动脉吻合丰富，分布到枕肌。颞浅动脉顶支发出许多小分支分布于额顶区，与对侧的颞浅动脉、同侧的枕动脉之间吻合成丰富的血管网，并与对侧枕动脉有少数纤细的吻合。颞浅静脉与分出前支、后支，与动脉不紧密伴行，末端注入下颌后静脉[2]。手术中需要保护颞浅动脉及其分支以保证分离后的颞顶筋膜的血供。
　　1.3颞顶筋膜的神经分布：颞顶筋膜层分布有耳颞神经和面神经颞支[2]，耳颞神经为颞神经浅支的感觉神经，由下颌神经后股发出，与颞浅动脉伴行称为颞浅神经，分布于颞顶筋膜内外层之间内。面神经颞支分布在超过发际的颞顶筋膜层，手术中分离颞顶筋膜瓣时，需要注意保护耳颞神经和面神经颞支，防止术后出现筋膜瓣感觉障碍和额部的面神经瘫痪。
　　
　　2临床资料
　　2007年8月～2010年8月，共收治患者8例，男6例，女2例，年龄5～23岁，其中左耳5例，右耳3例，7例为乳突后筋膜瓣覆盖自体肋软骨支架行I期全耳再造后支架外露，1例为利用Medpor耳支架外耳再造术后支架外露，支架外露最大面积3.0cm×2.1cm，最小1.5cm×1.0cm。
　　
　　3手术方法
　　常规消毒后修剪创缘至活跃出血的新鲜创面，用刀片切削暴露的Medpor材料或肋软骨支架表面直至支架表面无灰黄色坏死组织。用2%碘酒消毒，75%酒精脱碘2遍，3%双氧水冲洗，最后用生理盐水冲洗创面。依据支架外露的面积大小，在缺损的残耳颞区皮肤设计T形或曲线切口，沿切口设计顺毛囊方向切开头皮，向切口两侧掀起大小合适的头皮瓣以及所需长度的血管蒂。紧贴颞肌筋膜浅面掀起颞浅筋膜至蒂部。注意保护耳上方颞浅动脉顶支和耳后动脉之间丰富的血管吻合网，勿损伤由颞浅动脉顶支发出的分布于耳后的分支， 特别注意勿损伤耳上极2cm的筋膜蒂和使其受压。然后将切取的颞顶筋膜转移至受区，较为宽松的覆盖于外露的耳廓支架上，在再造支架筋膜瓣上游离中厚植皮，稍加压或打包包扎。头皮原位缝合(图2～4)。
　　
　　4结果
　　4.1 本组8例病例移植皮片均成活，患者对支架外露修复手术效果表示满意。术后随访3个月～1年，无再次发生支架暴露。再造耳轮廓清晰，与健侧大致相同。
　　4.2 典型病例：患者男，8 岁，因先天性小耳畸形于2008年7月入院治疗。2007 年7月，行耳后扩张器置入术，注水扩张2个月后，行扩张皮瓣耳廓再造术。术后2周皮瓣出现结痂破溃软骨支架外露，于2007年9月行颞顶筋膜转移修复术。术后1年随访：术后皮瓣成活良好，色泽自然，无支架外露(图5～8)。
　　
　　5讨论
　　目前对于先天性小耳畸形或者获得性外耳缺损患者，公认最理想的耳再造方法还是自体肋软骨支架移植加植皮术治疗，成人肋软骨钙化严重者无法利用肋软骨者，则使用Medpor支架修复。手术分期目前仍然常采用经典的Nagata三期法、Brent四期法、扩张皮瓣法外耳再造术[3-5]。根据手术的分期，具体的手术方法则分为未扩张皮肤、扩张皮肤、Medpor支架耳再造术。不论采用何种术式及支架，手术的成功，均取决于是否有良好血供的支架覆盖物。否则再造的外耳会出现部分支架外露，尤其是用Medpor耳支架的患者，一旦Medpor耳支架，创面往往难以自行愈合。目前我们雕刻的外耳再造耳支架主要采用耳后筋膜瓣联合扩张后的耳后皮瓣形成的双叶瓣进行包裹[6]。本组发生皮瓣坏死的病例，均为以耳后乳突筋膜瓣覆盖支架者。耳后筋膜瓣虽然具有丰富的枕动脉和耳后动脉乳突支血管吻合网，血运丰富可靠恒定，较易翻转包裹支架且无蒂部扭转等优点，但是耳轮上极处仍然出现之间血供不足的情况，这可能是耳后动脉横支和颞浅动脉的吻合支在耳轮上极分布较少的原因造成。一旦自体肋软骨支架移植耳廓再造术后出现局部缺损，少部分较小缺损通过积极换药自行愈合遗留耳轮缺损外，大多迁延不愈，甚至导致支架感染，最终导致软骨支架取出，手术失败，因此必须及时手术修复外露，应用血运可靠的筋膜瓣包裹外露支架。
　　颞顶筋膜瓣也称颞浅筋膜瓣，是一种具有多用途的轴型筋膜瓣，主要由颞浅动脉供血[7]。颞浅血管及额支顶支解剖位置恒定，变异极少，解剖容易，因此以颞浅血管为蒂的颞浅筋膜瓣血运可靠，此外，它具有面积大、临近外耳的特点，这些特点使它成为外耳再造所需筋膜瓣的理想选择，因此传统的外耳再造术常利用颞顶筋膜瓣作为支架覆盖物[8]，但是颞顶筋膜瓣与耳后乳突筋膜瓣比较，具有切取不便；厚度较大术后臃肿；取材较远；向下翻转时容易出现血管蒂扭转，影响血运；而且一旦出现支架外露，替代的修复选择往往只能选择耳后筋膜瓣。但是耳后筋膜瓣相对其面积较小，且外耳再造术后由于切取耳后皮瓣遗留瘢痕导致耳后乳突筋膜瓣瘢痕粘连，血运减少，导致修复时风险增高。
　　目前国外文献报道外耳再造术中包裹软骨支架的筋膜瓣大多采用颞浅筋膜[9-11]，但是术后仍然存在软骨支架外露的并发症，由于外耳再造手术时颞浅筋膜瓣已被利用，修复手术时残存的部分颞浅筋膜面积不足以保证覆盖支架，导致修复风险增高。我们在扇形的乳突筋膜瓣包裹支架的基础上利用颞浅动脉筋膜瓣修复外露支架，不仅支架外露率没有增高，而且由于颞浅血管在外耳再造手术时予以保留，如果需要修复手术，颞浅血管可以为筋膜瓣提供更可靠的血运，保证了修复手术的效果。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Tellioglu AT,Tekdemir I, Erdemli EA,et al. Temporoparietal fascia: an anatomic and histologic reinvestigation with new potential clinical applications[J]. Plast Reconstr Surg,2000,105(1): 40-45.
　　[2]方建蔺,齐向东,时锋,等. 应用颞顶筋膜瓣耳再造的显微解剖学研究[J].中华显微外科杂志,2005,28(1): 57-59.
　　[3]Nagata S. Secondary reconstruction for unfavorable microtia results utilizing temporoparietal and innominate fascia flaps[J]. Plast Reconstr Surg,1994,94(2):254-265,266-267.
　　[4]Brent B,Byrd HS. Secondary ear reconstruction with cartilage grafts covered by axial,random, and free flaps of temporoparietal fascia.[J]. Plast Reconstr Surg,1983,72(2): 141-152.
　　[5]蒋海越,国冬军,潘博,等. 先天性小耳畸形乳突区扩张皮肤血管分型及其临床意义[J].中华整形外科杂志, 2007,23(5): 389-390.
　　[6]庄洪兴,蒋海越,潘博,等. 先天性小耳畸形的皮肤软组织扩张器法外耳再造术[J].中华整形外科杂志, 2006, 22(4): 286-289.
　　[7]汪涌,姜会庆,洪志坚,等. 颞浅筋膜瓣预制颈部轴型皮瓣的应用解剖[J].中国美容整形外科杂志,2008, 19(6): 416-418.
　　[8]张本寿,林子豪,季健,等. 两种耳郭再造术式及其效果比较研究[J].中国美容医学,2007,16(8): 1073-1075.
　　[9]Sevin K,Askar I,Saray A,et al. Exposure of high-density porous polyethylene (Medpor) used for contour restoration and treatment[J]. Br J Oral Maxillofac Surg,2000,38(1): 44-49.
　　[10]Reinisch JF,Lewin S.Ear reconstruction using a porous polyethylene framework and temporoparietal fascia flap[J]. Facial Plast Surg,2009,25(3): 181-189.
　　[11]Lee TS,Lim SY,Pyon JK,et al. Secondary revisions due to unfavourable results after microtia reconstruction[J]. J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010，63（6）:940-946.
　　
　　[收稿日期]2010-10-23[修回日期]2010-12-26
　　编辑/张惠娟