【改良的中下面部三维综合除皱术在面部年轻化中的应用】面部除皱术

　　[摘要]目的：探索应用改进的综合方法对中下面部进行三维除皱术，以恢复年轻时的面部立体轮廓形态。方法：局部麻醉下进行中下面部三维除皱术，术中应用了改进的筋膜悬吊、面颊部软组织折叠，下颌部超声去脂、面部局部吸脂、脂肪充填等手术方法；其中将传统的筋膜悬吊改进为多层次的分段提紧和选择性的连续提紧方法。结果：2006年1月～2009年10月间，采用此法完成手术56例，不仅提高了除皱效果，还减少了愈合后瘢痕的形成。结论：通过以上手术方法不仅术后除皱效果良好，而且使面部轮廓形态得到了显著改善，三维面部年轻化的概念也得到了体现。
　　[关键词]面部除皱；面部年轻化；吸脂
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）04-0546-03
　　
　　Applications of an improved 3d facial rhytidectomy in facial rejuvenation
　　WANG Xiao-yuan1,3,WANG Xue-wan2,TIAN Li-ping4,QI Yue1,5
　　(1.Health Science Center,Peiking University,Beijing 100083,China；2.Chinese Academy of Sciences,Beijing Zhongke Medical Equipment Co.,Ltd.,Beijing 100083,China; 3. Beijing Alus Medical Pastic Clinic，Beijing 100082,China；4．The People Hospital of Xinjiang Yining, Yining 835000,China; 5.Department Pastic Surgery,The Third Hospital of Peiking University,Beijing 100083,China)
　　
　　Abstract： ObjectiveThe applictions of a new 3D facial rhytidectomy in central and inferior facial part is researched.MehthodsThe new kind of facial 3D rhytidectomy is performed under local anesthesia. In the process,many modern techneques are undertaken,such as fascia suspension,soft tissue foldback, submaxilla ultrasonic liposuction, local liposuction and fat refilling. The conventional method of fascia suspension is also replaced by sectional fascial suspension and selective continuous suspension.Results From January 2009 to February 2010, 56 cases of this new kind facial 3D rhytidectomy were performed successfully. New method not only results in good final appearance, but also diminish the probability of scars"formation.ConclusionThrough this method,wrinkles are effectively removed,and facial structure is also improved. It makes a marvelous effect in facial rejuvenation.
　　Key words：facial rhytidoplasty；facial rejuvenation；liposuction
　　
　　面部老化常表现为皮肤出现皱纹、软组织的松弛、下垂以及萎缩，尤以眼角、鼻唇沟、嘴角、下颌区间的老化特征明显，该区域即为中下面部。因此中下面部年轻化一直是面部年轻化的重点和难点。随着整形美容技术的发展，面部年轻化技术也在不断改进，如各种面部提升术、骨膜下面部除皱术等，21世纪Little Wiliam提出“青春曲线”概念，实施了容量雕刻技术，即：三维面部除皱术，Little Wiliam认为年轻面孔是复杂的几何体，从斜面观察年轻化的面部曲线是S形曲线，曲线起于睑、颊交点，逐渐缓慢上升，峰点达到或高于鼻尖水平，然后平稳下降，到上唇水平形成凹面，然后曲线水平迅速逆转，形成突起，通过咬合平面，进入一限制性低谷，之后轻轻上升，绕过颌缘，进入颈部。中面部老化的变化，眶区以旋转方式下垂，即外层组织较内层组织下垂明显，眉下垂，睑颊交界下垂，鼻颧沟加深，泪槽畸形，下眼睑凹陷，长度增加，上唇变长，口角下垂，唇红变薄。由于重力的作用，软组织从颧区向下向前移位到鼻唇沟区域，面部轮廓从年轻时的心形、到方形、再到老年时的梨形[1]。因此仅仅对某一个部位进行除皱术达不到年轻化的目的，对全面部进行整体设计，使其整个面部的几何体整体年轻化才是最有效、最合理的，很明显通过一种手术方法是不可能实现该目标的。我们将数种效果比较好的除皱方法加以改进综合在一起进行了一些有意义的面部年轻化探索，得到了很好的效果。
　　
　　1临床资料
　　2006年1月～2009年10月，通过应用改进的综合除皱术对就医者中下面部进行三维年轻化设计并手术。术中应用了改进的筋膜悬吊、面颊部软组织折叠，下颌部超声吸脂、面部局部吸脂、脂肪充填等手术方法。其中，将传统的筋膜悬吊改进为多段的分段提紧和选择性的连续提紧方法，不仅提高了除皱效果，还减少了愈合后瘢痕的形成。完成手术56例，其中女性42人，男性14人，年龄40～65岁；平均年龄51岁。
　　
　　2手术方法
　　2.1 应用超声除脂术去除颈部及颊部皱纹手术方法：这两个部位主要是颊部、下颌的脂肪堆积及皱纹导致的老态，实践证明应用超声除脂雕塑技术去除这两个部位的皱纹是较好的方法。在该部位使用超声除脂术的术前设计、麻醉、手术方法等参考我们已报道的文献[2-3]。由于超声波具有收紧皮肤的作用，因此应用超声除脂技术治疗这两个部位松弛下垂的皮肤是非常有效的，适合于各种皮肤弹性类型和松弛程度不同的患者。
　　2.2 改进的筋膜悬吊、面颊部软组织折叠除皱方法
　　2.2.1 切口设计：切口设计始于发际后5cm，向下紧贴耳前行走(沿耳轮脚、耳屏、耳垂轮廓和发缘)，至耳垂下缘，绕向耳后上沿耳颅沟至耳屏高度，向后折延长至发际缘。用美蓝画出切口线和皮下分离范围标志线，分离的前界为眉尾、外眦、鼻翼外1cm、口角外2cm连线。
　　2.2.2 手术方法：手术在静脉基础麻醉加术区局部浸润麻醉下进行。患者取仰卧位，连接心电监护开放静脉补液后消毒铺巾。切口和术区用0.5%利多卡因(含1:100 000肾上腺素)浸润麻醉，按美蓝画线切开皮肤，面部在SMAS筋膜层剥离，颞部在毛囊脂肪层下剥离，剥离至发际线后立即转至SMAS筋膜层剥离，直至剥离到设计的美蓝画线处。分离过程中注意保持SMAS层的完整，于颊部SMAS筋膜浅面分离，上缘至眼轮匝肌的颧部及颞部，前缘至鼻唇沟。
　　完全按设计游离开皮肤并确定无明显出血点后，用1号丝线在距分离美蓝画界线约1cm处，即眉尾、外眦、鼻翼、口角美蓝画界线外上约1cm处使用1号丝线行SMAS层折叠，折叠1.0～1.5cm，根据组织松紧程度适当调节，针距约1cm，进针方向与外上方向垂直，同方向缝合数针，形成远段提紧；在离该段的3cm处进行第二段提紧，依次将腮腺筋膜与SMAS折叠，将其向上、外、后方分别渐进式悬吊；另外在转折位置上要连续提紧，如在鼻、眼角、嘴角等有角度或弧线的位置上适度提紧、连续缝合，最后在距离耳前2cm处实行近段SMAS层提紧，实现面部SMAS层分段提紧。最后拉紧皮肤，以眼口鼻等面部器官不变形为限，切除多余皮肤组织，分层仔细缝合创口，留置引流管，包扎。
　　2.3 注射脂肪细胞颗粒的手术方法
　　2.3.1 注射脂肪细胞的制备：采用我们已报道的文献[6]方法吸取脂肪颗粒，并按照文献方法精制和处理所得脂肪，制备成均匀的、呈黄色的纯净脂肪细胞颗粒。
　　2.3.2 脂肪细胞的注射方法：注射时可用16～18号针头，在美蓝画线标记面部凹陷和老化处，自一端进针沿标志连线穿刺至另一端，扇形边退针边缓慢注射。当注射处的皮肤逐渐丰满起来，该处皮肤由红变白，此时即为理想的注射量，作局部按摩，使表面均匀光滑。
　　
　　3结果
　　通过对56例就医者面部的综合手术后，面部皮肤经改进的筋膜悬吊、面颊部软组织折叠，超声波吸脂、脂肪充填等综合治疗，部分就医者经2个月～2年随访，42例就医者感到满意，占75%；12例基本满意，占21.4%；1例面神经稍有损伤，术后出现轻微嘴角下垂现象，经口服维生素B1，B12，同时面部按摩3个月后恢复正常，占1.8%；1例因术后脂肪吸收显著，鼻唇沟改善不明显，占1.8%，再次脂肪颗粒移植后满意。无1例并发症发生。典型病例如图1。
　　
　　4讨论
　　4.1手术设计时需要认真分析，每一位就医者都有各自不同的面部基本条件和需求，而不同的基本状况需要的术式也不同，因此确定哪些部位需要做手术?哪些部位需要适当调整?使用何种手术方法更合理?这些都是做好手术的关键步骤，需要认真分析，经医患双方认可手术部位和采取的手术方法后，才能进一步精细设计。
　　4.2 利用超声技术除皱注意事项：超声波技术除皱的最大优点是吸脂后的均匀性和安全性[2-3]，超声波技术去除下颌、颊部的脂肪堆积及其下颌、颊部的松弛皮肤的效果是肯定的，相关文献及其我们的研究已给予证实[1-3,7],但在采用超声波技术去除脂肪的过程中，要注意适当调整在皮下超声刺激的幅度，使其均匀一致，以避免术区凹凸不平；另外超声波吸脂技术毕竟也是破坏性手术，是将脂肪细胞击碎而排出的过程，因此对细胞具有损伤作用，根据面部皮肤松弛和赘肉情况，每侧面部只能超声4～5次。尽管超声波操作中对神经等具有避让功能，如果操作时功率选择过高，也可能对某些神经有伤害性，我们的手术中就有1例出现了轻微的嘴歪现象，很显然是部分神经受到伤害的结果。神经的损伤与超声波能量和负压吸管的直径有关，因此超声波探头和吸管是造成损伤的主要因素，为避免超声波探头造成的损伤，在行使超声波去脂除皱术时，在神经密集的下面部区域应使用较低的Hz、使用直径小的吸管，如用12～14的硬膜外针，只要很好的注意上述操作，就会避免下颌支神经等的损伤发生；另外须注意去脂后面颊两侧是否对称，尤其是在去除颊部和颧部脂肪垫的脂肪前，要精细、准确、对称的画出两侧的吸脂部位等高线，在做颧脂肪垫脂肪抽吸术时，入路针眼选在双侧耳垂下后为宜。通过以上注意事项进行的超声波技术除皱，其效果才理想、对称、美观。
　　4.3 虽然除皱术经历了多次变革，但就效果和安全性的综合效果评价来看，第二代SMAS层悬吊除皱手术是大家更易接受的，经我们改进的第二代SMAS层悬吊除皱术的效果会更好、保持时间更长，皮肤缝合后愈合的瘢痕更小。我们的改进在于不仅有远段提紧，还有多段的分段提紧，为了保持合适的五官形态和提紧效果在一些转折位置上还有连续提紧，这样多段的分段提紧和选择性的连续提紧的改进不仅使得SMAS层各组织与缝合位置的拉力大大增强，且持久，使整个SMAS层提紧的效率大大增强，使除皱效果得到了极大的提高；过去单一最后缝合的时候，缝合处承受了巨大的拉力，尤其是当去除皮肤稍多时，由于缝合部位过大的拉力，缝合处愈合困难，且愈合后形成较大的瘢痕；多段的分段提紧和选择性的连续提紧的结合把拉紧皮肤的力分散到多个点上，最后的缝合处承受的力要小得多，愈合快、瘢痕小，在SMAS层缝合提紧时注意避免八字形缝合，否则会引起缝线处凹陷。另外本改进能够最大限度的去除多余皮肤，因本改进是多段固定、拉伸皮肤，最大限度的提紧皮肤，且能很好的保证五官不变形，因此去皱效果就好。
　　4.4 用自体脂肪细胞修饰面部老化的鼻唇沟、变薄的嘴唇、面部凹陷处等已有许多报道，我们也做过一些探讨[6]，虽然自体脂肪移植已经成为重建患者年轻面部轮廓的重要方法，正如Ehrlich博士所说[7]：“考虑到面部肌肉的三维基质供养有活力的移植物的能力有限，一定范围内移植物的量有可能达到阈值，超过这个量后，效果很差。另外，也有可能导致持久的矫正过度，难以修复。”因此在自体脂肪移植时一定要注意矫正的度和量，宁可再进行一次脂肪移植，也要杜绝难以修复的矫正过度情况的出现；尤其是避免注射较大的团块状脂肪，这不仅会导致难以修复的矫正过度发生，且会出现血运不佳。对于凹陷复杂、手术比较困难的病例可将一个手术分两个阶段来完成，间隔半年左右，实践证明这样可能会效果更好。另外在边注射边退针时，注射范围呈扇形放射状分布，为使术后整体平整、自然，在注射凹陷区域的四周时应注意要逐渐减量，以免与正常区域形成锲迹，必要时要用合适的外力加以适当调整。
　　综上所述， 由于老化是整体的老化，所以仅仅通过去除皮肤皱纹是无法真正达到年轻化目的的，有的部位需要将因老化生成的赘肉去掉，有的需要将因老化缺少了年轻人应有的丰富脂肪或轮廓重建，因此通过上述的综合治疗取得的年轻化效果肯定要远远好于单一的除皱术。实践证明通过有效地改进现有方法、并选择相对创伤小、效果好的先进方法进行综合面部年轻化的方法是值得推广的。
　　
　　
　　[参考文献]
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　　[2]王晓媛,李建宁,王雪顽.超声波去脂技术在面部除皱术中的应用[J].中国超声医学杂志,2003,19(10):796-797.
　　[3]齐越,王晓媛,王雪顽，等.超声波去脂技术在治疗下颌脂肪颈中的应用[J].中国美容整形杂志，2010,21(6):362-364.
　　[4]任冲,马海欢.吸脂术在下面部年轻化手术中的应用[J].中国美容医学,2009,18(5):608-610.
　　[5]王晓媛,于昊,王侠.超声波去脂技术在巨乳缩小术中的应用[J].中国超声医学杂志, 2004,20(8):639-641.
　　[6]齐越,王晓媛,王沛森.自体颗粒脂肪移植在手老化缺少症中的应用[J].中国美容医学, 2009,18(12):1393-1395.
　　[7]Cheryl Guttman.面部自体脂肪移植术的进展[J].中华医学美学美容杂志, 2005,11(2):120.
　　
　　[收稿日期]2011-03-10[修回日期]2011-03-23
　　编辑/张惠娟