开窗负压引流术在下颌骨囊性病变治疗中的应用|下颌骨囊肿开窗引流术

　　[摘要]目的：通过开窗减压加负压引流术治疗下颌骨囊性病变，并与传统手术治疗、单纯开窗术治疗方法相比较，探讨下颌骨囊肿治疗中保存颌骨功能及颌面外形的较佳治疗方法。方法：回顾采用开窗负压引流术治疗下颌骨囊性病变病例32例，平均负压引流18个月，通过摄X片及CT观察术后病灶变化，评价临床治疗效果。结果：术后病理诊断角化囊肿14例，造釉细胞瘤12例，含牙囊肿6例，30例术后囊腔有明显缩小，2例无变化。结论：开窗减压加负压引流术是治疗颌骨囊性病变的有效方法，能够消除病变引起骨膨隆破坏所致的颌面畸形。
　　[关键词]开窗减压；负压引流；颌骨囊性病变
　　[中图分类号]R782 [文献标识码]A [文章编号]1008-6455（2011）04-0575-03
　　
　　Application of decompression and suction drainage in the treatment of mandibular cystic lesions
　　WANG Hong,LIAO Tian-an,JIANG Feng-yun,FU Liang-bin,HU Guang-wei,DENG Wei
　　(Department of Oral and Maxillofacial Surgury,Hainan Province People"s Hospital,Haikou 570311,Hainan,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveTo evaluate the effect of decompression suction drainage treated mandibular cystic lesions,and compared with the other treatments such as surgery,decompression.In order to explore its value in the field of mandible conservative treatment. Methods32 cases of mandibular cystic lesions were performed decompression and suction drainage. After a mean duration of 18 months.Compared the cystic size before and after the treatment by X - ray and CT to evaluate the clinical effect.Results According the pathology,14 cases are cyst,12 cases are ameloblastoma,6 cases are dentigerous cyst，28 cases which X - ray show a remarkable lessen，2 cases have no change.Conclusion Decompression suction drainage is one of the ideal treatment for mandibular cystic lesions，and can correct maxillofacial deformities caused by bony expansion and perforation in the area of cystic lesions.
　　Key words:decomp ression;suction drainage;mandibular cystic lesions
　　
　　颌骨囊性病变是口腔颌面外科的常见疾病，主要包括牙源性角化囊肿、成釉细胞瘤、含牙囊肿等。常用的治疗方法为囊肿刮治术和颌骨切除重建术，但对于较大的囊肿及发育期的青少年而言，以上治疗方法可能造成病理性骨折、严重颌面外形改变、咀嚼功能障碍等。针对颌骨囊肿发生、发展的特点，近年来提出的开窗减压术取得较好疗效，然而，单纯的开窗减压术治疗时间较长，而且对于大型囊肿造成的严重颌面部畸形效果不理想，也有学者提出使用负压吸引术治疗颌骨囊性疾病[1]。我科自2006年以来，对32例颌骨囊性病变的患者进行开窗减压加负压引流治疗，取得了较为理想的效果，并与传统手术相比较具有疗效快，且最大程度保存颌骨功能及颜面外形。
　　
　　1材料和方法
　　1.1临床资料：本组共32例（男14例，女18 例），年龄12～54岁，平均33岁。临床表现均为下颌骨膨隆或面部肿胀，术前穿刺或影像学检查（CT或曲面断层平）诊断为下颌骨单囊或多囊性病变，囊腔近远中径最小4cm，最大约12cm，术前将拟保留位于囊内死髓牙完善根管治疗。
　　1.2治疗方法：选择局麻或全麻下在口腔内行囊肿开窗，经唇颊侧牙槽粘膜切口或去除约1.0cm×2.0cm囊肿表面骨质及囊壁,有20例同时拔除已累及的3度松动牙，直接从牙槽窝进路，切取标本行病理学检查，如多房型病变使用电磨头将房间隔去除使之成为单一的大囊腔。粘膜创缘与囊壁边缘尽可能对应缝合形成袋口，填塞碘仿纱条保持袋口形态。术后1～2周分次取出碘仿纱条，按袋口形态取模型制作开窗口保持器,使用牙科热凝塑料制作囊肿塞，适当扩大基托必要时添加卡环固位，采用重衬方法增加囊肿塞与袋口的密合度，经囊肿塞放置引流管于囊腔，自凝塑料封闭管周缝隙，引流管经龈颊沟放置引出，一端置入囊腔另一端仍然引向口外接负压引流球。嘱患者正确使用负压装置，白天戴开窗口保持器，晚上换负压吸引球以负压引流，每2周以1.5%双氧水、生理盐水冲洗囊腔，每2个月复查口腔曲面断层片或CT，观察6～24个月。曲面断层片或CT显示颌骨病变范围缩小50%以上，下颌骨颊舌侧皮质骨结构基本恢复，颌骨外形基本正常后，可考虑二期刮治术。
　　2结果
　　术后常规病理化囊肿14例，造釉细胞瘤12例，含牙囊肿6例，32例患者全部随访观察6～24个月，30例术后囊腔有明显缩小，最大缩小范围约80%，最小者约25%，X线片或CT均显示骨质破坏范围显著缩小，显示皮质骨膨隆及穿透区域外形回复接近正常并伴有不同程度的新骨形成及改建（如图1）。本组病变行负压吸引6～24个月均达到刮治术的标准，平均治疗周期为18个月，二期将已缩小的骨腔刮治，经口内进路完成，刮治术术后无并发症发生，同时功能形态也保存较好，术后随访12～24个月无复发。其中有11例大型囊性病变导致颌面部严重畸形者面型较术前明显改善，2例无明显变化，估计与未遵医嘱使用开窗口保持器导致开窗口闭合。
　　
　　3讨论
　　颌骨囊肿由颌骨内残留的上皮组织在密闭的环境中发育而来，目前普遍认为颌骨囊肿增大主要取决于3个方面的因素：壁性增大、流体静压性增大和骨吸收因子性增大。囊肿的增大必然压迫其外围骨质,导致骨壁吸收，形成骨质破坏[2]。颌骨囊性病变的囊壁绝大多数是由牙源性上皮及纤维结缔组织构成，虽有部分病变的侵袭性生长能力较弱，但在病变发展过程中膨胀性生长为主要方式，故绝大多数学者建议采用保守方式治疗[3]。传统囊肿刮治术需要彻底刮除囊壁组织，根切或拔除患牙，术后遗留巨大死腔及薄弱骨质，易并发感染及病理性骨折，同期植骨则增加手术创伤，常难以恢复颌面外形，需长时间延期愈合，感染几率大，术后疼痛明显，若涉及下牙槽神经、眶下神经，因手术骚刮，不可避免遗留局部麻木不适，术后复发率高。病变严重者常需切除病变区颌骨，植骨修复，术后生活质量严重下降，带来沉重的心理及经济负担。近年来提出的保守治疗颌骨囊肿的开窗减压术，不直接根除囊肿，而是通过打开囊壁减压使囊腔逐渐缩小，以恢复颌骨外形、最大程度保护颌骨的形态及功能，已经证实了是治疗颌骨囊性病变的有效方法之一[4-5]。开窗减压术治疗颌骨巨大囊性病变最早由美国医师Wine报道[6]，主要机制是开窗后引流出囊液使囊内外压力保持平衡，进而通过颌骨的功能活动使颌骨囊腔缩小，颌骨形态改建，外形恢复。袋形术是在囊性病变的表面开窗，局部打开骨质及囊壁，引流出囊液并保持引流口通畅，减小囊内压使囊腔内外压力保持平衡，囊壁骨吸收因素消除或减少，囊肿衬里上皮发生改变，达到缩小囊肿、引导骨质重建的效果[7]。负压引流术通过手术或拔牙使囊腔开窗并持续负压吸引可消除囊腔内压，从而使囊肿迅速缩小，消除颌面部畸形。比较性研究中发现，负压吸引术较减压术能更快地缩小囊肿病变范围，缩短治疗周期。负压引流术由于手术损伤小，可避免广泛切除带来的颌面部畸形和重要解剖结构损害，也可能最大限度的保存累及的牙齿及其活力。待囊腔明显缩小后必要时再行手术刮除，可保护邻近重要结构并维持骨的连续性从而保存患者的面型与颌骨功能，符合功能性及微创外科。然而单纯的负压引流，虽然缩小囊肿的速度相对较快，改变畸形的效果较为显著，但是在治疗期间需要随时连接负压吸引球，给术后护理造成一定的困难，而且影响美观及进食，给患者的工作和生活带来不便。针对利弊，笔者在治疗过程中将引流管与负压装置连接处置于患者口角，采取白天减压、夜间引流的方法，每日间断负压吸引可在睡眠时进行,日常仅保留引流管，把对患者日常生活的影响降到了最低。
　　开窗减压负压引流术治疗方法简单、经济、安全、效果良好，不但可以在保留颌骨连续性方面表现出特有的优越性, 后期功能恢复理想，膨隆变形的面部常可随囊腔消失而逐渐恢复正常，术后复发率低。而且术者容易掌握、操作简便、创伤小、风险低，能有效降低传统手术导致的某些严重并发症的发生率，整个治疗过程患者无痛苦,对心理影响轻微，特别适用于巨大的囊性病变及青少年患者。仅需患者术后长期自行佩戴及冲洗囊腔，患者多能在短时间内熟练掌握。只要颌骨囊肿的诊断明确，适应证选择得当，设计合适的手术方式，给予患者心理方面的辅导，患者均能接受该手术治疗方案[8]。笔者在治疗研究中也发现，在开窗治疗颌骨多囊性病变时，是否将多房囊肿间隔彻底打通开放，是影响疗效的最关键因素之一。开窗术后囊肿的病理学特点如何变化，肿瘤细胞增殖活性是否增强，囊腔内环境改变是否影响肿瘤细胞的生物学行为，其影响机制仍不清楚，所以还需进一步观察、研究。
　　[参考文献]
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　　[2]施琳玲，刘 流，肖旭辉.开窗减压负压引流术在颌骨囊性病变治疗中的应用[J].昆明医学院学报，2007，28(1)：93-95.
　　[3]胡永杰，李思毅，张陈平.开窗减压术治疗下颌骨大型囊性病变的临床研究[J].口腔颌面外科杂志，2005，15(4)：352-356.
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　　[5]任玉峰.开窗减压术治疗牙源性颌骨囊肿[J].实用口腔医学志，2010，26(6)：830-932.
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　　[7]Enislidis G，Fock N，Sulzbacher I, et al.Conservative treatment of large cystic lesions of the mandible: aprosperctive study of the effect of decompression [J]. Br J Oral Maxillofac Surg, 2004，42(6)：546-550.
　　[8]孟令秋，姚咏芳.开窗引流冲洗术治疗青少年颌骨囊肿的临床观察[J].中国美容医学,2009,18(11):1617-1318.
　　
　　[收稿日期]2011-02-10[修回日期]2011-03-29
　　编辑/何志斌