妇幼保健机构等级评审标准任务分解（2016版）（妇幼部分）

妇幼评审任务分解（妇幼部分）
第一章 保证妇幼保健院正确的发展方向（3节16条23款，核心条款2条）
一、坚持妇幼卫生工作方针，保证正确的发展方向 1.1.3以妇女儿童为中心提供妇幼健康服务，强化公共卫生服务责任，突出群体保健功能。

由医务科牵头，强化公共卫生责任，提供应该熟悉的卫生政策 由基指科负责、人事科等有关科室配合，设立相应科室，提供有关资料 4、（核心-2）
1.1.3.1 围绕妇女儿童健康开展服务，不得向综合医院模式发展。强化公共卫生责任，突出群体保健功能。（★）
【C】 1.以妇女儿童健康为中心开展服务，妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的80%，且原则上不得设置与功能定位和职能任务无关的科室。

2.强化公共卫生责任，院长为第一责任人，院长及业务院长熟悉公共卫生政策。

【B】符合“C”，并 1.妇产科、儿科床位数不少于全院总床位数的90%。

2.孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部负责人掌握本辖区近3年妇女儿童死亡及健康状况，并将预防为主的理念融入到医疗保健工作中。

3.计划生育技术服务部负责人掌握辖区近3年人口状况及计划生育服务状况。

【A】符合“B”，并未加挂综合医院名称。

1.1.4按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理。

5、 1.1.4.1 按照全生命周期和三级预防的理念，以一级和二级预防为重点，为妇女儿童提供从出生到老年，内容涵盖生理和心理的主动、连续的服务与管理（实际提供的服务与本院执业许可证登记项目保持相一致）。

【C】 1.突出一级、二级预防与主动服务的理念，将孕产妇健康检查、儿童健康检查、妇女常见病查治、妇女“两癌”筛查、计划生育技术服务、健康教育与健康促进等列入服务重点，纳入年度工作计划，并落实。

2.基本保健服务内容连续、齐全，具体要求如下：
(1)孕产保健部：提供婚前、孕前、孕期、分娩期、产褥期保健服务；
对高危孕产妇进行专案管理；
提供产科住院服务；

(2)儿童保健部：提供新生儿保健、新生儿疾病筛查、儿童生长发育、营养、心理卫生、眼及视力保健、口腔保健、耳及听力保健、儿童康复、儿童常见病诊治和中医儿童保健等服务；
对高危儿进行专案管理；
提供儿科住院服务；

(3)妇女保健部：提供青春期保健、更老年期保健、妇女心理卫生、营养、乳腺保健、妇女常见病诊治、生殖保健和中医妇女保健等服务，提供妇科住院服务；

(4)计划生育技术服务部：履行计划生育宣传教育、技术服务、优生指导、药具发放、信息咨询、随访服务、生殖保健和人员培训八项职能任务。

妇产科负责提供相对应的材料，人事科根据医院实际情况和医院复审需要，酌情设立(1)孕产保健部 (2)儿童保健部 (3)妇女保健部 (4)计划生育技术服务部 【B】符合“C”，并 有促进科室提供主动服务的制度与措施。每年根据辖区妇女儿童发病的特点，深入辖区，为高危人群提供主动服务。

【A】符合“B”，并近3年，根据群众需求不断增加服务内容，深化服务内涵。

二、建设规模、功能和任务符合区域卫生规划 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 1.2.1功能任务和定位明确，保持适度规模。

6、 1.2.1.1 设置符合区域卫生规划，功能任务和定位明确，规模适度。

【C】 1.妇幼保健院设置符合卫生计生行政部门规定的三级妇幼保健院基本标准，获得批准三级资格至少正式执业三年以上。

2.实有床位不少于300张。3.符合省级卫生计生行政部门规定的其他要求。

由基层指导科负责提供有关资料 【B】符合“C”，并平均住院日≤7天。

8、 1.2.2.2 制订中长期发展规划以及年度计划。

【C】 1.根据本院的愿景与目标以及功能任务，制订中长期规划以及年度计划。

2.规划应涵盖辖区妇幼卫生工作内容，与本院规模、经营方针及策略与功能任务相一致。

3.规划内容包括目标、实施方法、实施步骤、工作分工、经费预算以及年度安排等。

基指科牵头，办公室等有关科室配合，提供妇幼保健院中长期规划及年度计划。

【B】符合“C”，并 1.中长期规划以及年度计划由各部门共同参与，经过集体讨论，并征求职工意见，经过职工代表大会讨论通过。

2.科室员工对本科室计划的主要目标知晓率≥80%。

【A】符合“B”，并 各部门管理人员、各科室负责人对本院的规划目标以及本部门、本科室的计划任务知晓率≥90%。

1.2.3本院建设和内部设置体现保健和临床相结合的发展模式。围绕孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务优化配置内部资源，服务流程合理，科室设置规范。

11、 1.2.3.1 优化配置内部资源、规划服务流程及科室设置。完善孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部建设，体现保健和临床相结合的发展模式（与细则1.1.4.1服务要求一致）。

【C】 1.以服务对象为中心整合科室设置，按孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部设置（以下简称“四大业务部”）。

2.“四大业务部”职能任务明确，工作制度与人员岗位职责健全，并落实。

3.建立“四大业务部”组织架构、协调机制、服务流程、质量标准、考核办法等运行机制。

由妇产科牵头，基指科、人事科等有关科室配合，建立健全四大业务部，健全制度，完善职能，尽可能提供详实的佐证资料。

由院长助理王丽同志具体协调。

【B】符合“C”，并 1.“四大业务部”负责人具有正高级职称，专业工作年限不少于10年。

2.“四大业务部”负责人掌握相关临床医学、预防医学、妇幼保健管理学知识；
了解近5年妇幼健康有关政策、辖区妇女儿童死亡状况及健康状况。

【A】符合“B”，并各业务部定期分析、研究本部门工作运行质量，有季度通报、半年总结及年度评估报告，并持续改进。

12、 1.2.3.2 科室设置规范，按《各级妇幼健康服务机构业务部门设置指南》进行内部设置（与细则1.1.4.1服务要求一致）。

【C】 科室设置规范，“四大业务部”内部设置以下科室，数量不少于80%。

(1)孕产保健部：包括孕产群体保健科、婚前保健科、孕前保健科、孕期保健科、医学遗传与产前诊断科、产科、产后保健科。

(2)儿童保健部：儿童群体保健科、新生儿疾病筛查科、儿童生长发育科、高危儿管理科、儿童营养科、儿童心理卫生科、儿童眼保健科、儿童口腔保健科、儿童耳鼻喉保健科、儿童康复科、儿科、新生儿科、中医儿科。

(3)妇女保健部：妇女群体保健科、青春期保健科、更老年保健科、乳腺保健科、妇科、中医妇科。

(4)计划生育技术服务部：计划生育技术服务指导科、计划生育咨询指导科、计划生育手术科、男性生殖健康科、避孕药具管理科。

由妇产科牵头，基指科、人事科等有关科室配合，建立健全四大业务部，健全制度，完善职能，尽可能提供详实的佐证资料。

由院长助理王丽同志具体协调。

【B】符合“C”，并以上科室设置数量达90%。

符合“B”，并以上科室设置数量达100%。

13、 1.2.3.3 开展母婴保健专项技术服务的卫生专业技术人员配置及其结构满足卫生计生行政部门有关技术规范的要求，并具备相应岗位的任职资格。

【C】 1.从事婚前保健、产前诊断和遗传病诊断、助产技术、终止妊娠和结扎手术服务的人员必须取得相应法定执业资格及《母婴保健技术考核合格证书》。

2.人员数量与结构符合卫生计生行政部门有关技术规范的要求。

由妇产科牵头，基指科、人事科等有关科室配合，尽可能提供详实的佐证资料。

由院长助理王丽同志具体协调。

【B】符合“C”，并科主任具有高级职称。

【A】符合“B”，并近2年所有从事母婴保健技术服务的人员均按要求接受过培训。

1.2.4产科、新生儿科等重点科室专业技术水平在本省、全国同行业优势明显；
服务能力和质量处于本省或全国前列。

14、 1.2.4.1 产科、新生儿科等重点科室专业技术水平、服务能力和质量在本省、全国同行业优势明显；
并处于本省或全国前列。

【C】 近二年住院病历首页数据分析显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、数量与质量处于本省前列。

由妇产科牵头，基指科、儿科、人事科等有关科室配合，尽可能提供详实的佐证资料。

由院长助理王丽同志具体协调。

【B】符合“C”，并 有省级卫生计生行政部门批准的重点科室或诊疗中心，或为省级质控中心。

【A】符合“B”，并 1.近二年住院病历首页数据分析显示证实重点科室的病种、专业诊疗技术水平、服务质量处于全国前列。

2.有国家级重点科室或诊疗中心，或为国家级质控中心或培训基地。

1.2.5有承担本辖区妇产科、儿科专业急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，能提供妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊疗服务。

15、 1.2.5.1 能承担妇产科、儿科急危重症和疑难疾病的诊疗。

【C】 1.有承担本辖区妇产科、儿科急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。

2.检验与医学影像（含超声）诊疗部门可提供（24小时/每天*7天/每周）急诊诊疗服务。

3.重症监护病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位数占总床位数的比例≥2%，有明确的重症监护病房（室）患者收治标准，并实施。

由妇产科牵头，检验科、功能科、影像科等有关科室配合，尽可能提供详实的佐证资料。

由院长助理王丽同志具体协调。

【B】符合“C”，并1.重症监护病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位数占总床位数的比例≥3%，符合危重评分标准（如APACHEⅡ评分等）的患者＞50%。

2.住院患者中急危重症和疑难疾病诊疗的比重在本省（区）内排在前列。

【A】符合“B”，并 重症监护病房（室）（MICU、PICU、NICU）床位数占总床位数的比例≥5%，符合危重评分标准（如APACHEⅡ评分等）的患者≥60%。

三、承担政府指令性任务 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 1.3.1将对口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责任制与本院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

18、 1.3.1.1 将对口支援基层医疗保健机构纳入院长目标责任制与本院年度工作计划，有实施方案，专人负责。

【C】 1.支援下级医疗保健机构工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。

2.有专门部门和人员负责对下级医疗保健机构的支援协调工作。

3.针对受援单位的需求，制订重点扶持计划并组织实施。

由基指科负责，支援计划及实施方案，完善相关资料，尽可能提供详实的佐证资料。

由院长助理王丽同志具体协调。

【B】符合“C”，并 相关职能部门监督管理对口支援工作，定期对受援情况进行实地检查总结，对培养效果进行追踪评价，提高帮扶效果。

【A】符合“B”，并 有证据表明，通过三年对口帮扶，使受援单位相关科室在技术、人才及管理等方面取得显著成效。

1.3.2承担政府分配的为基层培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体保障措施。

19、 1.3.2.1 承担政府分配的为基层培养专业人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

【C】 1.对政府指令的基层人才培养任务，有相关制度和具体措施予以保障。

2.有每年为基层培养专业人才的实施计划，并组织实施。

3.有参与支援下级医疗保健机构服务纳入各级人员晋升考评内容的明确规定，到基层服务医师人数和时间达到省级卫生计生部门要求。

由基指科负责，医务科配合，完成支援计划及实施方案，完善相关资料，尽可能提供详实的佐证资料。

由院长助理王丽同志具体协调。

【B】符合“C”，并 1.相关职能部门监督管理对基层人才培养工作，对培养效果进行追踪评价。

2.有完整的项目培养资料，包括学员名单、授课课件、学时、考核和评价等。

1.3.6根据《中华人民共和国统计法》与卫生计生行政部门规定，完成本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测等相关数据报送工作，数据真实可靠。

23、 1.3.6.1 根据《中华人民共和国统计法》与卫生计生行政部门规定，完成本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。

【C】 1.有向卫生计生行政部门报送数据与其他信息的制度与流程，按规定完成本院基本运行状况、医疗保健技术、医疗保健信息和用药监测等相关信息报送工作。

2.有保证信息真实、可靠、完整的具体核查措施。

3.按照有关规定及时、准确上报妇幼卫生相关信息和数据。

由基指科负责，完善数据报送等相关制度和流程，并完成相关工作 【B】符合“C”，并 落实信息报送前的审核程序，实行信息报告问责制。

【A】符合“B”，并 当地卫生计生行政或统计部门提供信息显示，近三年内：
(1)未发生统计数据上报信息错误；
(2)未出现瞒报或报送虚假数据现象。

第二章 辖区妇幼健康业务管理质量与持续改进 一、管理组织 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 2.1.1有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一责任人。

24、 2.1.1.1 有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，院长为第一负责人。

【C】 1.有院内负责辖区妇幼健康业务质量管理的组织，人员构成包括孕产保健、儿童保健、妇女保健、计划生育技术服务、健康教育、信息管理及相关职能科室主要负责人。有明确的工作制度及职责，并落实。

2.组织架构及职能分工体现决策、控制与执行三个层次；
有组织构架图，院长为第一责任人，指定职能科室负责组织、协调、监督。

由基指科负责健全建立负责辖区妇幼健康业务质量管理 的组织，完善工作制度及职责，并有活动（会议）记录 【B】符合“C”，并院长在管理质量与持续改进中起领导作用。

【A】符合“B”，并对辖区妇幼健康业务质量管理工作进行定期考核，持续改进管理质量，有证据表明成效显著。

2.1.2职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。

25、 2.1.2.1 职能部门履行指导、检查、考核、评价和监督职能。

【C】 1.根据本院确定的重点工作，制订实施的具体措施与考核方案。

2.有履行指导、检查、考核、评价的完整工作记录。

基指科负责制定指导、检查、考核、评价等相关资料。

【B】符合“C”，并 1.有对辖区妇幼健康业务管理的重点部门、关键环节、关键时段的监管记录。

2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。

【A】符合“B”，并 运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对辖区妇幼健康业务质量实施监控，持续改进有成效。

2.1.3孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部和计划生育技术服务部负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。

26、 2.1.3.1 “四大业务部”负责人是本部门辖区业务管理质量的第一责任人，负责落实相关任务。

【C】 1.“四大业务部”均有辖区妇幼健康业务质量管理小组，业务部负责人为第一责任人。

2.制订本业务部的质量管理年度工作计划及监控重点。

基指科负责指导“四大业务部”的质量管理工作，制订年度计划及监控重点。

【B】符合“C”，并 1.各业务部主任掌握的关键质量指标至少包括：
(1)高危孕产妇、高危儿等重点人群管理；
(2)技术指导频次、覆盖面等关键环节管理；

(3)辖区业务数据及时性、完整性、准确性等质量控制管理。

2.有季度通报、半年总结及年度评估报告。

【A】符合“B”，并 科室负责人、质控小组负责收集本科室质量与安全数据，运用质量管理工具展示近两年管理成效的变化趋势。

二、管理质量与持续改进 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 2.2.1贯彻落实各级卫生计生行政部门有关辖区业务管理相关规定。

27、 2.2.1.1 执行相关部门有关辖区业务管理制度和工作规范等规定。

【C】 各业务部落实各级卫生计生行政部门有关辖区群体保健质量管理办法、管理制度、工作规范、技术标准、业务指南等规定。

基指科负责指导各业务部落实辖区群体保健质量管理 办法，管理制度等规定情况。

【B】符合“C”，并 相关职能部门定期检查、总结分析、反馈相关规定执行情况。

【A】符合“B”，并 有证据表明近2年持续改进有成效。

2.2.2协助卫生计生行政部门制订辖区妇幼健康工作相关政策、技术规范、规章制度、评估标准和工作方案等。

28、 2.2.2.1 协助卫生计生行政部门制订辖区的妇幼健康工作相关政策、技术规范、规章制度、评估标准和工作方案等。

【C】 有证据表明近两年协助卫生计生行政部门起草制订辖区内妇幼健康工作相关政策、规章制度、技术规范、评估标准和工作方案等。

基层指导科负责完成。

【B】符合“C”，并 受卫生计生行政部门委托，近两年在重要政策出台前有针对性地开展调研工作，并形成报告，报告有数据支撑，有分析，有建议。

【A】符合“B”，并 有证据表明研究成果被同级或上级卫生计生行政部门采用。

2.2.3制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案并组织实施。

29 2.2.3.1 制订辖区妇幼健康服务质量管理方案并实施，对工作质量进行考核，持续改进管理质量。

【C】 1.根据当年卫生计生行政部门妇幼健康工作的要点，明确年度质量管理的重点。

2.制订辖区妇幼健康服务质量管理和持续改进方案，落实责任部门。

3.制订辖区妇幼健康服务质量考核标准、考核办法、考核指标，定期进行考核。

基层指导科负责完成。

【B】符合“C”，并 1.责任部门对考核结果进行分析、总结、反馈及提出改进措施。

2.考核工作记录完整。

【A】符合“B”，并 相关职能部门对责任部门的质量管理工作进行监督管理。

30、（核心-3）
2.2.3.2 有妇幼健康服务质量关键环节、重点人群管理标准与措施。（★）
【C】 1.有辖区保健工作重点环节如孕产妇死亡评审、新生儿死亡评审、降低非医学指征剖宫产率、出生缺陷防控、危重孕产妇的转运及急救等的管理制度与措施，并落实。

2.有辖区重点人群如高危孕产妇、危重孕产妇、高危儿童等的管理方案与措施，并落实。

3.制度、方案、措施符合法律法规、规范及相关规定，且符合本区域实际。

基层指导科负责完成。

【B】符合“C” 相关职能部门定期检查、分析、反馈，提出改进措施，持续提高管理水平。

【A】符合“B”，并 有证据表明近2年妇幼健康管理质量逐年提高。

2.2.4开展妇幼健康政策和业务培训，适宜技术推广。

31、 2.2.4.1 开展妇幼健康政策和业务培训。

【C】 1.有妇幼健康相关政策、管理、技术及服务培训的年度计划及实施方案，并落实。

2.培训相关资料保存完整，有通知、课程表、签到簿、教案、班前班后问卷、音像资料、总结等，并整理成册。

基层指导科负责完成。

【B】符合“C”，并 对培训工作有评估、有追踪，持续改进培训质量。

【A】符合“B”，并 相关职能部门对培训工作实施统一管理，并进行质量监督。

32、 2.2.4.2 推广适宜技术。

【C】 1.制订辖区适宜技术推广的相关规划、年度计划及实施方案，并落实。

2.有相关职能部门对适宜技术推广工作实施统一管理。

基层指导科负责完成。

【B】符合“C”，并 适宜技术推广有重点，符合当地工作实际，针对性强。

【A】符合“B”，并 相关职能部门对适宜技术推广工作有追踪、有评估，持续改进推广质量。

2.2.5受卫生计生行政部门委托，依法对《出生医学证明》进行业务管理。

33、 2.2.5.1 受卫生计生行政部门委托，依法对《出生医学证明》进行业务管理。

【C】 1.设立专人负责日常事务性管理，明确岗位职责及工作制度，并落实。

2.受委托对辖区《出生医学证明》相关证件的储存、发放、登记等情况等进行管理，有对辖区《出生医学证明》管理情况进行督导的记录。

3.严格落实真伪鉴定、配发、保管工作要求和责任追究制度。

4.签发、换发、补发等流程及印章管理符合国家卫生计生行政部门规定。

5.对《出生医学证明》发放工作及流程进行宣传。

基层指导科负责、妇产科配合完成。

【B】符合“C”，并 1.实现《出生医学证明》信息电子化管理。

2.按要求进行废证管理，废证率<1%。

【A】符合“B”，并 辖区内未出现《出生医学证明》倒卖、转让、毁损、丢失等重大事件。

三、妇幼健康服务网络管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 2.3.1协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，收集分析网络运行信息。

34、 2.3.1.1 协助卫生计生行政部门健全辖区妇幼健康服务网络，掌握网络运行状况。

【C】 1.协助卫生计生行政部门健全辖区内妇幼健康服务网络，网络覆盖所有提供妇幼健康服务的医疗卫生机构。

2.掌握辖区内近3年各级妇幼保健机构及其业务部门设置情况、人员数量与构成、设备设施配置、服务内容、服务数量与质量等运营状况。

3.定期召开辖区内妇幼保健院院长例会，例会主题明确，能够解决实际问题。

基层指导科负责完成。

【B】符合“C”，并 掌握辖区内提供产科、儿科、妇幼保健服务的各级各类医疗卫生机构名称、性质，及其相应科室人员数量与构成、设备设施、服务内容、服务数量与质量等情况，定期分析并形成报告。

【A】符合“B”，并 对辖区妇幼卫生资源配置进行专题调研，对调研中发现的问题进行分析，提出改进措施，并向同级卫生计生行政部门报告。

2.3.2协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展的服务进行技术指导和质量控制。

35、（核心-4）
2.3.2.1 协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，并对其开展的服务进行技术指导和质量控制。（★）
【C】 1.协助卫生计生行政部门建立辖区内提供妇幼健康服务的各级各类医疗卫生机构分工协作机制，对疾病管理、技术推广、人才培养等工作提出协作规划或计划、实施方案、考核机制等。

2.分工协作机制内容应涵盖妇幼公共卫生服务和妇女儿童基本医疗保健服务。

3.协作机制应覆盖城乡基层三级妇幼卫生服务网络。

4.根据实施方案及公共卫生服务项目等要求，及时完成技术指导和质量控制任务，年度频次与覆盖面达标。

基层指导科负责完成。

【B】符合“C”，并 定期调研分工协作机制运转情况，进行总结、分析、反馈，提出改进措施。

【A】符合“B”，并 有证据表明，近3年辖区各级各类医疗卫生机构分工协作机制逐年巩固，并得到加强。

2.3.3协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。

36 2.3.3.1 协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。

【C】 1.协助卫生计生行政部门建立辖区孕产妇和新生儿急危重症转诊网络。明确网络中各级各类机构和人员的职责。

2.建立转诊流程，包括急危重症的评估与分类、转运、交接、诊治及结果的跟踪反馈。

3组建辖区专家组，建立工作制度。

基层指导科负责完成。

【B】符合“C”，并 对孕产妇和新生儿急危重症转诊网络进行管理，包括人员培训，技术指导和质量控制。

【A】符合“B”，并 对孕产妇和新生儿急危重症转诊网络运行情况进行分析评价，持续改进工作质量。

四、妇幼健康信息管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 2.4.1有负责信息管理的部门，建立信息管理机制。

37、 2.4.1.1 有负责信息管理的部门。

【C】 1.有负责信息管理的部门，工作人员数量满足工作要求，具备相应的资质。

2.科室工作制度健全，人员职责明确，并落实。

3.院主管领导在妇幼健康信息工作中起领导作用。

基层指导科负责完成。

【B】符合“C”，并 科主任具有相关专业高级职称，从事信息管理相关工作年限5年以上，掌握妇幼健康信息工作有关法律法规、规范等知识。

【A】符合“B”，并 定期研究信息工作管理与质量，并持续改进。

38、 2.4.1.2 建立辖区妇幼健康信息管理机制，保证信息上报及时、准确。

【C】 1.建立辖区妇幼健康信息管理机制，有妇幼健康信息工作规范、标准等技术文件，且不低于国家有关规定。

2.制订妇幼健康信息工作方案及信息工作流程，明确各级各类信息管理人员职责，工作流程合理。相关人员明确自身职责，掌握工作流程。

3.定期对妇幼健康信息人员进行逐级培训，培训有计划、有重点、有经费保证。

4.对信息资料进行档案化管理。

基层指导科负责完成。

【B】符合“C”，并 1.辖区内未接受培训的从事信息工作人员≤5%。

2.信息填报正确、完整，上报及时达100%。

【A】符合“B”，并 1.辖区内未接受培训的从事信息工作人员≤1%。

2.信息上报及时性、完整性在上级相关考核连续3年满分。

2.4.2协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息平台和数据中心。

39、 2.4.2.1 协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息平台和数据中心。

【C】 1.协助卫生计生行政部门建立区域妇幼卫生信息平台和数据中心，收集、管理妇幼卫生数据。

2.建立辖区妇幼卫生信息质量控制体系及方案，并落实。

3.数据中心运行安全，符合国家相关规定。

基层指导科负责完成。

【B】符合“C”，并 1.推动辖区妇幼卫生信息平台的标准化和规范化建设，符合国家信息管理标准化的有关规定。

2.平台覆盖妇幼健康服务网络机构的80%以上。

【A】符合“B”，并 平台覆盖妇幼健康服务网络的所有机构。

2.4.3具有良好的信息安全策略、安全手段、安全环境及安全管理措施，保证妇幼健康信息安全。

40、 2.4.3.1 具有良好的信息安全策略、安全手段、安全环境及安全管理措施，保证妇幼健康信息安全。

【C】 1.具有良好的信息安全制度、安全手段、安全环境及安全管理措施，并落实到位。

2.建立信息安全应急预案，并落实。

基层指导科负责完成。

【B】符合“C”，并 相关职能部门定期检查信息安全，找出影响信息安全的因素，提出改进措施，并落实。

【A】符合“B”，并 连续3年无信息安全事件发生。

2.4.4对妇幼健康信息进行质量控制和分析利用，为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务的开展提供数据支持。

41、（核心-5）
2.4.4.1 对辖区妇幼健康信息进行质量控制和分析利用，为卫生计生行政部门决策及妇幼健康服务的开展提供数据支持。（★）
【C】 1.定期开展信息质量控制，分析辖区妇幼健康状况及其影响因素，提出改进工作的建议。

2.定期分析辖区妇幼健康服务状况，进行需求分析。

3.定期分析辖区妇幼健康服务管理状况，对辖区妇幼健康服务进行全面、动态监管。

基层指导科负责完成。

【B】符合“C”，并 对辖区妇幼健康状况、服务状况、管理状况进行半年总结及年度报告，为卫生计生行政部门决策提供数据支持。

【A】符合“B”，并 用近两年的证据表明，信息被卫生计生行政部门或政府采用。

五、妇幼健康教育与健康促进 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 2.5.2制作并发放妇幼健康教育材料。

43、 2.5.2.1 制作并发放妇幼健康教育材料。

【C】 1.制作妇幼健康教育材料，包括宣传画、宣传折页、影视光盘、日常用品标示标记等。

2.健康教育材料具有普及性、科学性，针对性强，易读易懂，便于群众接受。健康教育材料内容覆盖孕产保健、儿童保健、妇女保健及计划生育技术服务。

由基指科牵头，健康教育科配合，完善有关宣传资料。

【B】符合“C”，并 针对工作形势和重点，制作有针对性的专题健康教育材料。

【A】符合“B”，并 发放健康教育材料，覆盖辖区相关妇幼健康服务机构。

2.5.3开展多种形式的健康教育活动，并对健康教育效果进行评价。

44、 2.5.3.1 开展多种形式的健康教育活动，活动有目的、有计划、有落实并持续改进，记录完整。

【C】 1.开展多种形式的健康教育活动，如孕妇学校、家长学校、育儿学校、影视作品、平面媒体、微信、微博、网络等，每项活动均有计划，目的性强。

2.建立妇幼健康咨询及服务热线电话，提供咨询服务。

3.按要求完成卫生计生行政部门指定的健康教育任务。

基指科牵头，健康教育科配合，完善有关宣传资料 【B】符合“C”，并 1.对每项重大活动进行总结，分析活动中的问题，提出改进措施。

2.定期统计分析咨询热线的热点问题，并开展针对性的健康教育。

符合“B”，并 对健康教育活动效果进行评价，有持续改进活动质量的案例。

45、（核心-6）
2.5.3.2 开设孕妇学校（育儿学校），将促进自然分娩、母乳喂养等列入其常规教学内容。（★）
【C】 1.有孕妇学校，且面积≥50m2，配备有专用教学设备、宣传资料。

2.及时调整孕妇学校课程，教学内容至少包括：
(1)孕期营养和体重管理、心理问题识别与防控；
(2)自然分娩与剖宫产的正确选择；
(3)母乳喂养及乳房护理；

(4)孕产期高危症征与高危儿的自我识别（胎心、胎动等）；
(5)育儿知识。

3.有师资及相关的宣教教材。

4.本院产前检查的孕妇中促进自然分娩的知晓率60%以上。

5.孕妇学校开课每月不少于4期。

由妇产科负责，落实完善有关资料。

【B】符合“C”，并 本院产前检查的孕妇中促进自然分娩的知晓率80%以上。

【A】符合“B”，并 1.本院产前检查的孕妇中促进自然分娩的知晓率90%以上。

2.利用网络、微信等媒介为孕妇提供孕产期知识宣教。

3.职能管理部门定期对孕妇学校教学质量管理进行评价，持续改进教学质量。

46、 2.5.3.3 开展院内个性化的健康教育服务。

【C】 1.针对妇女儿童的主要健康问题，开设健康教育门诊服务（如妊娠期糖尿病一日门诊、母乳喂养指导门诊、儿童生长发育指导门诊）。

2.制订常见病健康教育常规并落实。

由妇产科负责落实 【B】符合“C”，并 有职能部门对健康教育门诊工作质量进行定期评价，服务质量不断提高。

【A】符合“B”，并 近两年健康教育门诊量逐步增加。

2.5.4建立辖区妇幼健康教育工作网及协作机制，为辖区培养妇幼健康教育人员。

47、 2.5.4.1 建立辖区内以妇幼健康服务网络为依托的妇幼健康教育工作网及协作机制，为辖区培养妇幼健康教育人员。

【C】 1.建立辖区内以妇幼健康服务网络为依托的妇幼健康教育工作网，并与辖区内相关部门协作与交流，策划并组织开展辖区内健康教育与健康促进活动。

2.采取培训、接受人员进修、基层指导等形式为辖区医疗保健机构培养健康教育人员。

由妇产科负责落实 【B】符合“C”，并 1.每年有不少于两次的辖区内健康教育和健康促进活动。

2.定期对辖区妇幼健康教育工作进行指导、评价，提出改进意见。

【A】符合“B”，并 有证据表明近2年健康教育网络运行质量不断提高。

2.5.5建立妇幼健康教育评价机制，对健康教育效果进行评估并持续改进。

48、 2.5.5.1 建立妇幼健康教育评价机制，对健康教育效果进行评估并持续改进。

【C】 1.有妇幼健康教育效果评价体系，对健康教育效果进行定期评估。

2.评价指标应包括妇幼健康知识知晓率、健康行为形成率、健康教育活动参与率等。

由妇产科负责落实 【B】符合“C”，并 妇幼健康知识知晓率、健康行为形成率、健康教育活动参与率较上一年度提高。

【A】符合“B”，并 对健康教育效果进行分析，提出改进健康教育工作的措施，持续改进有成效。

六、妇幼公共卫生服务项目管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 2.6.1落实国家项目管理方案，协助卫生计生行政部门制订项目实施方案。

49、 2.6.1.1 协助卫生计生行政部门制订项目实施方案，并落实。

【C】 1.根据国家妇幼卫生工作及妇幼公共卫生服务项目有关政策及要求，协助卫生计生行政部门制订本地区有关妇幼公共卫生服务项目实施方案，并协助实施。

2.掌握辖区妇幼公共卫生服务项目实施情况，进行技术指导，记录完整。

基指科负责落实 【B】符合“C”，并 1.技术指导覆盖面及频率达到卫生计生行政部门要求。

2.技术指导具有针对性，能够解决项目执行中的难点问题。

【A】符合“B”，并 对项目技术指导工作进行半年及年度总结分析，提出改进措施，持续改进有成效。

2.6.2协助卫生计生行政部门对妇幼公共卫生服务项目进行培训、督导及实施效果评估，持续改进项目工作。

50、 2.6.2.1 协助卫生计生行政部门对妇幼公共服务卫生项目进行培训、督导及实施效果评估，持续改进项目工作。

【C】 1.协助卫生计生行政部门制订妇幼公共卫生服务项目培训、督导方案、评估标准等。

2.受委托对项目进行督导及实施效果评估，并对项目实施情况进行跟踪。

基指科负责落实 【B】符合“C”，并 1.督导、评估工作记录完整。

2.对督导、评估结果进行分析、总结、反馈及提出改进措施。

【A】符合“B”，并 有证据表明项目技术管理工作得到同级或上级卫生计生行政部门的表彰。

2.6.3推广应用妇幼公共卫生服务项目成果。

51、 2.6.3.1 对妇幼公共卫生服务项目取得的成果在辖区推广应用，不断扩展覆盖面。

【C】 1.对妇幼公共卫生项目取得的成果在辖区推广应用，制订推广计划，并落实。

2.推广工作有具体负责科室及负责人，任务目标明确，并落实。

由基指科牵头，有关科室配合，完成落实好服务项目成果推广工作 【B】符合“C”，并 在区域内项目推广成效明显，并建立长效工作机制推广项目的内容和方法等。

【A】符合“B”，并 定期对推广效果进行评估，提出改进措施并落实。

七、群体筛查服务质量管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 2.7.1建立辖区妇女儿童主要健康问题、高危孕产妇和高危儿筛查网络和管理机制。

52、 2.7.1.1 建立辖区群体筛查网络，制订筛查工作制度、技术规范、筛查流程等。

【C】 1.建立辖区群体筛查网络，完成年度工作目标任务。

2.协助卫生计生行政部门制订辖区筛查工作制度、技术规范、筛查流程等，筛查内容至少包括：
(1)产前筛查；
(2)高危孕产妇筛查；
(3)高危儿筛查；

(4)新生儿疾病筛查及新生儿听力障碍筛查；
(5)妇女乳腺癌、宫颈癌筛查。

3.建立辖区高危孕产妇、高危儿童分级转诊机制，并落实。

4.工作人员熟悉产前筛查、新生儿疾病筛查、妇女“两癌”筛查等国家及本地区相关规定。

由基指科牵头，有关科室配合，完成落实好筛查工作。健全制度，完善技术规范，工作流程等 【B】符合“C”，并 1.辖区产前筛查、新生儿苯丙酮尿症（PKU）和先天性甲状腺功能减低症（CH）筛查、新生儿听力障碍筛查率达到卫生计生行政部门要求。

2.孕产妇系统管理率、3岁以下儿童系统管理率达到卫生计生行政部门要求。

【A】符合“B”，并 定期对筛查工作进行业务指导、督导，提出改进措施，持续提高筛查质量。

2.7.2对从事筛查工作的人员进行技术培训，对筛查工作进行管理。

53、 2.7.2.1 对从事筛查工作的人员进行技术培训，对筛查工作进行管理。

【C】 1.对群体筛查服务人员队伍进行筛查技术培训，培训有计划、有目标、有重点、有评估，不断提高群体筛查人员技术水平。

2.从事筛查的技术人员持证上岗率达到100%。

3.建立辖区群体筛查阳性病例转诊机制、复诊及确诊流程，并落实。

4.对群体筛查确诊病例进行跟踪管理，建立群体筛查确诊病例管理制度，并落实。

由基指科牵头，有关科室配合，完成落实好筛查人员培训，保证筛查人员持证上岗，建立完善有关资料。

【B】符合“C”，并 1.阳性及确诊病例管理数量、管理质量连续3年逐年提高。

2.本机构确诊病例管理率≥90%。3.掌握本辖区近5年有关筛查数据。

【A】符合“B”，并 1.确诊病例管理率≥95%。2.定期收集群体筛查工作数据，对数据进行分析，对筛查工作提出改进意见，并向同级卫生计生行政部门报告。

2.7.3对群体筛查工作进行质量控制，持续改进筛查质量。

54、 2.7.3.1 对群体筛查工作质量进行控制，持续改进筛查质量。

【C】 1.按国家及省有关技术规范对群体筛查进行质量控制。

2.新生儿苯丙酮尿症（PKU）和先天性甲状腺功能减低症（CH）筛查质量控制涵盖采血单位、实验室及诊治各环节；
新生儿听力筛查质量控制涵盖初筛、复筛、诊治各单位；
产前筛查质量控制涵盖各筛查单位、各筛查方法及环节。

3.本单位群体筛查实验室项目室间质评当年合格。

由基指科牵头，有关科室配合，完成落实好筛查人员培训，保证筛查人员持证上岗，建立完善有关资料。

【B】符合“C”，并 1.本单位群体筛查实验室室间质评连续3年合格。

2.掌握辖区各筛查实验室国家级、省级室间质评情况。

【A】符合“B”，并 对群体筛查质量控制情况进行半年及年度分析，提出改进意见，持续改进有成效。

八、母子健康手册制定、使用与管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 2.8.1协助卫生计生行政部门制定辖区内统一的母子健康手册相关内容、管理制度及规范。

55、 2.8.1.1 协助卫生计生行政部门制定辖区内统一的母子健康手册相关内容、管理制度及规范。

【C】 1.制定辖区内统一的母子健康手册相关内容。

2.制定母子健康手册管理制度。

3.制定母子健康手册使用规范，明确辖区母子健康手册使用范围。

妇产科负责，制定手册及管理制度，并负责实施。

【B】符合“C”，并 1.本机构母子健康手册使用率100%。2.辖区母子健康手册使用率≥80%。

【A】符合“B”，并 1.辖区母子健康手册使用率≥90%。2.对手册内容、管理制度按照管理程序定期进行修订。

2.8.2对母子健康手册的使用进行培训、监督、指导，持续改进工作质量。

56、 2.8.2.1 对辖区母子健康手册管理制度、使用等内容进行培训、监督、指导。

【C】 有母子健康手册管理制度、使用运转流程、发放、回收等相关内容的培训材料。

2.有母子健康手册使用的督导方案。

妇产科负责制定完善 母子健康手册管理制度、使用运转流程、发放、回收等相关内容的培训材料。母子健康手册使用的督导方案。

【B】符合“C”，并 对辖区内的相关机构每年至少进行一次培训与督导，有记录。

【A】符合“B”，并 有数据或实例体现辖区母子健康手册使用情况持续改进。

2.8.3收集母子健康手册使用与管理相关信息，进行分析利用。

57、 2.8.3.1 收集母子健康手册使用与管理相关信息，进行分析利用。

【C】 1.有辖区母子健康手册使用与管理各项工作登记、工作文书、统计报表。

2.本机构使用各项工作登记、工作文书、统计报表等。

3.对收集相关信息资料进行审核与复核，并进行质量控制。

妇产科负责完善健全有关登记报表。

【B】符合“C”，并 每年对母子健康手册使用与管理情况进行分析，并向卫生计生行政部门报告。

【A】符合“B”，并 有数据或实例体现分析报告的结果被有关部门采用。

九、托幼机构卫生保健管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 2.9.1落实《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》等要求。

58、 2.9.1.1 落实《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》等要求。

【C】 1.依据《托儿所幼儿园卫生保健管理办法》及有关规范建立本辖区实施细则或管理制度。

2.掌握辖区内近三年托幼机构卫生保健状况。有辖区阶段性托幼机构卫生保健工作分析总结。

基指科负责完成 【B】符合“C”，并 针对辖区托幼机构卫生保健工作中的问题，提出改进建议和具体措施，并不断完善业务管理工作制度等。

【A】符合“B”，并 有证据表明托幼机构卫生保健工作建议被同级或上级卫生计生行政部门采纳。

2.9.2对辖区托幼机构卫生保健工作进行业务指导与业务培训，持续改进工作质量。

59、 2.9.2.1 对辖区托幼机构卫生保健工作进行业务指导与业务培训，有专人负责。

【C】 1.有辖区托幼机构卫生保健工作业务指导与业务培训工作方案或年度计划，有专人负责，并落实。

2.业务指导内容应包括托幼机构膳食营养、体格锻炼、健康检查、卫生消毒、疾病预防、预防意外伤害等。

3.每年举办托幼机构卫生保健人员培训班，培训相关资料保存完整，有通知、学员签到簿、课程表、课件讲义、资料、问卷、照片和培训分析总结资料等。

4.培训班具有针对性，对辖区托幼机构卫生保健工作存在的薄弱环节进行针对性培训。

基指科负责完成 【B】符合“C”，并 1.对辖区业务培训每年不少于1次，业务指导和督导每年不少于2次。

2.根据当地疾病的流行状况进行专题督导。

【A】符合“B”，并 有近二年数据或实例体现定期分析问题，持续改进工作质量。

六、孕前保健管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 3.6.1按《孕前保健服务工作规范（试行）》要求开展孕前保健工作，有孕前保健工作制度、人员职责与工作常规。

123、 3.6.1.1 按《孕前保健服务工作规范（试行）》要求开展孕前保健工作。

【C】 1.有孕前保健工作制度、人员职责、工作常规，定期更新并落实。

2.孕前保健工作常规符合相关法律法规、规章、诊疗指南、技术规范。

3.相关科室工作人员知晓孕前保健工作的制度、职责、常规。

妇产科负责，健全完善孕前保健工作制度、职责、工作常规，保健工作符合相关法律等规定，相关科室人员了解掌握。提供相关资料备查。

【B】符合“C”，并 科室有孕前保健工作自查制度，定期开展质量检查，并有分析总结及质量改进措施。

【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，定期考核。

3.6.2孕前保健服务的工作人员、设施设备、技术服务符合《孕前保健服务工作规范（试行）》的要求。

124、 3.6.2.1 人员具备相应资质，定期接受孕前保健专业技术培训。

【C】 1.从业人员取得相应资质，定期接受孕前保健专业技术培训和继续教育，有记录。

2.孕前保健专业技术人员熟练掌握相关专业知识、诊疗常规与操作规程。

3.提供孕前咨询服务的医师应具有良好人际沟通技能和综合服务能力。

人事科负责，有关科室配合，完成有合格资质的人员配备。

【B】符合“C”，并 至少有2名副高以上职称医师从事孕前保健服务。

125、 3.6.2.2 房屋、设施设备符合《孕前保健服务工作规范（试行）》要求。

【C】 1.设有孕前保健专科门诊，有男、女孕前医学检查、孕前卫生宣教的服务场所。配备有相应的服务设施设备，且处于功能状态。

2.孕前保健服务环境温馨、整洁，布局合理，能做到保护个人隐私。

妇产科负责，有关科室配合，完成符合标准的房屋、设施及设备配置。

【B】符合“C”，并 1.定期对设备设施进行维护保养。

2.检查方法、检验方法与质量符合相应技术规范（指南）。

【A】符合“B”，并 结合当地习俗，设置个性化的服务场所。

126、 3.6.2.3 技术服务符合《孕前保健服务工作规范（试行）》的要求。

【C】 1.孕前医学检查内容包括询问病史、体格检查、辅助检查和其他专项检查，其他专项检查包括严重遗传病、可能引起胎儿感染的传染病及性传播疾病、其他影响妊娠的疾病等，应根据需要及自愿原则确定。

2.采取多种方法系统地为服务对象进行孕前健康教育，内容包括有关生理和心理保健知识；
有关生育的基本知识；
孕前及孕期运动方式、饮食营养和环境因素对生育的影响；
出生缺陷及遗传性疾病的防治等。

3.对孕前保健对象的健康状况进行综合评估，遵守普遍性指导和个体化指导相结合的原则，对可计划怀孕的夫妇进行孕前准备指导。

4.对医学检查发现的异常情况及服务对象提出的具体问题进行解答、提供信息和提出医学意见，帮助受检对象在知情的基础上做出适宜的决定，必要时提供转介服务。

妇产科负责，有关科室配合，做到技术服务符合《孕前保健服务工作规范（试行）》的要求。

【B】符合“C”，并 对异常情况及时追踪结果，提供必要的延续服务。

【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，定期对孕前医学检查和健康教育内容进行检查评估。

3.6.3建立孕前保健服务各种工作登记，及时准确收集、统计、相关信息，定期总结分析，提出对孕前保健服务工作的意见和建议。

127、 3.6.3.1 建立孕前保健服务各种工作登记，及时准确收集、统计、相关信息，定期总结分析，提出对孕前保健服务工作的意见和建议。

【C】 1.规范填写孕前保健医学检查表。

2.各种工作登记种类齐全，填写规范。

3.各项资料分类存档，保存完整。

妇产科负责，建立健全孕前保健各种登记及相关信息，提供备查资料。

【B】符合“C”，并 定期对孕前保健服务工作数据进行收集，总结分析，发现问题，提出改进意见和建议，有改进措施。

【A】符合“B”，并持续改进工作质量有成效，落实改进措施有成效。

七、孕期保健管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 3.7.1按《孕产期保健工作管理办法》和《孕产期保健工作规范》等要求开展孕期保健工作。

128、 3.7.1.1 按《孕产期保健工作管理办法》和《孕产期保健工作规范》等要求开展孕期保健工作，有孕期保健工作制度、人员职责与工作常规。

【C】 1.有孕期保健工作制度、人员职责、工作常规，并定期更新和组织落实。

2.孕期保健工作常规符合相关的法律法规、规章、诊疗指南、技术规范，至少包括有孕期初诊、复诊，高危妊娠管理等主要内容的工作流程和孕早、中、晚期保健内容，高危妊娠诊疗常规等内容。

3.相关科室工作人员知晓孕期保健工作的制度、常规、职责。

妇产科牵头，制定相关制度常规、制度职责。

【B】符合“C”，并 科室定期开展质量检查，并有分析总结及质量改进措施。

【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，定期考核。

3.7.2孕期保健的工作人员、设施设备、技术服务符合《孕产期保健工作管理办法》和《孕产期保健工作规范》的要求。

129、 3.7.2.1 人员具备资质，定期接受孕产期保健专业技术培训。

【C】 1.从业人员取得相应资质，定期接受孕产期保健专业技术培训和考核合格，有记录。

2.专业技术人员熟练掌握相关专业知识、诊疗常规与操作规程。

3.提供孕期健康教育的医师应具有良好人际沟通技能和健康教育的能力，从事本专业3年以上工作经验，且具有国家级继续教育培训经历。

4.提供高危妊娠诊治服务的医师应具有诊治高危妊娠的能力，从事本专业5年以上工作经验，主治以上职称。

人事科负责，妇产科等有关科室配合，完成人员资质的合理配置。

【B】符合“C”，并 至少有3名高级职称医师从事孕期保健服务。

130、 3.7.2.2 房屋、设施设备符合《孕产期保健工作管理办法》和《孕产期保健工作规范》的要求，且能满足业务开展的需要。

【C】 1.设有产前检查门诊、高危妊娠门诊、孕妇学校。配备有相应的服务设施设备，且处于功能状态。

2.孕期保健服务环境温馨、整洁，布局合理，能做到保护个人隐私。

人事科负责 ，妇产科及有关科室配合，完成科室设置及人员配置。

【B】符合“C”，并 1.定期对设备设施进行维护保养。

2.检查方法、检验方法与质量符合相应技术规范（指南）。

【A】符合“B”，并 结合当地高危妊娠的发生情况，设置妊娠期专病门诊（如：妊娠期糖尿病一日门诊、妊娠期高血压疾病门诊等）。

131、 3.7.2.3 技术服务符合《孕产期保健工作规范》的要求。

【C】 1.孕期检查内容包括健康教育与咨询指导、全身体格检查、产科检查及辅助检查，能提供规范要求的所有检查项目。

2.采取多种方法系统地为服务对象进行孕期健康教育，其内容包括妊娠期生理与各期保健、孕期营养与体重管理、产前筛查及产前诊断的意义与时间、母乳喂养、孕妇自我监测胎动及异常症状的识别、促进自然分娩等。

3.对服务对象的健康状况进行综合评估，遵守普遍性指导和个体化指导相结合的原则，对未发现异常的孕妇进行孕期保健指导。

4.对高危孕妇实行专册登记管理并随访，监测、治疗妊娠合并症及并发症，必要时转诊。

5.对服务对象提出的具体问题进行解答、提供信息和提出医学意见，帮助受检对象在知情的基础上做出适宜的决定。

妇产科负责，健全完善孕期检查内容，并提供相关的佐证材料。

【B】符合“C”，并 科室定期对孕期保健质量进行分析总结，并提出持续改进措施（近三年案例）。

【A】符合“B”，并 开展相关科研或推广新技术，并能将科研成果应用于孕期保健管理与诊治（近三年情况）。

3.7.3按照卫生计生行政部门要求，建立孕期保健服务各种工作登记，及时准确收集、统计相关信息，定期总结分析，掌握孕产妇的健康情况，确定孕期保健工作重点，提出对孕期保健服务工作的意见和建议。

132、 3.7.3.1 按照卫生计生行政部门要求，建立孕期保健服务各种工作登记，及时准确收集、统计相关信息，定期总结分析，掌握孕产妇的健康情况，确定孕期保健工作重点，提出对孕期保健服务工作的意见和建议。

【C】 1.孕期保健服务各种工作登记种类齐全，填写规范，主要包括孕产妇保健手册、产前检查登记、高危妊娠登记及随访登记等。

2.定期上报孕期保健相关报表。

3.各项资料分类存档，保存完整。

妇产科负责，完善健全孕期保健服务各种工作登记，资料分类存档，保存完整。

【B】符合“C”，并 定期对孕前保健服务工作数据进行收集，总结分析，发现问题，提出改进意见和建议，有改进措施。

【A】符合“B”，并 持续改进工作质量有成效，对孕期保健效果进行追踪与反馈。

八、产前诊断技术管理（可选）
评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 3.8.1开展产前诊断技术的机构和人员要符合《产前诊断技术管理办法》等相关规定，产前诊断技术的覆盖面符合卫生计生行政部门规划要求。

133、 3.8.1.1 机构取得产前诊断技术服务资质，医务人员取得母婴保健技术考核合格证书。

【C】 1.开展产前诊断技术服务获得省级卫生计生行政部门批准文件。

2.设有医学伦理委员会。

3.从事产前诊断技术的卫生技术人员具有《母婴保健技术考核合格证书》。

妇产科负责提供肝癌前诊断技术服务的省级批文，设有医学伦理委员会，并提供相关制度，职责，会议记录等，从事产前诊断的人员且有《母婴保健技术考核合格证书》，提供产前筛查的有关资料 【B】符合“C”，并 1.可对胎儿进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断与筛查。对采用细胞遗传学技术可诊断的染色体病作出产前诊断。

2.能开展遗传咨询、细胞遗传等产前诊断技术服务，采用细胞遗传学方法等国家认可的相关技术，对孕妇实施胎儿染色体检查。

3.具备羊膜腔穿刺技术及相关设备器材。

【A】符合“B”，并 能开展分子遗传等产前诊断技术服务。

134、 3.8.1.2 产前诊断技术的覆盖面符合卫生计生行政部门规划要求。

【C】 1.产前诊断技术的覆盖面符合卫生计生行政部门规划要求。

2.依据《产前诊断技术管理办法》的要求，产前诊断以及具体技术服务项目与卫生计生行政部门核发的母婴保健技术服务执业许可证中的诊疗范围一致。

由妇产科负责，提供《产前诊断技术管理办法》所要求的内业资料。

【B】符合“C”，并 科室对所有开展产前诊断技术质量、安全、适宜性有定期效果、效益分析和评价。

【A】符合“B”，并 相关职能部门对所提供产前诊断技术质量和安全有监督、问题分析及反馈，有数据或实例显示对存在问题的持续改进有成效。

3.8.2设有产前咨询及遗传咨询门诊。尊重孕妇知情选择权利。有专人定期进行产前诊断术后及产后随访。对产前诊断的资料和标本有专人保管。

135、 3.8.2.1 设有产前咨询及遗传咨询门诊，开展产前筛查和产前诊断工作。

【C】 1.设有产前咨询及遗传咨询门诊。

2.按照《产前诊断技术管理办法》及相关配套文件、省级卫生计生行政部门相关文件开展产前筛查和产前诊断工作。

3.做好产前筛查、产前诊断的知情告知，签署知情同意书。

4.产前诊断标本的获取要符合医院感染管理规范的要求。

由妇产科牵头，人事科等有关科室配合，完成相关科室的设置，完善有关资料。

【B】符合“C”，并 应有落实筛查阳性病例后续诊断的相关制度与程序，有保证措施。

【A】符合“B”，并 对所有进行产前筛查阳性的孕妇进行跟踪回访，由专人负责，对回访质量有评价并记录。

136、 3.8.2.2 对异常胎儿处理有制度保障。

【C】 1.对异常胎儿处理和随访有规章制度，并执行。

2.处理前履行告知义务，并签署知情同意书，符合伦理要求。

3.对需要特殊处理的孕产妇的引产必须符合当地卫生计生行政部门的规定。

由妇产科负责，健全完善对异常胎儿处理和随访制度，履行告知，符合伦理要求，并对存在的问题与缺陷进行改进。

【B】符合“C”，并 1.科室对监管中存在问题与缺陷有具体改进措施。

2.相关职能部门对制度执行情况有监管，对存在问题和缺陷有反馈意见。

【A】合符“B”，并 相关职能部门有数据或实例证实有持续改进成效。

137、 3.8.2.3 知情同意符合伦理要求。

【C】 1.对孕妇实施诊断与干预治疗前，应充分履行告知义务，并符合伦理要求。

2.当畸形胎儿被检出后，医师应对孕妇进行科学的指导，尊重孕妇的选择。

妇产科负责 健全完善知情同意的有关资料 【B】符合“C”，并 相关职能部门对制度执行情况有监管，对存在的问题及时反馈。

138、 3.8.2.4 规范书写产前诊断的病历。

【C】 1.产前诊断病历应符合《病历书写基本规范》。

2.有相关制度和程序规范产前诊断病历书写。

妇产科负责规范书写产前诊断病历，医务科要有点评，有反馈。

【B】符合“C”，并 相关职能部门对产前诊断病历书写有检查，有反馈点评。

139、 3.8.2.5 有专人定期进行产前诊断术后、产后随访。

【C】 1.有专人定期进行产前诊断术后、产后随访。

2.如实填写随访登记表，确保回访质量。

妇产科设有专人负责产前诊断术后、产后随访 达90%以上。

【B】符合“C”，并 1.专人定期术后、产后随访率≥90%。

2.对特殊病例和疑难病例应进行定期的临床随访，记录相关的检查和随访结果。

3.针对回访结果，科室应进行分析研究，对结果不符的病例进行讨论，并提出改进措施。

【A】符合“B”，并 1.专人定期术后、产后随访率达到100%。

2.相关职能部门对随访工作有监管。

140、 3.8.2.6 对产前筛查、产前诊断的资料和标本有专人保管。

【C】 1.对产前筛查、产前诊断的资料和标本有专人保管，有相关制度流程。

2.相关职能部门对保管制度执行有监管，按照病历管理规定执行，并落实保管年限。

3.血清标本于-70摄氏度，保存期为产后1年，对于需长期病情动态观察的病人标本一律于-70摄氏度长期保存。用于诊断性实验的玻片保存3年，异常核型玻片保存20年。

4.实验室在获取足够的能够完成分析所需的中期分裂相细胞之前，要保存有部分原始标本、细胞培养物或细胞沉淀物。每个产前诊断病例至少有2个细胞的核型图像照相记录并永久保存电子版本或者相片。

5.对单基因遗传病或多基因遗传病基因产前诊断DNA或RNA标本置于-70摄氏度以下保存。检查标本保存3年，异常标本保存20年。

基指科牵头，妇产科等有关科室配合，做到产前筛查、产前诊断的资料和标本有专人保管，完善相关制度和流程。

【B】符合“C”，并1.应用信息系统对产前筛查和诊断的资料和标本进行管理，储存的标本有完整的档案。

2.细胞培养及染色体标本制备的实验室记录按实验室工作日志保存档案，保存期限5年以上。

【A】符合“B”，并 遗传代谢病酶学产前诊断蛋白质标本置于-70摄氏度以下保存。检查标本保存3年，异常标本保存20年。

3.8.3加强产前诊断质量全程监控管理，科室质量与安全管理小组，能用质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，定期评价质量，促进持续改进。

141、 3.8.3.1 有科室质量管理小组，有开展工作的记录，有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标。

【C】1.由科主任、护士长与质量控制小组负责质量和安全管理，有工作记录。2.有保证服务质量的相关文件。

(1)科室工作人员行为准则及职责。(2)实施产前诊断技术的伦理原则、保护性医疗制度和保护病人隐私制度、知情同意制度。

(3)标本采集与管理制度、消毒清洁制度、仪器设备管理制度、药品试剂管理制度。(4)疑难病例会诊制度及转诊制度。

(5)跟踪回访制度、统计汇总及上报制度。(6)质量控制管理规定、科研业务学习制度。

3.有诊疗规范。(1)产前诊断诊疗技术规范。

(2)产前母血清生化指标筛查胎儿染色体异常及神经管畸形实验室技术规范。(3)羊膜腔穿刺术技术规范。(4)超声引导下经皮脐静脉穿刺术技术规范。

(5)超声引导下绒毛取材术技术规范。(6)染色体制备与分析技术规范。(7)超声产前诊断技术规范。(8)遗传咨询操作技术规范。4.有产前诊断质量与安全指标。

(1)取材手术的质量与安全指标：羊膜腔穿刺术一次穿刺成功率99%以上，术后1周胎儿丢失率小于0.5%；
绒毛取材术一次穿刺成功率98%以上，术后1周胎儿丢失率小于1.5%；
经皮脐血管穿刺术一次穿刺成功率90%以上，术后1周胎儿丢失率小于2%。(2)实验室工作的质量与安全指标：至少建立两个独立的培养系统分别置于不同的培养箱中，诊断失败率小于2%。

(3)染色体核型分析报告，应由2名经认证审批的专业技术人员签发，审核人员必须具有副高以上专业技术职称。

(4)产前诊断病例的追踪与随访：产前诊断术后随访率＞95%；
核型异常的病例应进行随访。

5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。

医务科牵头，督导有关科室健全完善质量管理工作制度、岗位职责，诊疗规范与质量安全指标，提供相关的备查资料。

【B】符合“C”，并对上岗的医师与护士有培训与教育的记录。

【A】符合“B”，并1.有单基因或多基因遗传病的基因产前诊断规范。

2.有遗传代谢病的酶学产前诊断规范。

142、 3.8.3.2 诊疗质量全程监控管理；
定期评价诊疗质量，有落实持续改进措施的记录。

【C】 1.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。

(1)自我检查。(2)专（兼）职人员质控活动。

(3)有差错事故的防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定与记录。

2.相关人员知晓本部门的质量与安全指标要求。

医务科负责，督导有关科室配合健全完善诊疗质量全程监控管理、评价；
并有落实持续改进措施的记录 【B】符合“C”，并 1.科室能定期统计与分析质量及安全指标，评价有记录（问题与缺陷）。

2.本科/室/组能够开展全面质量管理活动。

【A】符合“B”，并对评价、监管结果（问题与缺陷）有持续改进的事实。

九、人类辅助生殖技术管理（可选）
评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 3.9.1开展人类辅助生殖技术的机构和人员要符合《人类辅助生殖技术管理办法》等文件的相关规定。

143、 3.9.1.1 开展人类辅助生殖技术的机构和人员要符合《人类辅助生殖技术管理办法》等文件的相关规定。

【C】 1.开展人类辅助生殖技术服务获得省级卫生计生行政部门批准文件，并每2年接受校验（提供批准和接受校验文件）。

2.设置伦理委员会，有明确的履职规范，有相关工作记录。

3.人员资质及能力要符合《人类辅助生殖技术规范》和《人类精子库基本标准与技术规范》的要求。

4.按期对工作情况进行自查，按要求向国家卫生计生委提供必需的各种资料及年度报告。

妇产科负责办理 144、 3.9.1.2 依照诊疗规范进行各项诊疗及操作。

【C】 1.现有管理制度、适应症、禁忌症、诊疗规范和操作常规符合《人类辅助生殖技术管理办法》、《人类辅助生殖技术规范》、《人类精子库基本标准与技术规范》和《人类辅助生殖技术与人类精子库的伦理原则》等文件的规定，并能覆盖辅助生殖服务的全过程。

2.严格掌握适应症，避免人类辅助生殖技术的扩大实施和滥用。有措施加强对实施供精体外受精-胚胎移植技术和供精人工授精技术的控制与管理。

3.必须预先查验不育夫妇的身份证、结婚证和符合国家人口和计划生育法规和条例规定的生育证明原件，并保留其复印件备案；
涉外婚姻夫妇及外籍人员应出示护照及婚姻证明并保留其复印件备案。

4.实施技术人员遵守《人类辅助生殖技术规范》中的行为准则。

5.不得进行性别选择。法律法规另有规定的除外。

6.对于多胎妊娠必须实施减胎术，避免双胎，严禁三胎和三胎以上的妊娠分娩。

7.对实施人类辅助生殖技术的人员进行“三基”等医学业务培训。

医务科牵头并督导有关科室，健全完善依照诊疗规范进行各项诊疗及操作。提供相关的佐证资料 【B】符合“C”，并 科室每月自我检查，对存在的问题及时整改。

【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，对科室的改进情况进行督导。

3.9.2实施人类辅助生殖技术应当遵循知情同意原则，并签署知情同意书。涉及伦理问题的，应当提交医学伦理委员会讨论。

145、 3.9.2.1 实施人类辅助生殖技术应当遵循知情同意原则，并签署知情同意书。涉及伦理问题的，应当提交医学伦理委员会讨论。

【C】 1.实施人类辅助生殖技术的机构，必须遵守国家人口和计划生育法规和条例的规定，应当遵循知情同意原则，并同不育夫妇签署相关技术的《知情同意书》和《多胎妊娠减胎术同意书》。

2.实施人类辅助生殖技术应当遵循《人类辅助生殖技术与人类精子库的伦理原则》。

3.涉及伦理问题的，应当提交医学伦理委员会讨论，讨论结论保存于病历。

4.为当事人保密，不得泄漏有关信息。

5.对实施人类辅助生殖技术的人员进行伦理学知识的培训。

妇产科负责，有关科室配合健全相关资料备查。

【B】符合“C”，并 1.遵守《人类辅助生殖技术规范》要求的技术实施人员行为准则，科室每月自我检查，积极整改。

2.人类辅助生殖技术实施人员均熟知行为准则，年度评价，再培训与再授权。

【A】符合“B”，并 1.院长对本院履行技术实施人员行为准则，承担监管责任：
①指定相关职能部门履行监管职责，对科室的改进情况进行督导；

②有本院年度履行“人类辅助生殖技术实施人员行为准则”的评价报告；

③将违反行为准则的案例，从本院的管理体系、制度、流程进行持续改进。

2.《人类辅助生殖技术规范》要求的质量标准完成情况：
①机构每年进行的体外受精-胚胎移植（IVF-ET)不得少于150个周期；

②受精率不得低于60％。

③临床妊娠率在机构成立的第一年不得低于15％，第二年以后不得低于20％。

3.9.3建立健全技术档案管理制度，有专人定期进行随访。

146、 3.9.3.1 建立健全技术档案管理制度，有专人定期进行随访。

【C】 1.有病案管理制度，为实施人类辅助技术的不育夫妇建立技术档案，包括各种病历及其相关记录，按《病历书写基本规范》书写病历，并按《医疗机构病历管理规定》严格管理技术档案。

2.供精人工授精医疗行为方面的医疗技术档案和法律文书应当永久保存。3.有随访制度，有专人负责定期随访。

医务科负责，有关科室配合，健全相关制度，并提供相关资料。

【B】符合“C”，并 1.对体外受精-胚胎移植出生的随访率不得低于95%。

2.科室每月自我检查，对存在的问题及时整改。

3.有人类辅助生殖技术的服务信息管理系统，有措施保护患者的隐私。

【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，对科室的改进情况进行督导。

十、高危孕产妇管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 3.10.1根据相关工作要求和技术规范，建立高危孕产妇管理制度和工作流程，明确人员职责。

147、 3.10.1.1 依据各级卫生计生行政部门发布的有关工作和技术规范，制订高危孕产妇管理相关制度、人员职责、工作流程和重点部门质量管理措施。

【C】 1.落实各级卫生计生行政部门发布的有关孕产期保健、高危孕产妇管理工作要求和技术规范，有高危孕产妇管理制度、人员职责、工作流程。

2.高危孕产妇管理关键环节（如筛查、接诊与转诊、救治、随访、宣教等）有工作指标及工作流程。

3.对高危孕产妇提供连续服务，孕期保健门诊、高危孕产妇门诊、急诊科、产房、产科病房、手术室、重症监护病房、新生儿病房、产后门诊等相关部门衔接流畅。

4.对各相关科室医护人员进行管理制度、技术规范、工作流程等进行培训，相关医护人员掌握并遵循。

妇产科负责，健全完善高危孕产妇管理相关制度、人员职责、工作流程和重点部门质量管理措施，提供相关资料备查 【B】符合“C”，并 1.孕产保健部至少每月有一次常规质量安全检查，并根据检查结果持续改进质量安全管理。

2.管理制度、技术规范、工作流程知晓率≥90%。

【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，有分析、反馈，有改进措施。

3.10.2开设高危孕产妇门诊，制定主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。

148、（核心-15）
3.10.2.1 开设高危孕产妇门诊，有主要病种诊疗常规，对高危孕产妇实行专案管理。（★）
【C】 1.有高危孕产妇门诊，具备主治以上职称的专职人员负责，工作职责明确。

2.有高危孕产妇筛查制度、服务流程（从孕产保健→分娩期→产褥期保健的连贯服务流程）。

3.对“高危孕产妇”有明确的定义，有主要病种诊疗常规，包括妊娠期高血压疾病、妊娠期贫血、前置胎盘、胎盘早剥、胎膜早破、妊娠期糖尿病、早产、胎儿宫内窘迫、羊水过少、常见的妊娠期合并内外科疾病以及产后抑郁症等。

4.实行高危妊娠首诊负责制，组建由主管院长、医务处（科）、产科、妇科、新生儿科、产前诊断、麻醉、医技等有关科室业务骨干组成的危重孕产妇抢救小组，接受高危孕妇的转诊。

5.高危孕妇由主治以上医师负责监护、治疗、入院，防范突发事件。

6.为高危孕产妇建立专案，有高危孕产妇随访工作记录。

医务科牵头，妇产科等有关科室配合，开设高危孕产妇门诊，有主要病程的诊疗常规，按要求做好高危孕产妇的专案管理，并提供相关备查资料。

【B】符合“C”，并 1.定期对工作进行总结分析，发现问题，提出改进措施。

2.高危孕产妇管理率≥95%。

【A】符合“B”，并 相关职能部门定期检查考核，对存在问题与缺陷有改进措施。

3.10.3有高危孕产妇识别与救治技术的培训方案和计划，定期开展孕产妇危重症评审。

149、 3.10.3.1 有高危孕产妇识别与救治技术的培训计划和方案，不断提高医务人员的高危孕产妇识别与救治能力。

【C】 1.有高危孕产妇识别与救治技术培训年度计划和方案，并落实。

2.有培训教案、大纲和教材；
有指定部门或专职人员负责实施。

3.有危重孕产妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、危重孕产妇急救应急预案并实施演练。

妇产科负责制定高危孕产妇识别与救治技术培训年度 计划和方案，相关资料齐备。

【B】符合“C”，并 专业技术人员培训覆盖率100%。

【A】符合“B”，并 参训人员考核合格率100%。

150、 3.10.3.2 定期开展孕产妇危重症评审，总结经验与教训，提高综合救治能力。

【C】 1.有孕产妇危重症评审工作制度、评审方案。重点是获得本院连贯的医疗保健服务的情况，除诊疗质量外，还至少有：
①高危孕产妇服务从孕产保健→分娩期→产褥期保健的连贯性；

②高危孕产妇保健与医疗信息传递及时正确性。

2.有孕产妇危重症评审专家组。

3.孕产妇危重症评审每季度不少于一次。

妇产科负责，健全完善孕产妇危重症评审制度、方案；
有专家组，每季度评审不少于一次。

【B】符合“C”，并对评审提出的问题及缺陷进行改进，不断提高救治能力。

【A】符合“B”，并相关职能部门对评审意见的整改情况进行监管。

十一、分娩管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 3.11.1机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。

151、 3.11.1.1 机构和相关人员按照《中华人民共和国母婴保健法》及其实施办法以及卫生计生行政部门有关规定取得相应资质。

【C】 1.机构具备卫生计生行政部门核准的相关资格。

2.助产技术人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。

3.分娩室“24小时×7天”服务，每例接产时必须由2名以上助产技术人员在场，高危妊娠分娩时必须有产科医师和新生儿医师在场。

4.相关助产人员知晓本岗位的履职要求。

妇产科负责，医院和从事助产技术人员具备相应资质，并符合相关规定。

【B】符合“C”，并 1.每年对已经取得《母婴保健技术考核合格证书》助产人员，进行能力与安全评价，有记录。

2.助产人员有继续教育培训计划和执行记录。

【A】符合“B”，并 有相应的管理组织及主管职能部门监管。

3.11.2有分娩质量管理相关制度，明确人员职责。建立分娩风险管理和预警的制度与程序。

152、 3.11.2.1 有助产管理和分娩质量管理相关制度和人员职责，制订分娩管理质量和持续改进方案并落实。

【C】 1.有各项助产管理和分娩质量管理的相关工作制度及执行记录，有专人负责。

2.相关助产人员知晓本岗位的管理制度要求。

3.根据相关法律法规、规章制度和相关标准，结合本院实际，制订分娩质量和持续改进方案。

妇产科负责，健全完善各项助产管理和分娩质量管理相关制度及执行记录并有专人负责。提供相关资料备查 。

【B】符合“C”，并 1.由副主任医师以上医师负责产房质量管理。

2.科室至少每季度对方案执行和制度落实进行考核评价，有记录。

3.对考核结果进行分析，并提出改进措施。

【A】符合“B”，并 科室有定期检查的结果，有持续改进的事实。

153、 3.11.2.2 建立分娩风险管理和预警的制度与程序，确保助产技术项目安全、有效、适宜。

【C】 1.建立分娩风险管理和预警的制度与程序。

2.有分娩风险防范的相关制度与程序文件。

(1)有产房的质量与安全管理制度。(2)有分娩相关的各种诊疗常规。(3)有明确的岗位职责，各级医护人员知晓自己的岗位职责。(4)有明确的质量安全指标。(5)定期召开医疗安全会议，并有相应记录。

3.有分娩风险防范的具体措施。

(1)产房人员熟悉产房各项安全管理制度，并严格执行。(2)有定期各项安全指标的院内抽查及科内自查，并有相应记录。

(3)及时发现安全隐患，记录在案并制订防范措施。

4.有新生儿复苏、心肺复苏、肩难产、产后出血、子痫、羊水栓塞处理流程与措施。

5.助产人员熟悉本岗位的风险防范与预警要求。

妇产科负责，建立分娩风险管理和预警制度与程序，安全管理制度，岗位职责，并能提供相关的支撑材料备查。

【B】符合“C”，并 1.有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。

2.有定期举行产科急救预警演练的记录。

【A】符合“B”，并 有相关职能部门定期检查的结果，有持续改进的事实。

3.11.3分娩室设置应布局合理，符合管理规范要求。

154、 3.11.3.1 分娩室设置符合《医院感染管理办法》和《医院隔离技术规范》要求，布局合理，有分娩室的管理制度，有检查监督部门执行记录。

【C】 1.有分娩室的管理制度。

2.产房相对独立，周围清洁无污染源。

3.分娩区总面积应在100平方米以上，应集中设在病区一端，远离污染源，应有污染区、缓冲区、清洁区、隔离产房与污物专用通道。

4.产房应有调温、控湿设备，温度保持在24～26℃，湿度以50～60%为宜，新生儿抢救台温度在30～32℃。各房间应设足够的电源接口。

5.洗手区域水龙头采用非手触式（脚踏式、肘式、感应式），室内配备动态空气消毒装置。

6.隔离待产室和分娩室所有器械应单独使用，用后的产房、产床应彻底消毒。

7.艾滋病病毒感染孕产妇住院分娩的院感防控符合相关要求。

妇产科负责，分娩室设置合理、合规，产房相对独立，有相关制度，有检查监督部门的执行记录。

【B】符合“C”，并 1.有记录证实相关管理职能部门执行监管的责任。

2.缓冲区：面积不小于20m2。

3.分娩间单人单间，每间面积不小于25m2，内设有独立的洗手间；
若设置为两张产床的分娩室，每张产床使用面积不少于20m2。

4.有单独的可陪产的独立分娩室。

5.产房设有独立的产科手术室，或产房有到达手术室的快速通道。

【A】符合“B”，并 相关职能部门与医院感染管理部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。

155、 3.11.3.2 有产程中所需物品、药品、抢救包、抢救流程图和急救设备，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换。

【C】 1.有产程中所需物品、药品、抢救流程图和急救设备的管理制度。

2.配备专门抢救包(如产后出血包括宫纱、气囊填塞器具等、子痫抢救包、羊水栓塞抢救包等)、长效宫缩剂、新生儿T-组合复苏器及中心静脉留置管等器材。

3.分娩室设备、急救药品齐全，满足分娩操作的需要，固定位置，定期检查维护，及时补充和更换，有定期检查维护记录。

4.相关人员熟悉本部门管理要求，熟悉药品及急救设备位置及性能。

妇产科负责，有关科室配合，备齐配全有关物品，提供相关备查资料。

【B】符合“C”，并 1.配备专门的仪器维修人员、维护手册。

2.科室有每月定期检查产程中所需物品，药品和急救设备的记录，对问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并 有事实与记录证实主管的职能部门（医务处/科、护理部、药剂科、供应科等）对问题与缺陷改进效果有评价，有记录。

3.11.4加强产程管理。分娩前应进行母婴再评估/诊断。产程中依照规范进行各项诊疗及操作并完整记录。减少孕产妇及新生儿并发症。遇有特殊治疗及处理，应及时与本人或委托人充分沟通，并获得同意，相关内容有记录。

156、 3.11.4.1 按照诊疗规范进行各项诊疗及操作，减少孕产妇及新生儿并发症。

【C】 1.熟练掌握产前检查及正常分娩的处理技术。

(1)高危妊娠的筛查、诊断、处理。(2)妊娠高血压疾病的诊断及处理。(3)产科急危重症的早期识别。(4)各种催、引产术的技术、方法和并发症的处理。

(5)正确绘制产程图。(6)难产的识别、紧急处理。

(7)产程中母婴监测技术：阴道检查、生命体征的检查、胎心监护、羊水异常的识别等。(8)软产道损伤的处理技术。

(9)产科出血的预防、诊断、鉴别诊断、正确测量及估计出血量的方法、处理。

(10)心肺复苏技术。(11)消毒和隔离技术。(12)健康教育和咨询指导技术。(13)母乳喂养适宜技术。

(14)新生儿危险因素识别、紧急处理，新生儿复苏技术（包括气管插管）。

(15)预防艾滋病、乙肝和梅毒母婴传播技术。

2.分娩前由具有法定资质的医师和助产人员按照制度、程序进行母婴再评估/诊断，其结果应记录在病历上。

3.用产科诊疗规范、指南及临床路径规范诊疗工作，从临床诊疗流程与病历记录的诊疗方案中证实执行力。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。

妇产科负责，按照诊疗规范进行各项诊疗及操作，减少孕产妇及新生儿并发症。

【B】符合“C”，并 1.医务人员掌握各种难产诊疗技术。

2.有各种孕产妇急危重症、高危妊娠和高危新生儿的诊疗规范，有急、危重症的抢救流程。

3.产房医护人员经培训考核合格，并有记录（包括新上岗人员培训和再培训）。

4.有高危评分、头盆评分及宫颈评分记录。

5.科室有月度质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改意见。

【A】符合“B”，并 1.有分娩镇痛技术的应用规范与产程影响的处理流程。

2.每年有至少2次关于产科诊疗规范的再培训，并有书面记录。

3.相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。

157、 3.11.4.2 无医学指征禁止干预产程进展。产程干预时须有明确的医学指征，有干预效果评价制度及记录。

【C】 1.有明确的产程干预医学指征、流程与操作规程，有促进自然分娩措施。

2.产科医生应掌握产程干预的医学指征，并应进行每年至少1次培训，有书面的培训记录。

3.控制无指征人工破膜率在10%以下、会阴侧切率在30%以下。

4.有缩宫素的使用规范和阴道助产技术的操作规程，如产钳助产、吸引器助产、臀牵引等。

5.中级以上职称的产科医生应熟练掌握产程干预指征；
住院医师应基本掌握产程干预指征。

6.开展陪伴分娩和分娩镇痛技术并有记录。

妇产科负责，准备完善相关的支撑材料备查。

【B】符合“C”，并 1.产科医生每年至少2次培训，有书面的培训记录。

2.有对孕产妇进行相关宣教的相关制度。产妇基本了解自己接受了哪些产程干预及原因。

3.科室能开展定期评价活动，解读评价结果，有记录。

(1)操作者自我检查。(2)专（兼）职人员质控活动。(3)有差错事故防范措施，发生后有报告、检查、处理的流程和规定，并有记录。

4.科室每月组织召开质量评估会议，分析评估上月的围产儿死亡、出生缺陷、新生儿窒息、产后出血、剖宫产率、抗菌药物使用、伤口愈合不良、病案质量、急危重症抢救等事宜，并提出整改措施。

5.科室建立质量安全考评制度，并计入个人绩效考核。

【A】符合“B”，并 有月度产程干预评估结果（问题与缺陷），有持续改进的记录。

3.11.5选择合理分娩方式。有阴道助产及剖宫产手术前评估和审批制度，规范管理急诊剖宫产手术，降低非医学需要剖宫产率。

158、 3.11.5.1 有明确的阴道助产医学指征，阴道助产须经有资质的助产人员评估并实施。

【C】 1.有明确的阴道助产医学指征及技术操作规范。

2.阴道助产须经有资质的主治医师以上人员进行评估及实施。

3.相关人员知晓本岗位的履职要求。

妇产科负责，按规定完成各项操作，有相关支撑资料。

【B】符合“C”，并 1.有事实与记录证实相关管理职能部门履行监管的责任。

2.科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。

【A】符合“B”，并 相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。

159、 3.11.5.2 阴道分娩转行剖宫产有明确的医学指征。有明确的转行剖宫产手术术前评估和审批制度，有明确的剖宫产知情告知制度。

【C】 1.有人工破膜及缩宫素引产和缩宫产的管理流程，并严格执行，对阴道分娩转剖宫产的医学指征有明确的书面规定，实施至少1年以上。

(1)有阴道分娩转行剖宫产手术前评估管理规定，并须经有资质的主治医师以上人员评估审批。

(2)产房中阴道分娩中转剖宫产由副主任医师以上医师判定及处理。(3)阴道分娩中转剖宫产率控制在8%以内。

(4)阴道助产率在2%～5%之间，会阴侧切率应低于30%。

(5)新生儿窒息率应在5%以下。(6)抽查病历医学指征合格率应达到90%以上。

2.有阴道分娩转剖宫产知情告知制度，遵照执行。

3.对相关人员每年至少进行1次再培训，并有书面的培训记录。

4.相关人员熟知本岗位的履职要求。

妇产科负责，按规定完成各项操作，有相关支撑资料。

【B】符合“C”，并 1.定期对中转剖宫产病例的手术指征与近期并发症进行分析和总结，有记录。

(1)抽查病历医学指征合格率达到100%。(2)阴道分娩中转剖宫产率控制在5%以下。

(3)新生儿窒息率在3%以下。

2.对相关人员每年至少进行2次再培训，并有书面的培训记录。

3.科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。

【A】符合“B”，并 1.有事实与记录证实相关职能部门履行监管的责任。

2.相关职能部门有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。

160、 3.11.5.3 用制度和流程规范管理急诊剖宫手术，有明确的急诊剖宫产手术管理规范和流程，有急诊剖宫产的管理制度和审批流程。

【C】 1.有实行急诊剖宫产分级管理制度及审批流程，并由主治以上医师决定。

2.有急诊剖宫产绿色通道，确诊后30分钟内到达手术室。

3.新生儿急救人员随叫随到。

4.配备超声诊断仪器及技术人员。

5.相关人员知晓本岗位的履职要求。

妇产科负责，按规定完成各项操作，有相关支撑资料。用制度和流程规范管理急诊剖宫手术，有明确的急诊剖宫产手术管理规范和流程，有急诊剖宫产的管理制度和审批流程。

【B】符合“C”，并 1.对急诊剖宫产根据危重程度进行分级，记录在病历中。

2.在手术室有施行阴道助产的条件。

【A】符合“B”，并 1.至少有一名副高以上职称的新生儿医师在分娩现场。

2.相关职能部门有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。

161、（核心-16）
3.11.5.4 实施剖宫产过程质量控制（指标详见本细则第六章第四节）。（★）
【C】 1.将剖宫产过程质量指标作为规范诊疗行为重要措施。

2.有控制剖宫产的相关保障制度与工作流程，相关医师知晓并遵循。

3.非医学需要剖宫产率控制在10%以下。

4.有术前、术中、术后护理保障措施，提供健康教育服务。

妇产科负责，实施剖宫产过程质量控制，有关医师知晓并遵守。提供相关资料。

【B】符合“C”，并 1.至少每月一次对剖宫产过程质量指标执行力进行评价。

2.对存在问题与缺陷有改进的措施。

3.近三年非医学需要剖宫产率呈逐年下降。

【A】符合“B”，并 1.职能管理部门对问题与缺陷改进措施的成效有评价。

2.用结构质量、过程质量、结果质量指标实施剖宫产质量控制。

3.11.6依照诊疗规范进行各项诊疗及操作。

162、 3.11.6.1 有符合医疗卫生管理法规的各项诊疗规范和技术操作常规，处理能力与本院功能、任务相一致。

【C】 1.有各项诊疗规范和技术操作常规。

2.具有识别严重产科并发症与合并症的能力。

3.将“加强高危妊娠和剖宫产手术管理，提高产科工作质量，确保母婴安全”纳入院内医疗保健质量管理工作之中，健全产科服务管理体系。

妇产科负责，有符合法规的各项诊疗规范和操作技术常规，定期开展产科质量自然评估与分析，有相应的措施和改进方法，并能提供相应的佐证材料。

【B】符合“C”，并 定期开展产科质量自我评估与分析，对危重孕产妇紧急救治的绿色通道和孕产妇抢救工作流程、危重孕产妇急救应急预案的实施效果进行分析评估。

163、 3.11.6.2 有产科危重病种管理相关的工作制度和诊疗流程，有相关人员的职责。

【C】 1.有产科危重病种管理的工作制度、诊疗流程。

2.相关人员知晓相关岗位职责。

妇产科负责健全完善危重病种管理制度诊疗流程，相关人员了解掌握，达到评审要求。

【B】符合“C”，并 科室有月度检查的结果（问题与缺陷）及持续改进的事实。

【A】符合“B”，并 相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。

3.11.7分娩时有具备新生儿复苏能力的医护人员在场，有危重情况时新生儿抢救的制度和流程。

164、 3.11.7.1 有分娩时具备新生复苏能力的医护人员在场的制度，有新生儿抢救制度和规范的新生儿复苏流程。

【C】 1.有分娩时要求具备新生儿复苏能力的医护人员在场的制度。

2.每次分娩，产房或手术室至少有1位熟练掌握新生儿插管技术的医护人员在场。

3.有新生儿抢救制度和规范的新生儿复苏流程。

4.对新上岗人员进行新生儿复苏的培训，考核合格后方可上岗，并有相应的记录。

妇产科负责，有关人员熟练新生儿复苏等急救技能，有制度流程及培训资料，提供备查材料。

【B】符合“C”，并 1.有新生儿科主治医师以上医生进入产房协助处理高危妊娠分娩和实施新生儿复苏的程序。

2.科室对全体助产人员每年1次的新生儿复苏标准进行再培训与考核合格，并有相应的记录。

3.科室有月度定期检查新生儿复苏记录，对问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并 有事实与记录证实主管职能部门对问题与缺陷改进效果有评价。

3.11.8具备对危重孕产妇及时救治的人员、设备、药品、设施和场所，有相应的技术规范和操作规程。

165、 3.11.8.1 抢救床位满足抢救需求，设备、药品处于完好备用状态，医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。

【C】 1.有危重症救治室，抢救床位数至少为产科床位数的5%。

2.危重症救治室配置的设备、药品能满足对危重孕产妇的救治需要。至少配备以下设备，但不限于：床旁监护系统/床、便携式监护仪、呼吸机/床（或便携式呼吸机）、输液泵和微量注射泵/床、心电图机、除颤仪、心肺复苏抢救装备车（车上备有喉镜、气管导管、各种管道接头、急救药品以及其他抢救用具等）等。

3.储备的药品、一次性医用耗材的管理和使用有规范与流程、有记录。

4.对医护人员使用各种抢救设备有培训和考核。

5.设备处于备用状态，有维护监测记录，并有明确标识。

妇产科 负责，供应科、药剂科等有关科室配合，完善抢救床位设备、药品 备用状态，医护人员能熟练使用各种设备，提供定期考核资料。

【B】符合“C”，并 医护人员能够熟练、正确使用各种抢救设备。

【A】符合“B”，并 1.通过信息系统及时获得医学影像的检查结果。

2.相关职能部门对制度执行有监管，并持续改进。

167、 3.11.8.3 有危重症孕产妇救治的工作制度、岗位职责、技术规范和操作规程。

【C】 1.有危重症救治的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。

2.对入住危重症救治室的患者实行疾病严重程度评估。

3.有对上述制度、职责、规范及流程的培训。工作人员知晓各项抢救流程。

妇产科负责，有关科室配合完善危重证抢救的各项规章制度、岗位职责和相关技术规范、操作规程。

【B】符合“C”，并 疾病严重程度评估率达到100%。

【A】符合“B”，并 对产后大出血、羊水栓塞、深静脉栓塞等产后危重抢救流程定期有演练。

3.11.9有《出生医学证明》签发与资料存储的场所，有管理和签发流程、工作制度、填写规范并落实。

168、 3.11.9.1 有《出生医学证明》存储的场所，有《出生医学证明》签发的场地，并配备必要的设备和设施。

【C】 1.有专门储存《出生医学证明》的场所，有《出生医学证明》签发的场地。

2.配备与业务相适应的设备、设施。

3.严格履行申领告知义务和保管工作要求。

妇产科牵头，基指科配合完善健全出生医学证明的相关要求，并提供备查资料。

169、 3.11.9.2 有《出生医学证明》管理和签发操作流程，工作制度并落实。管理、签发人员分工明确。

【C】 1.有《出生医学证明》管理和签发工作制度。

(1)《出生医学证明》的管理类资料、签发类资料进行分类、整理、组卷、归档，编写案卷目录，妥善规范保管。

(2)利用计算机对《出生医学证明》进行管理，签发产生的电子文件能按国家相关要求进行保存，《出生医学证明》存根及其相关资料按首次签发、换发分类进行归档，永久保存。

(3)《出生医学证明》签发机构及印章备案表、申领计划表、入库、出库登记本、首次签发、换发申请表、登记本、废证登记本、《出生医学证明》授权委托书等工作登记和工作文书，定期进行统计分析，上报统计报表。

2.有《出生医学证明》管理负责人、签发人员的工作职责并落实。

3.有《出生医学证明》管理和签发的操作流程，严格落实签发、证章分开、档案管理、废证管理、真伪鉴定、工作要求和责任追究制度。

【B】符合“C”，并 定期开展《出生医学证明》管理制度、签发流程、登记质量、人员资质、印章管理等环节与流程质量督查并有记录。

【A】符合“B”，并 有事实与记录证实相关职能部门对问题与缺陷改进效果有检查、有记录、有评价、有反馈。

十二、促进自然分娩 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 3.12.1有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产的相关制度和工作机制并落实，明确人员职责，开展定期评估，控制剖宫产率。

170、 3.12.1.1 有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产率的相关制度和工作机制，明确人员职责，开展定期评估，控制剖宫产率。

【C】 1.有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产率的相关制度和工作机制；
人员职责明确。

2.有促进自然分娩的具体措施，有明确的质量管理目标，明确各相关部门质量管理职责，并落实。

3.有质量管理考核标准，并实施考核。

妇产科负责，有促进自然分娩、降低非医学需要剖宫产率的相关制度和工作机制，明确人员职责，开展定期评估，控制剖宫产率。

【B】符合“C”，并 科室每月检查，对问题与缺陷有分析、总结、反馈及改进措施。

3.12.3开展促进自然分娩知识技能培训与健康教育，将促进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。

172、 3.12.3.1 开展促进自然分娩知识技能培训与健康教育，为孕产妇提供自然分娩、母乳喂养及婴儿护理有关知识的教育与培训。将促进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。

【C】 1.有促进自然分娩宣教的师资及教材，对医务人员进行促进自然分娩知识技能培训。

2.孕妇学校课程中有促进自然分娩、孕妇体重控制、孕妇营养、孕产妇心理保健等健康宣教内容。

3.在本院接受产前检查的孕妇中100%接受过自然分娩知识的宣教。

4.在本院产前检查的孕妇中促进自然分娩的知晓率60%以上。

妇产科牵头，有关科室配合开展促进自然分娩知识技能培训与健康教育，为孕产妇提供自然分娩、母乳喂养及婴儿护理有关知识的教育与培训。将促进自然分娩纳入孕妇学校常规教学内容。

【B】符合“C”，并 1.在本院产前检查的孕妇中促进自然分娩的知晓率80%以上。

2.对存在的问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并 1.在本院产前检查的孕妇中促进自然分娩的知晓率90%以上。

2.相关职能部门对存在的问题与缺陷改进措施的成效有评价。

十三、促进母乳喂养 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 3.13.1全面落实爱婴医院相关管理规定。有促进母乳喂养的管理制度和质量评价体系并组织实施，有独立哺乳区。

173、 3.13.1.1 全面落实爱婴医院相关管理规定。有促进母乳喂养管理的制度和质量评价体系，并组织实施。

【C】 1.建立爱婴医院领导小组和技术指导小组，职责分工明确，负责爱婴医院及母乳喂养质量管理工作。

2.有促进母乳喂养管理的实施方案和相关制度，应与WHO《促进母乳喂养成功十项措施》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳代用品销售管理办法》和《医疗机构新生儿安全管理制度》保持一致并组织落实。

3.有评价母乳喂养工作的质量指标。定期评价，有记录。

4.有明确的母乳喂养禁忌症。

妇产科负责，建立完善爱婴医院领导小组和技术指导小组，明确职责，健全相关制度实施方案。

【B】符合“C”，并 工作职责落实到位，分工明确，有多部门、多科室之间协调机制。

【A】符合“B”，并 院内纯母乳喂养率≥80%。

174、 3.13.1.2 应设独立哺乳区，满足就诊对象的哺乳需求。

【C】 1.门诊就诊区设置一定数量的独立哺乳区，满足就诊对象的哺乳需求，标示醒目。

2.哺乳区内配备基本设施及哺乳必要设备：如洗手池、座椅、打包台、遮挡帘等。

3.哺乳区的设立应该符合消毒隔离要求。

4.有哺乳区的管理制度，并有专人负责，并落实。

妇产科负责，有关科室配合，在门诊设置独立哺乳区，配置齐全，有相关管理制度，并抓好落实。

3.13.2开展母乳喂养知识技能培训与健康教育，将促进母乳喂养纳入孕妇学校常规教学内容。

175、 3.13.2.1 定期对全员进行爱婴医院管理及母乳喂养知识与技能的培训与考核。

【C】 1.开展岗前教育，所有新上岗人员进行不少于18小时的母乳喂养知识、技能培训。

2.每年对妇科、产科、儿科、新生儿科医护人员及业务管理人员进行不少于3小时的母乳喂养知识与技能培训。

3.每年对全院医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识与技能培训至少一次。

4.每年对院内从事母乳喂养工作的医护人员进行母乳喂养规定、知识及技能的考核，且有记录可查。

5.母乳喂养知识、技能考核合格率≥80%（80分为合格）。

妇产科负责，开展母乳喂养知识技能培训与健康教育，将促进母乳喂养纳入孕妇学校常规教学内容 【B】符合“C”，并 母乳喂养培训覆盖率100%。

【A】符合“B”，并 母乳喂养知识、技能考核合格率100%。

176、 3.13.2.2 将促进母乳喂养纳入孕妇学校常规教学内容，有形式多样的健康教育方法和手段向孕产妇及家庭宣传母乳喂养的知识与技能。

【C】 1.将母乳喂养知识与技能内容纳入孕妇学校常规授课内容。

2.开展院内及辖区内母乳喂养健康教育活动。

3.利用宣传折页、展板、海报、视频、网站及微信平台等多种形式进行母乳喂养知识与技能的宣传。

4.100%的住院孕产妇接受过母乳喂养的健康教育。

5.80%以上住院孕产妇能够正确回答以下9个问题中的7个。

(1)母乳喂养的好处；

(2)纯母乳喂养的定义以及6个月内纯母乳喂养和继续母乳喂养到2岁或以上的重要性；
(3)分娩后早接触、早开奶的重要性；
(4)24小时母婴同室的重要性；
(5)产妇喂奶的正确体位及婴儿含接的姿势；
(6)按需哺乳的重要性；
(7)如何保证产妇有充足的乳汁；
(8)特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎母亲的母乳喂养；
(9)产妇上班后如何坚持母乳喂养。

6.80%以上的住院产妇能够掌握母乳喂养的正确体位及含接姿势。

基指科负责，有关科室配全合，利用各种有效形式，宣传母乳喂养知识，并提供有效的资料备查。

【B】符合“C”，并 1.分娩后早开奶、早接触的比例达90%；
24小时母婴同室比例90%；

2.近两年住院期间产妇纯母乳喂养率逐年提高。

【A】符合“B”，并 相关职能部门定期对出现问题及时分析，并做好质量持续改进。

177、 3.13.2.3 开展母乳喂养咨询服务，为特殊情况的母亲（如艾滋病、病毒性肝炎、结核感染等）及家庭提供母乳喂养咨询服务及健康教育。

【C】 1.设立母乳喂养咨询室或咨询门诊，为孕产妇和家庭提供母乳喂养咨询服务。

2.主动为特殊情况的母亲如艾滋病、病毒性肝炎、结核感染的母亲及家庭提供母乳喂养咨询，指导母亲采取合理的喂养方式，确保母婴健康。

3.将出院产妇信息及时转到基层医疗卫生机构。

4.设立母乳喂养咨询电话，并将热线号码告知所有孕产妇及家属。

妇产科牵头，有关科室负责，设立母乳喂养咨询门诊，主动为特殊情况 的母亲提供指导，并提供有效的资料备查。

【B】符合“C”，并 1.咨询信息登记完善，有追踪记录。

2.80%以上的产妇知道出院后获取母乳喂养后续支持服务的具体方法和途径。

【A】符合“B”，并 为特殊情况的母亲提供母乳喂养咨询服务达到95%。

3.13.3有预防和处理婴儿呛奶、窒息的措施并落实。

178、 3.13.3.1 有预防婴儿呛奶和窒息的措施并落实。

【C】 1.对孕产妇及家庭进行婴儿喂养防呛奶、防窒息等安全问题的健康教育。

2.将哺乳安全纳入科室风险管理。

3.有预防和处理婴儿呛奶、窒息等措施并落实。

4.对相关医务人员进行预防和处理婴儿呛奶、窒息的知识与技能的培训。

妇产科牵头，有关科室负责，对婴儿喂养防呛奶、防窒息等安全问题进行健康教育 ，对有关人员进行培训，并提供有效的资料备查。

【B】符合“C”，并 相关科室医务人员掌握预防和处理婴儿呛奶、窒息的知识与技能。

【A】符合“B”，并 相关职能部门定期对安全措施的落实进行督导，出现问题及时分析，并做好质量持续改进。

3.13.4设有配奶间，为无法实行母婴同室的新生儿获得母乳提供方便。

179、 3.13.4.1 母婴区、新生儿科病房设立配奶间，为特殊需求的婴儿统一配制婴儿用奶。

【C】 1.在母婴区、新生儿科设立配奶间。

2.配奶间的设立符合医院感染控制要求，室内空气流通，有空气消毒设备及空调，有洗手设备、冰箱等。

3.有配奶间的管理制度，有操作规程与流程，由经过培训的专人负责。

4.婴儿配方奶粉的采购和使用，符合卫生计生行政部门有关规定。

5.需要添加配方奶喂养时，应该与婴儿监护人签订知情同意书，将添加配方奶原因及可能对母婴带来的危害进行告知。

妇产科牵头，儿科等有关科室配合，完善配奶间设施配置，完善相关制度、操作规程与流程，各种记录齐全。

【B】符合“C”，并专人全面负责婴儿用奶的质量监督，有记录。

【A】符合“B”，并 1.相关职能部门定期（至少每年两次）对配奶间的管理情况进行评价，有记录。

2.对存在的问题有改进措施及成效评价。

十四、新生儿病房和新生儿重症监护室管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 3.14.1新生儿病房和新生儿重症监护室布局、设备设施、专业人员设置及医院感染控制符合卫生计生行政部门相关要求。

180、 3.14.1.1 新生儿病房设置符合《新生儿病室建设与管理指南（试行）》的基本要求。

【C】 1.新生儿病房应当设置在相对独立的区域，与普通儿科病房分隔，不得混合，接近新生儿重症监护室（NICU）。

2.新生儿病房的建筑布局应当符合医院感染预防与控制的有关规定，做到洁污区域分开，功能流程合理。

3.环境条件满足诊疗需要，工作区域应包括医疗区、接待区、配奶区、洗浴区等符合医院感染管理要求。

4.无陪护病室每床净使用面积不少于3平方米，床间距不小于1米。有陪护病室应当一患一房，净使用面积不低于12平方米。

5.新生儿病房医师人数与实际开放床位数之比应当为0.3:1以上，护士人数与实际开放床位数之比应当为0.6:1以上。

6.新生儿病房实施责任制护理，由新生儿专业人员担任，工作2年以上人员占50%以上。

儿科牵头，有关科室配合，尽可能创造条件，设置相对独立 的新生儿病房，符合《新生儿病室建设与管理指南》的基本要求。

【B】符合“C”，并 1.新生儿病房负责人应当由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上职称的医师担任。

2.新生儿病房护理组负责人应当由具备主管护师以上职称、且有3年以上新生儿护理工作经验的护士担任。

3.设置隔离病室。

【A】符合“B”，并 新生儿病房分别设置早产儿病室和足月新生儿病室。

181、 3.14.1.2 新生儿重症监护室病床数量符合本院功能任务和实际收治新生儿需要。

【C】 1.NICU床位占新生儿病房的20%以上。

2.NICU每个床位配备多功能呼吸机、中心监护、吊臂、输液泵、多功能暖箱、复苏设备等基本配套设施。

儿科牵头，有关科室配合，尽可能创造条件，满足评审条件，提供必要的备查资料。

【B】符合“C”，并 平均住院日≤10天。

【A】符合“B”，并 1.病床周转次数≥19次/年。

2.每年度根据需求对NICU床位数进行评估，满足危重患儿诊治需求。

182、 3.14.1.3 新生儿病房和新生儿重症监护室有感染管理的相关规章制度，并加以落实。

【C】 1.科室应有专人负责医院感染管理工作，实行科主任和科护士长负责制。

2.科室医院感染管理人员由指定的主治医师和主管护士组成，职责明确。

3.有科室院感控制管理小组，并制订院感管理制度和流程，包括各种院感爆发时的应急预案。

4.科室院感管理人员定期总结科室院内感染发生情况，并提出整改意见，有书面记录。

5.医护人员严格执行手卫生规范和无菌操作技术。

6.建立科室抗菌药物分级管理制度，明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。

7.接受抗菌药物治疗患者，临床微生物样本送检率达到60%以上。

8.有抗菌药物临床应用与细菌耐药监测体系。

【B】符合“C”，并 1.科室人员能熟知各项院内感染规章制度并遵照执行。

2.院内感染率低于2%。

【A】符合“B”，并 1.有记录证实科室定期对院内感染问题与缺陷有持续改进的事实。

2.贯彻与执行各项文件要求，无医院感染事件发生。

183、 3.14.1.4 新生儿重症监护室设置符合《医院感染管理办法》要求。

【C】 1.病室入口处应设置洗手设施和更衣室。2.布局合理，分感染区与非感染区，感染区应符合院内感染控制要求。

3.病区内应设非接触式水洗手设施，有消毒液涂抹手消毒，每天进行空气消毒。4.感染区每床使用面积不少于9.5m2。

5.工作人员通道与探视人员通道分开。6.有专门的污物通道。

儿科牵头，有关科室配合，尽可能创造条件，满足评审条件，提供必要的备查资料。

【B】符合“C”，并 配备净化工作台和空气净化装置。

【A】符合“B”，并 NICU在申请评审前已执行一年以上。

184、 3.14.1.5 根据新生儿重症监护室配置规模与工作量规模进行医护人员合理配备。

【C】 1.NICU医护人员与床位数比例应满足需求，护士与床位之比不低于1.5:1。

2.由具有3年以上新生儿专业工作经验并具备儿科副高以上职称的医师担任科室负责人。

3.由具备主管护师以上职称、且有2年以上新生儿护理工作经验的护士担任护理负责人。

4.NICU医生应具备本科或以上学历、2年以上的儿科工作经历，且经过专科技术培训并合格者。

5.NICU护士应具有大专或以上学历，并具有专科培训的经历。

儿科牵头，有关科室配合，尽可能创造条件，满足评审条件，提供必要的备查资料。

【B】符合“C”，并 医师梯队合理、技术职称比例应满足三级查房要求。

【A】符合“B”，并 1.护理梯队合理、技术职称比例应满足NICU护理服务要求。

2.取得省级以上住院医师专科培训基地的资质，并开展住院医师规范化培训。

185、 3.14.1.6 医护人员经过儿科及重症医学相关专业理论和技术培训并考核合格。

【C】 1.NICU医护人员经过相关儿科及重症医学相关专业理论和技术培训并考核合格。

2.NICU医生应掌握新生儿常见危重疾病的诊疗常规，熟练掌握新生儿复苏、气管插管、穿刺等常用技术。

3.护士应熟练掌握暖箱、辐射抢救台、微量输液泵以及生命体征监护仪等设备的应用。

4.对医护人员进行规范化的培训并考核合格方可上岗。

5.有每位医护人员有考核记录。

儿科牵头，有关科室配合，尽可能创造条件，满足评审条件，提供必要的备查资料。

【B】符合“C”，并 1.NICU医生应能熟练掌握呼吸机应用、换血、肠道外营养等专科技术。

2.NICU护士应熟练掌握高危新生儿和早产儿护理、PICC维护技术等专科护理技术，对从事PICC置管操作实行准入授权管理。

3.每年均定期考核，对考核不合格有再培训的记录。

4.2008年后上岗的NICU护士取得ICU专科护士培训资格证≥70%。

【A】符合“B”，并 2008年后上岗的NICU护士取得ICU专科护士培训资格证≥80%。

186、 3.14.1.7 各类急救设备、药品及物品齐全备用，位置明确。

【C】 1.NICU应有专门区域放置急救设备、急救药品和物品，且区域有明显标示。

2.急救设备、药品及物品标识清楚。

3.NICU应当配备喉镜、复苏装置、空气-氧气混合仪、吸氧设备或鼻塞式CPAP辅助通气、多功能呼吸机、床边血气分析仪、床边X光机、超声仪以及各种穿刺包等急救仪器设备。

4.新生儿急救药品和物品配置齐全。

5.有急救设备、药品和物品的清单和基数。

儿科牵头，有关科室配合，尽可能创造条件，满足评审条件，提供必要的备查资料。

【B】符合“C”，并 具备危重新生儿转运暖箱，有院内和院外转运能力。

【A】符合“B”，并 有对急救设备、药品及物品数量和位置进行检查的记录，并制订持续改进措施。

187、 3.14.1.8 专人检查、维修与保养急救设备，确保功能状态。

【C】 1.每台急救仪器均有保养登记本，设专人每天对各种急救仪器设备进行检查，并填写登记本。

2.有专人维修和保养NICU的急救设备并在维护保养登记本上签名。

3.急救设备功能良好率100%。

儿科牵头，有关科室配合，尽可能创造条件，满足评审条件，提供必要的备查资料。

【B】符合“C”，并 有各类仪器设备的维护保养制度和执行情况记录。

【A】符合“B”，并 定期对仪器设备发生故障原因进行分析，并制订持续改进措施。

3.14.2新生儿重症监护室的患者入住、出科符合指征。实行“危重程度评分”，定期评价收住患儿的适宜性及诊疗质量。

188、（核心-17）
3.14.2.1 新生儿重症监护室的患者入住、出科符合指征。实行病情“危重程度评估”。（★）
【C】 1.有新生儿入住、出科指征。

2.实行患者病情“危重程度评估”，有方法有标准。

3.患者病情“危重程度评估”结果记入病历，符合危重评分标准的危重患者＞50%。

儿科牵头，有关科室配合，尽可能创造条件，满足评审条件，提供必要的备查资料。

【B】符合“C”，并 1.病情评估，符合危重的患者＞60%。

2.死亡率低于2%。

3.严重并发症发生率低于10%。

4.早产儿视网膜病在早产儿中发生率低于5%。

【A】符合“B”，并 1.科室至少每季评价收住新生儿的适宜性，并以患者病情“危重程度评估”结果，评价临床诊疗质量。评价改进措施的有效性。

2.符合危重评分标准的危重患者＞80%。

3.14.3按照新生儿诊疗规范及指南进行各项诊断、治疗及新生儿疾病筛查。有多学科联合查房和会诊的工作制度和流程。

189、 3.14.3.1 按照新生儿诊疗规范、指南进行各项诊断、治疗。

【C】 1.有NICU各种常见疾病诊疗规范、指南。

2.开展卫生计生行政部门规定的新生儿ABO溶血症、新生儿呼吸窘迫综合征和胎粪吸入综合征等临床路径，并监控临床路径应用与变异情况。

3.开展新生儿常见疾病如早产、窒息、黄疸、肺炎等疾病的单病种质量管理。

4.建立临床路径统计工作制度，每个月对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等指标的统计分析。

5.科室定期进行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素，不断完善和改进路径标准。

儿科牵头，有关科室配合，尽可能创造条件，满足评审条件，提供必要的备查资料。

【B】符合“C”，并 相关的医护人员知晓并执行上述规定，有培训和考核记录。

【A】符合“B”，并 至少每年有对诊疗规范指南、临床路径、单病种质量管理的讨论并持续改进的事实。

190、 3.14.3.2 按照新生儿诊疗规范、指南进行新生儿筛查。

【C】 1.按《新生儿疾病筛查技术规范》开展新生儿疾病筛查，有相应制度、规范与流程。

2.按照当地卫生计生行政部门要求增加新生儿疾病筛查项目。

儿科牵头，有关科室配合，尽可能创造条件，满足评审条件，提供必要的备查资料。

【B】符合“C”，并 相关职能部门定期对新生儿筛查工作进行监管和检查，有改进措施。

191、 3.14.3.3 有多学科联合查房和会诊的工作制度和流程。

【C】 1.妇幼保健院对新生儿病房和NICU有多学科联合查房与会诊制度、程序，并严格执行。

2.参加会诊者应具有中级或以上技术职称。

3.从临床诊疗流程与病历记录的诊疗方案中证实执行力。

由基指科负责，做出情况说明 【B】符合“C”，并 1.对疑难危重患者实施多学科联合查房与会诊者应具备副高级技术职称以上者；
有临床药师参与，有病历记录证实。

2.相关职能部门对多学科室联合查房和会诊的制度与程序的执行情况进行监管，记录发現的问题与缺陷，有改进。

十五、儿童保健管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 3.15.1按照《全国儿童保健工作规范（试行）》及相关技术规范等要求开展儿童保健工作，有儿童保健管理制度、工作计划、人员职责。

192、 3.15.1.1 按《全国儿童保健工作规范（试行）》及相关技术规范等要求，制订儿童保健保健管理制度、工作计划、人员职责。

【C】 1.有儿童保健管理制度、工作计划、人员职责，并落实。

2.相关科室工作人员知晓儿童保健工作的制度、职责、流程。

基指科 牵头，儿科等有关科室配合，完成有关儿童保健工作规范及相关技术规范的要求，完善制度、流程、职责，提供必要的资料备查 【B】符合“C”，并 科室定期自我检查，有总结、分析、改进。

【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，定期考核。

193、 3.15.1.2 儿童保健服务场所相对独立分区，布局合理、设施、设备符合《全国儿童保健工作规范（试行）》要求。

【C】 1.门诊区域范围≥500m2，儿童保健门诊与疾病门诊严格分区、流向合理，有分诊区和候诊区，符合儿童特点。

2.科室标识规范，服务流程清楚，设施、设备符合《全国儿童保健工作规范（试行）》标准要求。

3.专科门诊的设置应与《全国儿童保健工作规范（试行）》的要求一致，即设置儿童营养门诊、生长发育门诊、儿童心理卫生门诊、高危儿管理门诊等，有测量区和完善的体格评价工具。

基指科 牵头，儿科等有关科室配合，完成有关儿童保健工作规范及相关技术规范的要求，完善制度、流程、职责，提供必要的资料备查 【B】符合“C”，并 1.候诊区设施符合儿童特点，有≥10m2哺乳区，有≥50m2婴幼儿活动区。

2.有≥20m2科学育儿宣教室，有健康教育宣传栏、有视频、宣传折页及宣传栏等多种健康教育形式。

【A】符合“B”，并 提供“一站式”服务，儿童保健服务基本检查、评估及收费等均在科室场地范围内完成。

3.15.2按本院执业范围和业务部门设置要求开展儿童保健服务。建立儿童保健服务常规及主要疾病的诊疗常规和操作规程。能解决儿童保健疑难问题，并给予规范的治疗和指导。

194、 3.15.2.1 从事儿童保健工作的人员应取得相应的执业资格，并接受儿童保健专业技术培训。

【C】 1.从业人员都必须具有医师资格证书和医师执业证书。

2.有专业技术人员的培训计划，定期进行儿童保健专业知识与技能培训，并有执行记录。

3.主治以上职称医师有国家级继续教育培训经历。

基指科 牵头，儿科等有关科室配合，完成有关儿童保健工作规范及相关技术规范的要求，完善制度、流程、职责，提供必要的资料备查 195、 3.15.2.2 建立儿童保健服务常规及主要疾病的诊疗常规和操作规程。

【C】 1.开展儿童保健常规服务，有儿童保健服务常规。

2.有儿童营养性疾病、生长发育、儿童心理、儿童眼、口腔、耳鼻喉主要疾病的诊疗常规和操作规程。

3.专科设置符合国家相关工作规范和要求。

4.科室专业人员掌握相关诊疗常规及操作规程。

基指科 牵头，儿科等有关科室配合，完成有关儿童保健工作规范及相关技术规范的要求，完善制度、流程、职责，提供必要的资料备查 【B】符合“C”，并 1.各专科门诊至少有一位高级职称医师。

2.科室每月有保健质量监督评估（问题与缺陷），持续改进工作质量。

【A】符合“B”，并 相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。

196、 3.15.2.3 能诊断并解决儿童保健疑难问题，并具备相应的认知、行为、语言评估方法，能够将疾病和发育的特点相结合，给予规范的治疗和指导。

【C】 1.儿童保健医生应掌握本专业的疑难问题的诊断标准和评估方法，包括精神发育迟滞、广泛性发育障碍、行为障碍性疾病（注意缺陷-多动障碍）、语言障碍、睡眠障碍，儿童遗传性疾病、生长偏异等并按临床指南或诊疗常规开展筛查和诊疗工作，干预措施及治疗方案。

2.有部分疾病的筛查方法，如婴幼儿孤独症筛查量表，注意缺陷多动障碍筛查量表，儿童行为量表等。

3.有相应的健康教育资料。有诊治相关疑难问题的高级职称医师。

基指科 牵头，儿科等有关科室配合，完成有关儿童保健工作规范及相关技术规范的要求，完善制度、流程、职责，提供必要的资料备查 【B】符合“C”，并 1.具备相应的认知、行为、语言评估方法，能够将疾病和发育的特点相结合，给予规范的治疗和指导。

2.有儿童保健疑难问题会诊、转诊制度并有执行记录，主任医师负责诊疗高危与疑难问题。

【A】符合“B”，并 主持并开展相关科研，并能将科研成果应用于本专业疑难病种的诊治。

3.15.3按照卫生计生行政部门要求，做好儿童保健表、卡、册登记管理，并总结分析，提出对儿童保健工作的意见和建议。

197、 3.15.3.1 按卫生计生行政部门要求，做好儿童保健表、卡、册登记管理，并总结分析，提出对儿童保健工作的意见和建议。

【C】 1.有儿童保健表、卡、册登记管理制度，有专人管理。

2.儿童保健表、卡、册记录规范，有统计，有分析。

基指科 牵头，儿科等有关科室配合，完成有关儿童保健工作规范及相关技术规范的要求，完善制度、流程、职责，提供必要的资料备查 【B】符合“C”，并 科室定期对工作登记进行汇总分析，并提出改进措施。

【A】符合“B”，并 有证据表明，向卫生计生行政部门提出意见和建议并被采用。

十六、高危儿童管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 3.16.1根据相关工作要求和技术规范，建立高危儿管理相关工作制度，明确人员职责。

198、 3.16.1.1 有高危儿管理相关制度和人员职责。

【C】 1.有高危儿管理工作常规、个案管理制度、疑难病例讨论制度、随访制度、会诊制度、转诊工作流程，有管理人员职责，并落实。

2.有管理工作指标。3.有执行相关制度、履行职责的工作记录。

儿科负责，建立健全有关高危儿管理相关制度和人员职责，提供评审相关备查资料。

【B】符合“C”，并相关职能部门履行监管职责，有分析、反馈和整改措施。

3.16.2设立高危儿专科门诊，开展高危儿童筛查、监测、干预及转诊服务工作，制定主要病种诊疗常规，具备相应的设备设施，对高危儿实行专案管理。

199、 3.16.2.1 设立高危儿专科门诊，开展高危儿童筛查、监测、干预等服务工作，制定主要病种诊疗常规，有相应的设备设施。

【C】 1.有高危儿专科门诊，有高危儿童筛查评估、早期发育监测、早期干预及早期发育促进咨询指导等工作常规、技术操作规程。

2.有高危儿主要病种诊疗常规，高危儿专科门诊至少有一位高级职称医师。

3.场地、设施、设备能满足所开展的高危儿保健随访服务项目要求。

4.专业技术人员知晓相关工作常规、技术操作规程。

儿科牵头，有关科室配合，尽可能设立高危儿专科门诊，开展高危儿童筛查、监测、干预等服务工作，制定主要病种诊疗常规，有相应的设备设施。

【B】符合“C”，并 科室定期对高危儿专科业务技术进行培训及考核，并有记录。

【A】符合“B”，并 相关职能部门定期检查考核，对存在问题与缺陷有改进措施。

200、（核心-18）
3.16.2.2 对高危儿童建立专案，有专人负责，并进行追踪随访管理。（★）
【C】 1.对高危儿有明确的定义，建立专案，有随访制度。

2.指定部门或专职人员负责高危儿随访专科档案管理。

儿科负责，对高危儿童建立专案，专人负责，进行跟踪随访管理 【B】符合“C”，并 1.定期收集高危儿随访专科档案相关资料信息，汇总分析高危儿早期发育的主要或重点问题，并提出改进措施，不断提高高危儿随访服务质量。

2.高危儿管理率≥95%。

【A】符合“B”，并 相关职能部门定期检查考核，对存在问题与缺陷有改进措施。

3.16.3有高危儿识别与救治技术的培训方案和计划，并组织实施。

201、 3.16.3.1 有高危儿识别与救治技术的培训计划和方案，不断提高医务人员的高危儿识别与救治能力。

【C】 1.有本院及各相关科室高危儿识别与救治技术培训年度计划和方案，并组织实施，有记录。

2.有培训教案、大纲和教材。

儿科负责，健全完善高危儿识别与救治技术的培训计划和方案，并提供相关的备查资料。

【B】符合“C”，并 相关职能部门定期对培训效果进行抽查考核。

十七、妇女保健管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 3.17.1按卫生计生行政部门相关规范等要求开展妇女保健工作，有妇女保健管理制度、工作规范、工作计划、人员职责。

202、 3.17.1.1 按卫生计生行政部门相关规范等要求，制订妇女保健管理制度、工作规范、工作计划、人员职责。

【C】 1.有妇女保健管理制度、工作规范，人员职责明确，有工作计划并落实。

2.科室工作人员知晓妇女保健工作的制度、规范及工作职责。

基指科负责，健全完善妇女保健管理制度、工作规范、人员职责，有工作计划及其它有关评审所需资料 【B】符合“Ｃ”，并 科室定期自我检查，有记录、有总结、分析、改进措施。

【A】符合“Ｂ”，并 相关职能部门履行监管职责，有记录。

3.17.2按本院执业范围和业务部门设置要求开展妇女保健服务。建立妇女保健服务常规及主要疾病的诊疗常规和操作规程。能解决妇女保健疑难问题，并给予规范的治疗和指导。

203、 3.17.2.1 从事妇女保健工作的人员应取得相应的执业资格，并接受妇女保健专业技术培训。

【C】 1.从业人员都必须具有医师资格证书和医师执业证书。

2.有专业技术人员的培训计划，定期接受妇女保健的专业知识与技能培训，有执行记录。

3.提供咨询服务者应有本专业2年以上工作经验，主治以上职称医生有国家级继续教育培训经历。

人事科负责，妇产科等有关科室配合，备齐从业人员的资质、证书等备查资料。

204、 3.17.2.2 有妇女保健服务常规和主要疾病的诊疗常规和操作规程。

【C】 1.开展妇女保健常规服务，有妇女保健服务技术操作规程和临床诊疗指南。

2.专科设置符合国家妇女保健相关工作规范、技术规范。

3.科室专业人员掌握本专业岗位相关诊疗常规及操作规程并在医疗保健服务工作中严格遵循。

妇产科负责，健全完善妇女保健服务常规和主要疾病的诊疗常规和操作规程，提供有关评审所需要的资料 【B】符合“C”，并 1.各专科门诊至少有一位高级职称医师。

2.科室每月进行保健质量监督评估（问题与缺陷），持续改进工作质量。

【A】符合“B”，并 相关职能部门对质量监督评估的结果（问题与缺陷）及整改效果有评价。

205、 3.17.2.3 能解决本专业的妇女保健疑难问题，给予规范的治疗和指导。

【C】 1.妇女保健医生应掌握本专业的疑难病种的诊断标准和评估方法，包括盆底功能障碍性疾病、不孕症、妇科内分泌疾病等，并按临床指南或诊疗常规开展筛查和诊疗工作，制订干预措施及治疗方案。

2.有高级职称医师诊治相关疑难病。

妇产科负责，提供本专业疑难病的诊断、评估等有关评审所要求的资料。

【B】符合“C”，并 1.有妇女保健疑难问题会诊、转诊制度并有执行记录。

2.由主任医师负责诊疗疑难病例。

【A】符合“B”，并 主持并开展相关科研，并能将科研成果应用于本专业疑难病种的诊治。

3.17.3按照卫生计生行政部门要求，有妇女保健各种工作登记，定期总结分析，提出对妇女保健服务工作的意见和建议。

206、 3.17.3.1 按照卫生计生行政部门要求，对妇女保健科各部门各种工作做好规范条理的登记，进行分类建档，定期总结分析。

【C】 1.青春期保健科、更年期保健科、妇科、乳腺保健科门诊有分类建档的专科基本信息及病历资料。

2.对需要随访者应根据登记的相关联系方式进行随访，并对治疗效果及病情预后做好随访登记。

3.对来访咨询或电话网络咨询者进行基本信息录入，并登记咨询内容及解决方案。

基指科负责，有关科室配合，提供妇女保健科各部门各种工作做好规范条理的登记，进行分类建档，定期总结分析。

【B】符合“C”，并 对妇女保健各种工作记录定期进行分析统计，根据分析结果及时发现问题，并提出改善妇女保健服务工作的意见建议，有改进措施。

【A】符合“B”，并 有证据表明，向卫生计生行政部门提出意见和建议并被采用。

十八、计划生育技术服务管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 3.18.1执行卫生计生行政部门有关计划生育技术服务规范。有计划生育技术服务质量与安全管理制度并落实。

207、 3.18.1.1 有《计划生育技术服务机构执业许可证》，相关医务人员具备相应岗位的任职资格与能力，有计划生育服务管理相关工作制度、岗位与人员职责，质量管理有指定人员负责。

【C】 1.开展计划生育服务项目、类别和范围需经卫生计生行政部门批准。从事计划生育服务工作的医务人员须取得《母婴保健技术考核合格证》。

2.有计划生育服务管理相关工作制度、岗位与人员职责，相关医务人员知晓本岗位的职责。质量管理有指定人员负责。

基指科负责，妇产科等有关科室配合，提供《计划生育技术服务机构执业许可证》，相关医务人员具备相应岗位的任职资格与能力，有计划生育服务管理相关工作制度、岗位与人员职责，质量管理有指定人员负责等有关的备查资料 【B】符合“C”，并 1.每年对已经取得资格认定的医务人员，有能力与安全再评价的记录。

2.相关医务人员有继续教育培训计划和执行记录。

【A】符合“B”，并 相关职能部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。

208、 3.18.1.2 业务用房与设备设施管理 【C】 1.业务用房符合卫生计生行政部门相关规定。

(1)有开展终止早期妊娠手术、放、取宫内节育器等手术室：
①手术室相对独立，周围清洁无污染。

②手术室总面积应在30平方米以上，应有缓冲区、清洁区、污染区与污物专用通道。

③手术室应有调温、控湿设备，温度保持在22～25℃，湿度以35～60%为宜，各房间应设足够的电源接口。

④刷手区域水龙头采用非手触式（脚踏式、肘式、感应式），室内配备动态空气消毒装置。

(2)有观察康复区域：
①至少有一间观察康复室，1～3个床位，最好与手术室和抢救室相邻。

②光线充足、通风良好，色调淡雅、柔和、温馨。

③每床占使用面积7平方米以上。

2.有对相关设施和设备的管理制度，设有专人管理。

妇产科负责，有关科室配合，规范使用业务用房，配齐配全各种必要设备设施。

3.18.2禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠。

209、（核心-19）
3.18.2.1 有禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的相关措施。（★）
【C】 1.有禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠制度，有指定负责人监督落实。

2.在重点区域(产科、超声检查室、门诊候诊区)等场所设置禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的醒目标识。

3.实施医学需要的胎儿性别鉴定，由三人以上的专家组集体审核。经诊断，确需终止妊娠的，为其出具医学诊断结果，并通报县级卫生计生行政部门。

4.承担施行终止妊娠手术的医务人员，应在手术前查验、登记受术者身份证、医学诊断结果或相应的证明。

5.定期汇总中期以上妊娠手术情况，并按属地管理要求报所在地卫生计生行政部门或指定的机构。

妇产科牵头，有关科室配合健全完善禁止非医学需要的胎儿性别鉴定和选择性别的人工终止妊娠的相关措施 。

【B】符合“C”，并 相关职能部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。

210、 3.18.2.2 对人工终止妊娠药物的使用需遵循相关规定。

【C】 1.终止妊娠药品必须在取得《母婴保健技术服务许可证》或《计划生育技术服务机构执业许可证》的医疗保健机构内，并在持有《母婴保健技术考核合格证书》的执业（助理）医师指导监护下使用。

2.使用科室备用的终止妊娠药品专区存放，有明晰警示标识，账物相符。

妇产科负责，严格使用人工终止妊娠药物的有关规定，药剂科定期不定期进行检查抽查。并提供相关的记录。

【B】符合“C”，并 药学部门定期检查，对存在问题和缺陷有分析、反馈、改进措施。

【A】符合“B”，并 相关职能部门定期监督检查，持续改进有成效。

3.18.3有计划生育技术服务诊疗常规和操作规程，有计划生育并发症处理常规，定期对医务人员进行培训。

211、 3.18.3.1 有计划生育技术服务诊疗常规和操作规程，有计划生育并发症处理常规，开展计划生育手术应签署知情同意书，定期对医务人员进行培训。

【C】 1.有计划生育技术服诊疗常规和操作规程。

2.熟练掌握各种计划生育手术。

(1)放、取宫内节育环。(2)人工流产术（负压吸宫、钳刮术）的技术、方法和并发症的处理。

(3)药物流产的适应症和并发症的处理。(4)中期妊娠引产技术、方法和并发症的处理。

(5)输卵管结扎术、输卵管复通术的方法和并发症的处理。

3.开展计划生育手术均签署知情同意书。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。

妇产科负责，提供计划生育技术服务诊疗常规和操作规程，有计划生育并发症处理常规，开展计划生育签署知情同意书及人员培训记录，并有相关的资料佐证， 【B】符合“C”，并 1.有计划生育并发症的处理常规。

2.定期对医护人员进行培训和考核，有记录（包括新上岗人员培训和再培训）。

3.科室定期自查，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并 相关职能部门对科室的改进结果有跟踪，实施改进措施有成效。

212、 3.18.3.2 【C】 1.有育龄女性（包括流产后女性和产后妇女）计划生育咨询服务制度与流程。

2.可提供基本的宣教资料（如纸质宣传单页或手册、模型、避孕药具、宣传板等）放置在候诊区、诊室、流产术后观察室等场所，便于观看或取阅。

3.门诊及病房提供多种形式的避孕节育知识健康教育、咨询和就诊指导，并成为日常工作内容。有健康教育场地和一对一咨询场所。

4.由经过培训的计划生育技术服务人员提供标准化的健康教育内容，包括人工流产危害、流产后立即避孕的必要性和科学避孕方法选择等内容。

妇产科负责，为育龄女性（包括流产后女性和产后妇女）提供避孕节育知识的教育与指导。

【B】达到“C”，并 有相对固定的咨询服务人员，并定期接受培训。

【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管的职责，有定期检查。

3.18.4有计划生育技术服务相关信息登记、统计和上报工作制度，并有专人负责。

213、 3.18.4.1 有与计划生育服务相关的信息登记、统计和上报制度，设有专人负责并定期向主管的卫生计生行政部门报告。

【C】 有与计划生育服务相关的信息登记、统计和上报制度。

有专人负责统计并定期向主管的卫生计生行政部门报告。

妇产科负责，提供与计划生育相关的信息登记、统计和上报制度，定期自查记录，有改进措施 。

【B】符合“C”，并 1.科室定期自查，对存在问题与缺陷有改进措施。

2.有事实与记录证实相关职能部门履行监管的责任。

【A】符合“B”，并 有证据表明，向卫生计生行政部门提出意见和建议并被采用。

十九、妇女儿童营养保健管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 3.19.1按照有关工作规范、技术规范开展妇女儿童营养保健工作。建立妇女儿童营养保健服务的转介机制和流程。

214、 3.19.1.1 按照有关工作规范、技术规范开展妇女儿童营养保健工作。有具备相应资质的专业人员，有相关制度、职责并落实。

【C】 1.开展妇女儿童营养保健服务，开设妇女、儿童营养专科门诊。有相应资质的专业人员，人员职责明确，有与工作开展相适应的设备、设施。

2.有妇女儿童营养保健相关的工作制度和工作常规(如孕期营养、妊娠期糖尿病、儿童喂养与营养指导、营养测评及干预、饮食行为评估及干预、营养性疾病诊治等)、技术操作规程及营养性疾病转诊流程，并落实。

3.科室专业人员知晓相关工作职责，掌握技术规范、诊疗常规等。

妇产科负责，提供按照有关工作规范、技术规范开展妇女儿童营养保健工作。有具备相应资质的专业人员，有相关制度、职责并落实。健全完善各种有关备查资料 【B】符合“C”，并 1.专科门诊至少有一位高级职称医师。

2.科室定期自查，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并 相关职能部门对科室的改进结果有跟踪，实施改进措施有成效。

215、 3.19.1.2 有妇女儿童营养保健服务的转介机制和流程。

【C】 1.院内有妇女儿童营养保健服务的转介服务工作要求、制度和转介流程。

2.各业务科室有转介服务工作登记、接受登记。

妇产科负责，儿科及有关科室配合，健全完善妇女儿童营养保健服务的转介机制和流程。并提供有关资料。

【B】符合“C”，并 科室每季度有转介服务工作量、内容等情况的统计和分析。

【A】符合“B”，并 相关职能部门对转介服务有监督检查，不断完善转介服务流程。

3.19.2提供营养评价、膳食营养咨询指导服务。有“住院患者各类膳食的适应证和膳食应用原则”，能提供满足治疗需求的膳食。

216、 3.19.2.1 提供营养评价、膳食营养咨询指导服务，有与工作开展相适应的设备、设施。

【C】 1.开设专科营养门诊。

2.营养医师定期查房，参与临床病历讨论，完成重点营养病历记录。

3.对住院妇女儿童实施营养评估，接受特殊、疑难及危重患儿的营养会诊。

4.提供各类营养不良/营养失衡妇女儿童的营养支持方案。

本院暂无条件完成 【B】符合“C”，并 有营养科与住院相关科室的协作机制。

【A】符合“B”，并 对重点病房进行营养风险筛查。

217、 3.19.2.2 有“住院患者各类膳食的适应证和膳食应用原则”。

【C】 有“住院患者各类膳食的适应证和膳食应用原则”。

妇产科提供住院患者各类爱立信的适应证和膳食应用原则。

【B】符合“C”，并 有“住院患者各类膳食的适应证和膳食应用原则”手册，并落实。

【A】符合“B”，并 1.有“住院患者各类膳食的适应证和膳食应用原则”效果评价，并持续改进。

2.有独特的治疗膳食种类及制备技术。

3.19.3对妊娠期糖尿病孕妇、更老年期妇女、早产儿、低出生体重儿、营养不良和单纯性肥胖儿童等妇女儿童营养性疾病的重点人群建立专案，进行诊断、干预评估和追踪随访，并提供个性化的营养健康教育。

218、 3.19.3.1 对妇女儿童营养性疾病的重点人群建立专案，进行诊断、干预评估和追踪随访。

【C】 1.有专人负责重点人群建立专案，有制度、职责并落实。

2.对妊娠期糖尿病孕妇、早产儿、低出生体重儿、营养不良和单纯性肥胖儿童等妇女儿童营养性疾病的重点人群建立专案并提供营养指导。

3.对以上重点人群进行诊断、干预评估和追踪随访，有记录。

妇产科牵头，儿科配合，对妇女儿童营养性疾病的重点人群建立专案，进行诊断民、干预评估和追踪随访。

【B】符合“C”，并 科室定期自查，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并 相关职能部门对科室的改进结果有跟踪，实施改进措施有成效。

219、 3.19.3.2 对重点人群提供个性化的营养健康教育服务。

【C】 1.由经过培训的人员提供标准化的宣教内容，并纳入孕妇学校、家长学校、育儿学校的教学内容。

2.对重点人群提供诊断膳食、治疗膳食等服务，并进行个性化的营养与健康宣传教育服务。

3.对重点人群中的住院对象在出院时提供个性化膳食营养指导。

4.与医护人员进行良好的沟通，为医护人员提供临床营养学信息。

妇产科牵头，儿科配合，对重点人群提供个性化的营养健康教育服务，并备齐有关资料 【B】符合“C”，并 1.有多种形式的疾病营养指导、营养健康教育资料。

2.定期召开各种形式座谈会，征求医务人员和患者、家属的意见，及时进行总结分析。

3.住院患者治疗膳食就餐率≥60%。

【A】符合“B”，并 1.有持续性的改进措施。2.住院患者治疗膳食就餐率≥80%。

二十、妇女儿童心理保健管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 3.20.1按照有关工作规范、技术规范开展妇女儿童心理保健工作。建立妇女儿童心理保健服务的转介机制和流程。

220、 3.20.1.1 按照国家相关工作规范、技术规范等要求开展妇女儿童心理、监测、干预及转诊工作。有妇女儿童心理保健管理相关工作制度、岗位职责。

【C】 1.开展妇女儿童心理保健服务，开设妇女儿童心理专科门诊。

2.按照《孕产期保健工作规范》、《儿童心理保健技术规范》等国家相关工作规范、技术规范要求，有妇女儿童心理保健相关的工作制度、岗位职责和诊疗常规、技术操作规程及心理性疾病转诊流程，并落实。

3.科室专业人员知晓相关工作职责，掌握诊疗常规、技术规范与流程等。

妇产科、儿科负责，尽可能提供有关资料。

【B】符合“C”，并 科室定期自查，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并 相关职能部门对科室的改进结果有跟踪评价。

221、 3.20.1.2 有妇女儿童心理保健服务的转介机制和流程。

【C】 1.院内有妇女儿童心理保健服务的转介服务工作要求、制度和转介流程。

2.各业务科室有转介服务工作登记、接受登记。

妇产科、儿科负责，尽可能提供有关资料。

【B】符合“C”，并 科室每季度有转介服务工作量、内容等情况统计和分析。

【A】符合“B”，并 相关职能部门对转介服务情况进行检查，不断完善转介服务流程。

3.20.2提供儿童心理行为发育异常筛查和妇女儿童心理疾病的识别、心理咨询、心理行为异常康复指导和基本干预训练、心理健康促进等服务。

222、 3.20.2.1 有妇女、儿童心理卫生专科并配备与其规模相适应的专业人员。专业人员具备相应岗位的任职资格与能力。

【C】 1.从事妇女儿童心理保健门诊的专业技术人员应取得相应的任职资格，相关医务人员知晓本岗位的职责。

2.医务人员具备妇女儿童心理保健的知识与技能，掌握心理评估、康复训练、心理放松训练等基本技能。

妇产科、儿科负责，尽可能提供有关资料。

223、 3.20.2.2 妇女、儿童心理卫生服务有相对独立分区，流向合理，符合妇女、儿童特点的场所。

【C】 1.布局和流程能满足工作需要，具有相对独立分区，流向合理。2.房屋要求：
(1)至少设置1间心理初诊接待室，面积至少9平方米。

(2)至少设置1间专用心理治疗室，用于个别心理治疗，使用面积至少10平方米，治疗室一面墙壁应当配有单向玻璃。(3)至少设置1间心理测量室，使用面积至少10平方米。

妇产科、儿科负责，尽可能提供有关资料。

【B】符合“C”，并 1.诊室的数量与医疗机构的功能相适应。

2.能开展以下治疗，房屋设施满足以下要求：(1)生物反馈治疗；
(2)团体治疗。

【A】符合“B”，并有相应的管理组织及主管职能部门监管。

224、 3.20.2.3 有与工作开展相适应的设备、设施，满足妇女、儿童心理卫生专科医疗设备配置标准要求。

【C】 有与工作开展相适应的设备、设施，包括心理测量量表、筛查工具、软件，行为治疗、放松疗法等相关设备。

妇产科、儿科负责，尽可能提供有关资料。

【B】符合“C”，并 具有沙盘以及团体治疗、音乐疗法、生物反馈治疗等设备。

3.20.3对更年期综合症、产后抑郁、儿童智力发育障碍、运动发育障碍、儿童孤独症患者等重点人群建立专案，进行管理和追踪随访，并提供个性化的心理健康教育。

225、 3.20.3.1 对妇女儿童心理疾病的重点人群建立专案，进行诊断、干预评估和追踪随访。

【C】 1.有重点人群专案管理工作制度，有专人负责。

2.对更年期综合症、产后抑郁、儿童智力发育障碍、运动发育障碍、儿童孤独症患者等重点人群建立专案，有相对固定的人员负责提供诊断、干预评估、转诊和追踪随访，有记录。

3.医务人员应负责对就诊资料予以保密。

妇产科、儿科负责，尽可能提供有关资料。

【B】符合“C”，并科室定期自查，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并相关职能部门对科室的改进结果有跟踪评价。

226、 3.20.3.2 多渠道、多形式开展对妇女、儿童心理保健的健康教育活动，提供个性化的心理健康教育。

【C】 1.有相关健康教育资料（如纸质宣传单页或手册、宣传板等）放置在候诊区、诊室等场所，便于观看或取阅；
开展多渠道、多形式的健康教育活动。

2.由经过培训的人员提供标准化的健康教育内容，包括孕产期心理保健、更年期心理保健、儿童心理卫生等内容，纳入孕妇学校、育儿学校的教学。

3.对重点人群提供个性化的心理健康健康教育服务。

妇产科、儿科负责，尽可能提供有关资料。

【B】符合“C”，并科室定期自查，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并相关职能部门对科室的改进结果有跟踪评价。

二十一、妇女儿童康复治疗管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 3.21.1按照有关工作规范、技术规范开展妇女儿童康复治疗工作。建立妇女儿童康复治疗服务的转介机制和流程。

227、 3.21.1.1 按照卫生计生行政部门有关工作规范、技术规范等要求开展妇女儿童康复治疗，有妇女儿童康复保健管理相关工作制度、岗位与人员职责。

【C】 1.按照卫生计生行政部门有关工作规范、技术规范等要求开展妇女儿童康复治疗。

2.有相关的工作制度、诊疗常规、技术操作规程，人员职责明确。

3.科室专业人员知晓相关工作制度与职责，掌握技术规范、诊疗常规与流程等。

妇产科、儿科负责，尽可能提供有关资料。

【B】符合“C”，并 科室定期自查，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并 相关职能部门对科室的改进结果有评价。

228、 3.21.1.2 有妇女儿童康复治疗服务的转介机制和流程。

【C】 1.院内有妇女儿童康复的转介服务的工作制度和转介流程。

2.各业务科室有转介服务工作登记、接受登记。

妇产科、儿科负责，尽可能提供有关资料。

【B】符合“C”，并 科室每季度有转介服务工作量、内容等情况统计和分析。

【A】符合“B”，并 相关职能部门对转介服务有监督检查，不断完善转介服务流程。

3.21.2对妇女产后、盆底功能障碍和发育异常儿童等提供康复治疗前评估、康复治疗方案、康复治疗和指导、治疗效果评估。

229、 3.21.2.1 有妇女、儿童康复诊疗指南/规范，康复医师对每位需要进行康复治疗的患者有明确的诊断与治疗前评估，制订康复治疗方案，给予康复治疗和指导。

【C】 1.制订妇女、儿童康复指南/规范。

2.康复医师对每位需要进行康复治疗的患者有明确的诊断与治疗前评估，并制订康复治疗方案。

3.康复治疗方案由康复医师、治疗师、护士、病人及家属共同落实，要求给予患者规范性的康复治疗和指导。

妇产科、儿科负责，尽可能提供有关资料。

【B】符合“C”，并 科室定期自查，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并 相关职能部门对科室的改进结果有跟踪评价。

230、 3.21.2.2 有妇女儿童康复治疗效果评定标准与程序。定期对康复治疗与训练效果进行评估。

【C】 1.有妇女儿童康复治疗效果评定的标准与程序。定期对每一个患者康复治疗与训练效果进行系统的效果评估。

2.相关人员知晓效果评定的标准与程序并落实。

妇产科、儿科负责，尽可能提供有关资料。

【B】符合“C”，并 科室有自查记录，对存在问题与缺陷进行评估、分析、反馈和整改。

【A】符合“B”，并 相关职能部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。

231、 3.21.2.3 对妇女儿童康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见、并发症等有评价。

【C】 1.有工具对妇女儿童康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见等进行评价。

2.有妇女儿童康复医学科诊疗活动评价指标。

3.有效落实预防并发症的具体措施。

妇产科、儿科负责，尽可能提供有关资料。

【B】符合“C”，并 科室按照评价指标定期对妇女儿童康复治疗效果、舒适程度、愿望与意见、并发症进行评价、分析、有整改。

【A】符合“B”，并 妇女儿童康复治疗有效率≥90％、年技术差错率≤1％、诊疗记录书写合格率≥90％、设备完好率≥90％。

3.21.3对妇女产后、盆底功能障碍和儿童脑瘫等重点人群建立专案，进行管理和追踪随访，并提供个性化的康复治疗健康教育。

232、 3.21.3.1 对妇女产后、盆底功能障碍和儿童脑瘫等重点人群建立专案，进行诊断、干预评估和追踪随访，有记录。

【C】 1.有对重点人群建立专案管理制度，专人负责。

2.对妇女产后、盆底功能障碍和儿童脑瘫等重点人群建立专案，有相对固定的人员负责，提供诊断、干预评估、转诊和追踪随访，有记录 妇产科、儿科负责，尽可能提供有关资料。

【B】符合“C”，并 科室有自查记录，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并 相关职能部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。

233、 3.21.3.2 提供个性化的康复治疗健康教育。

【C】 1.对康复治疗的妇女及儿童家长提供个性化的康复治疗健康教育服务。

2.将康复治疗纳入孕妇学校、家长学校等的教学内容。

3.开展家庭康复指导。

妇产科、儿科负责，尽可能提供有关资料。

【B】符合“C”，并 科室有自查记录，对存在问题与缺陷有改进措施。

【A】符合“B”，并 相关职能部门定期监督检查，有定期检查的结果（问题与缺陷），有持续改进的事实。

二十二、妇女儿童中医服务管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 3.22.1按照有关工作规范、技术规范，设置中医诊疗科室，开展妇女儿童中医医疗保健服务。

234、 3.22.1.1 按照有关工作规范、技术规范，设置中医诊疗科室，开展妇女儿童中医医疗保健服务。

【C】 1.按照有关工作规范、技术规范，根据本院专业特色，设置中医或中西医结合诊疗科室。

2.设立中医门诊诊室，开设中医专业不少于3个。

3.孕产保健、儿童保健、妇女保健均要提供不少于2种中医诊疗技术服务。

4.配备中医诊疗设备，根据本院规模、条件和工作需要，配备中医诊疗设备。

5.中医师具备中医类别任职资格。6.护士接受过中医药知识技能岗位培训。

7.有中医或中西医结合诊疗科室的工作制度、岗位职责，并落实。

妇产科、儿科负责，尽可能提供有关资料。

【B】符合“C”，并 1.独立设置中医病区。2.能够提供中药饮片、中成药、针灸、推拿等中医服务。

【A】符合“B”，并 1.科主任具有中医类别高级职称的任职资格，从事中医临床专业10年以上。

2.护士长具有主管护师以上任职资格，从事中医临床护理5年以上，能够指导护理人员开展辨证施治和运用中医护理技术。

3.22.2有中医诊疗规范，为妇女儿童提供具有中医特色的诊疗服务、特色护理、康复和健康指导等服务。

235、 3.22.2.1 有中医诊疗规范，开展辨证施治。

【C】 1.有中医特色的诊疗规范，开展辨证施治。

2.应用及推广中医适宜技术。

3.根据中医或中西医结合特色，开展培训与教育活动。

妇产科、儿科负责，尽可能提供有关资料。

【B】符合“C”，并 科室内定期自查、评估、分析、整改。

【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，定期评价、分析和反馈。

236、 3.22.2.2 提供具有中医特色的优质护理服务。

【C】 1.有中医或中西医结合护理常规、操作规程，体现辨证施治和中医特色。

2.相关人员知晓本岗位的履职要求，掌握常规和规程。

妇产科、儿科负责，尽可能提供有关资料。

【B】符合“C”，并 为患者提供具有中医或中西医结合特色的康复和健康指导等服务。

【A】符合“B”，并 开展具有中医或中西医结合特色的优质护理服务。

3.22.3将中医药服务的理念和方法融入到妇女儿童医疗保健服务中，建立妇女儿童中医医疗保健服务的转介机制和流程。

237、 3.22.3.1 将中医药服务的理念和方法融入到妇女儿童医疗保健服务中，建立妇女儿童中西医医疗保健服务的转介机制和流程。

【C】 1.有中医与西医科室的会诊、转诊相关制度，并落实。

2.有中医诊疗科室与其他科室的双向转介服务流程，为妇女儿童提供多方位的医疗保健服务，有转介服务记录。

妇产科、儿科负责，尽可能提供有关资料。

【B】符合“C” 1.中医医师参加妇科、产科及儿科查房。

2.通过科间会诊和多学科会诊，开展疑难危急重症的病情评估，制订适宜的诊疗方案。

3.通过科间协作和转介服务，把中医药服务拓展到其他医疗保健科室。

【A】符合“B”，并 中医科室定期评价、分析中医服务范围、水平与转介服务情况，并反馈给相关科室。

3.22.4中药房设置符合《医院中药房基本标准》；
设置中药煎药室的，符合《医疗机构中药煎药室管理规范》等要求。

238、 3.22.4.1 根据本院医疗保健服务需要，设置规范的中药房与中药煎药室。

【C】 1.根据本院医疗保健服务需要，设置规范的中药房，符合《医院中药房基本标准》。

2.有中药质量管理的相关制度，对采购、验收、贮存、调剂、煎煮等环节实行质量控制。

3.无假劣药品，中药饮片质量合格率达100%。

妇产科、儿科负责，尽可能提供有关资料。

【B】符合“C”，并 1.中药饮片质量验收负责人应为具有中级以上职称和中药饮片鉴别经验的人员或具有丰富中药饮片鉴别经验的老药工。

2.中药房负责人、煎药室负责人及煎药人员资质符合卫生计生行政部门要求。

3.设置中药煎药室的，应符合《医疗机构中药煎药室管理规范》等要求。

4.有鼓励培养中药人才、传承祖国中医药文化的制度与措施。

【A】符合“B”并中药供应满足需求。

二十三、手术治疗管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 3.23.2有患者病情评估与术前讨论制度，遵循诊疗规范制定诊疗和手术方案，依据患者病情变化和再评估结果调整诊疗方案，均应记录在病历中。

240、 3.23.2.1 有患者病情评估与术前讨论制度。

【C】 1.有患者病情评估制度，在术前完成病史、体格检查、影像与实验室资料等综合评估。

2.有术前讨论制度。根据手术分级和患者病情，确定参加讨论人员及内容，内容包括：(1)患者术前病情评估的重点范围；
(2)手术风险评估；
(3)术前准备；
(4)临床诊断、拟施行的手术方式、手术风险与利弊；
(5)明确是否需要分次完成手术等。3.对相关岗位人员进行培训。

手术科室负责，制定患者病情评估制度、术前讨论制度，并提供佐证资料。

【B】符合“C”，并 对术前讨论有明确的时限要求并记录在病历中。

【A】符合“B”，并 相关职能部门对制度落实情况定期检查，并有分析、反馈和整改措施，改进有成效。

241、 3.23.2.2 根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。

【C】 1.为每位手术患者制订手术治疗计划或方案。

2.手术治疗计划记录于术前病程记录中，至少包括，但不限于：
(1)术前诊断；
(2)拟施行的手术名称；
(3)可能出现的问题与对策；

(4)确定术者、一助；
(5)由上级医师签名确认；
(6)本院设定的其他内容等。

3.根据手术治疗计划或方案进行手术前的各项准备。

手术科室负责，为手术病人制订手术治疗计划或方案，包括（1）--（6）项内容，并由科主任签字确认。提供相应的支持文件 。

【B】符合“C”，并 对高难高风险手术有明确定义，其手术治疗计划或方案由主任医师或科主任签名确认。

【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施，改进有成效。

3.23.3患者手术前的知情同意包括术前诊断、手术目的和风险、手术方式、是否输血、抗菌药物的使用、高值耗材的使用与选择，以及其他可选择的诊疗方法等。

242、 3.23.3.1 在患者手术前履行知情同意。

【C】 1.手术医师知晓落实患者知情同意管理的相关制度与程序。

(1)手术前谈话由手术医师进行，知情同意结果记录于病历之中；

(2)手术前应向患者或其近亲属、授权委托人充分说明手术指征、手术风险与利弊、手术方式、是否输血、抗生素的使用、高值耗材的使用与选择、可能的并发症及其他可供选择的诊疗方法等，并签署知情同意书；

(3)肿瘤手术应以病理诊断为决定手术方式的依据。根据术中冰冻病理诊断结果需要调整手术方式的，在手术前要向患者或其近亲属、授权委托人充分说明，征得患方同意并签署知情同意书；

(4)手术前应向患者或其近亲属、授权委托人充分说明使用血与血制品的必要性，使用的风险和利弊及其他可选择办法等。

2.对术前履行知情同意有明确的时限要求，并记录。

3.知情同意书应由手术医师先签署，然后由患者或近亲属、授权委托人签署。

4.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

手术科室按规定履行知情同意相关制度与程序，并提供相关的制度、措施等支撑材料。

【B】符合“C”，并 相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【A】符合“B”，并 知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。

3.23.4建立重大手术报告审批制度，有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

243、 3.23.4.1 有重大手术报告审批制度。

【C】 1.手术医师知晓有重大手术（包括急诊情况下）报告审批管理的制度与流程。

2.有明确需要报告审批的手术目录。

3.对临床科室手术医师进行相关教育与培训。

手术医师知晓重大手术报告审批管理制度与流程。并提供有关备查文件 。

244、 3.23.4.2 有急诊手术管理措施，保障急诊手术及时与安全。

【C】 1.手术医师知晓急诊手术管理的相关制度与流程。

2.有急诊手术绿色通道的保障措施和协调机制。

手术医师知晓重大手术报告审批管理制度与流程。并提供有关备查文件 。

【B】符合“C”，并 相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施，改进有成效。

3.23.5手术的全过程情况和术后注意事项及时、准确地记录在病历中；
手术的离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断。

245、 3.23.5.1 按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。

【C】 1.手术主刀医师在术后24小时内完成手术记录（特殊情况下，由一助书写，主刀签名）。

2.参加手术的医师在术后即时完成术后首次病程记录。

3.手术记录内容，至少包括，但不限于：
(1)一般项目（患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号）；

(2)手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法；

(3)手术经过、术中出现的情况及处理；
(4)手术标本去向、出血与输血量；

(5)手术方式变更有上级医师签名确认；
(6)本院设定的其他内容等。

手术科室在术后24小时内完成手术记录，即时完成术后首次病程记录。符合《病历书写基本规范》，提供文件证明，随时备查。

【B】符合“C”，并 相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施。

【A】符合“B”，并 手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。

246、 3.23.5.2 手术离体组织必须做病理学检查，明确术后诊断，并记录。

【C】 1.手术医师知晓对手术后标本的病理学检查有明确的规定与流程，肿瘤手术切除组织送检率100%。

2.手术护士知晓手术室有具体措施保障规定与执行程序。

手术医师掌握术后标本病理学检查有关规定与流程，手术护理人员了解掌握相关规定和执行程序。

【B】符合“C”，并 对病理报告与术中快速冰冻切片检查及术后诊断不一致时，有追踪与讨论的规定与程序，其结果记入病程记录。

【A】符合“B”，并手术离体组织送检率100%。

3.23.6做好患者手术后治疗、观察与护理工作，并记录在相应的医疗文书中。

247、 3.23.6.1 制订患者术后医疗、护理和其他服务计划。

【C】 相关人员知晓有术后患者管理相关制度与流程。

(1)手术后医嘱必须由手术医师或由手术者授权委托的医师开具。

(2)每位患者手术后的生命指标监测结果记录在病历中。

(3)对特殊治疗、抗菌药物和麻醉镇痛药品按国家有关规定执行。

(4)在术后适当时间，依照患者术后病情再评估结果，拟定术后康复、或再手术或放化疗等方案。

手术科室有明确的患者术后 医疗 、护理等计划，按时完成有关记录，特殊治疗、抗菌药物及麻醉药物等的使用符合国家有关规定。科室可提供相关的文字材料支撑。

【B】符合“C”，并 科主任与质量管理小组履行监管职责，并有定期分析、反馈和整改措施。

【A】符合“B”，并 相关职能部门履行监管职责，并有分析、反馈和整改措施，改进有成效。

二十四、麻醉管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 3.24.1实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

250、 3.24.1.1 实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

【C】 1.麻醉医师知晓麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。

医务科督导，实行麻醉医师资格分级授权管理，健全完善相关制度。具备相关条件并提供有关的材料支撑。

【B】符合“C”，并 独立实施麻醉的医师须具备中级以上职称。

【A】符合“B”，并 主管部门对授权情况实施动态管理。有监督检查、反馈、处理。

251、 3.24.1.2 对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。

【C】 1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。

2.麻醉医师均能知晓上述制度。

医务科负责督导，对麻醉医师定期执业能力评价和再授权制度，有制度，有落实，有文字材料支撑。

【B】符合“C”，并 有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

【A】符合“B”，并 公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

252、 3.24.1.3 麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。

【C】 1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

2.每位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。

医务科负责督导，麻醉医师岗前培训考核合格，熟练掌握必备技能。

【B】符合“C”，并 麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

【A】符合“B”，并 麻醉医师继续教育达标率为100%。

3.24.2实行患者麻醉前病情评估制度，制订治疗计划/方案，风险评估结果记录在病历中。

254、 3.24.2.1 有患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度。

【C】 1.有患者麻醉前病情评估制度，至少包括，但不限于 (1)明确患者麻醉前病情评估的重点范围。

(2)手术风险评估。(3)术前麻醉准备。

(4)对临床诊断、拟施行的手术、麻醉方式与麻醉的风险、利弊进行综合评估。(5)本院设定的其他内容等。

2.对高风险择期手术、新开展手术或麻醉方法，进行麻醉前讨论。

医务科督导，有患者麻醉前病情评估制度和麻醉前讨论制度，并提供落实的材料支持备查 【B】符合“C”，并 相关职能部门履行监管职责，有监管检查、反馈、改进措施，改进有成效。

255、 3.24.2.2 由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划。

【C】 1.由具有资质和授权的麻醉医师为每位手术患者制订麻醉计划。

2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

医务科督导，由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制订麻醉计划，并根据计划进行实施。麻醉科提供相关的材料支持。

【B】符合“C”，并 按照计划实施麻醉，变更麻醉方法要有明确的理由，并获得上级医师的指导和同意，家属知情，记录于病历/麻醉单中。

【A】符合“B”，并 科主任与质控小组每月应对变更麻醉方案的病例进行定期回顾、分析。

3.24.3患者麻醉前的知情同意，包括麻醉方式的选择，麻醉中、麻醉后可能发生的意外和并发症及其他可能的选择。

256、 3.24.3.1 履行麻醉知情同意。

【C】 在麻醉前应由麻醉医师向患者、近亲属或授权委托人进行知情同意。

2.向患者、近亲属或授权委托人说明，至少包括，但不限于：
(1)麻醉前病情评估的结果；
(2)所选的麻醉方案风险、益处；
(3)术后镇痛风险、益处；
(4)其他可供选择的方案；

(5)本院设定的其他内容等。3.签署麻醉知情同意书并存放在病历中。

医务科负责督导，履行麻醉知情同意。

3.24.4实施麻醉操作的全过程必须记录于病历/麻醉单中。

257、 3.24.4.1 执行手术安全核查，麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

【C】 1.按照规定，执行手术安全核查。2.按规定内容书写麻醉单。

3.麻醉的全过程在病历/麻醉单上得到充分体现。

医务科负责督导，手术核查制度的落实情况，麻醉的全过程在病历或麻醉单上得到充分体现，并提供病历支持。

【B】符合“C”，并 1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。

2.相关职能部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

【A】符合“B”，并 1.麻醉师参加手术安全核查并签字达100%。

2.麻醉单及相关记录真实、准确、完整，符合规范，合格率100%。

258、 3.24.4.2 有麻醉过程中的意外与并发症处理规范。

【C】 1.麻醉医师100%知晓麻醉过程中的意外与并发症处理规范与流程。

(1)有及时报告的流程。(2)处理过程应该得到上级医师的指导。

(3)处理过程记录于病历/麻醉单中。2.麻醉医师对规范和流程的知晓率。3.各项麻醉意外与并发症的预防措施落实到位。

麻醉科负责制定麻醉过程中的意外与并发症处理规范，并提供有关的文字支撑。

【B】符合“C”，并 至少每半年一次“落实麻醉意外与并发症的预防和应急处理措施”的再培训。

【A】符合“B”，并。

医务处（科）、科主任、质控小组对每一发生麻醉意外和并发症的病例皆行讨论、分析、整改，有记录，改进有成效。

259、 3.24.4.3 有麻醉效果评定。

【C】 有麻醉效果评定的标准与流程，对每例麻醉有效果评定的记录。

麻醉科有麻醉效果评定，并有记录支撑。

【B】符合“C”，并科主任与质控小组每季度对麻醉效果资料进行分析、评价、总结，有改进措施。

【A】符合“B”，并科主任、质控小组运用质量管理工具展示麻醉效果的变化趋势，改进有成效。

3.24.5有麻醉后复苏室，管理措施到位，实施规范的全程监测，记录麻醉后患者的恢复状态，防范麻醉并发症的措施到位。

260、 3.24.5.1 麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。

【C】 1.麻醉后复苏室床位与手术台比不低于1:3。

2.麻醉复苏室配备医护人员满足临床需要，至少有一位能独立实施麻醉的麻醉医师。

3.复苏室每床配备吸氧设备，包括无创血压和血氧饱和度在内的监护设备，复苏室配备呼吸机、抢救用药及必需设备等，满足需求。

麻醉科牵头，有关科室配合，尽可能做到麻醉后复苏室合理配置，管理措施到位。

261、（核心-21）
3.24.5.2 有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程。（★）
【C】 1.有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，严格管理全身麻醉患者催醒剂的使用。

2.患者在复苏室内的监护结果和处理均有记录。

3.转出的患者有评价标准（如Steward评分或Aldrete评分），评价结果记录在病历中。

麻醉科要有麻醉复苏患者转入、转出标准与流程，有评价标准，有记录可以备查。

【B】符合“C”，并 1.按照麻醉复苏室患者交接流程规定转入、转出，并记录。

2.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室的时间（时、分）。

3.24.6建立分娩镇痛、术后、慢性疼痛、癌痛患者的镇痛治疗管理规范与程序，能有效执行。

262、 3.24.6.1 建立分娩镇痛、术后、慢性疼痛、癌痛患者等的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

【C】 1.麻醉医师掌握分娩镇痛与术后镇痛管理与治疗规范，至少还应做到：
①麻醉医师保障母婴安全，参与分娩过程；

②签署分娩镇痛知情同意书；

③有明确分娩镇痛禁忌证；

④有明确分娩镇痛中监测内容。

2.对参与术后疼痛治疗的相关医护人员进行定期培训与考核。

麻醉科建立健全分娩镇痛、术后、慢性疼痛、癌痛患者等的镇痛治疗管理的规范与流程，能有效地执行。

【B】符合“C”，并 评价术后镇痛治疗效果有记录。

3.24.7建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。

263、 3.24.7.1 建立麻醉科与输血科的有效沟通，严格掌握术中输血适应证，合理、安全输血。

【C】 1.有手术中用血的相关制度与流程，手术用血有严格的指征。

2.有麻醉科与输血科沟通的流程。

3.有手术用血前评估和用血疗效评估。

4.相关人员知晓术中用血的制度与流程，并严格执行。

麻醉科与输血科有有效联系，术中做到合理、安全输血。

【B】符合“C”，并 1.麻醉科与手术科室和输血科等人员能有效沟通，保障术中输血及时、合理、安全。

2.科室定期对术中用血进行总结、分析、整改。

3.相关职能部门进行检查、反馈，对存在的问题，及时整改。

【A】符合“B”，并 符合条件的自体输血率不断提高，术中合理用血率≥95%。

3.24.8科室质量与安全管理小组能用麻醉工作质量和安全管理规章、岗位职责、各类麻醉技术操作规程、质量与安全指标来确保患者麻醉安全，定期评价服务质量，促进持续改进，确保患者麻醉安全。

264、 3.24.8.1 由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，开展质量与安全管理。

【C】 1.由科主任、护士长与具备资质的人员组成质量与安全管理小组，负责科室质量与安全管理。

2.有完善的规章制度、岗位职责、诊疗规范、操作规程。

3.有质量与安全管理小组工作职责、工作计划和工作记录。

麻醉科负责，成立质量安全管理小组，开展质量与安全管理，并提供持续改进相关材料。

【B】符合“C”，并 1.质量与安全管理小组履行职责，定期对制度进行自查、评估、分析，有整改措施。（1）术后随访制度。（2）麻醉不良事件无责上报制度。（3）手术安全核查与手术风险评估制度。

（4）麻醉药品管理制度。（5）麻醉质量监测指标数据可靠性评估。

2.相关职能部门履行监管职责，定期进行评价、分析、反馈。

【A】符合“B”，并 相关职能部门对措施落实情况进行追踪评价，改进有成效。

265、 3.24.8.2 开展质量与安全管理培训。

【C】 1.依据院质量与安全管理计划，制订本科室质量与安全培训计划并实施。

2.相关人员知晓培训内容，掌握并执行核心制度、岗位职责、诊疗常规、技术操作规程并严格遵循。

【B】符合“C”，并 1.对质量与安全管理制度、诊疗常规、操作规程等进行检查落实。

2.对质量与安全管理的培训重点内容进行考核。

【A】符合“B”，并培训覆盖率高，培训效果明显。

266、 3.24.8.3 定期开展麻醉质量评价。

【C】 1.运用适宜的评价方式与工具，定期开展麻醉质量评价。

2.将麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容。

3.定期评价“手术安全核查与手术风险评估制度”的执行情况。

医务科负责，督导麻醉科交麻醉并发症的预防措施与控制指标作为科室质量与安全管理与评价的重点内容进行质量评价。

【B】符合“C”，并 根据评价结果，进行分析、总结，针对存在的问题采取改进措施。

【A】符合“B”，并 相关职能部门有监管，持续改进有成效，质量有提高。

267、 3.24.8.4 建立麻醉质量管理数据库。

【C】 1.建立麻醉质量数据库。2.定期收集麻醉质量与安全相关的数据。

（1）麻醉工作量：各种麻醉例数。心肺复苏例数、麻醉复苏室例数等。（2）严重麻醉并发症：麻醉意外死亡、误咽、误吸引发梗阻、出麻醉复苏室全身麻醉患者Steward评分≥4分的例数等。（3）各类术后患者自控镇痛（PCA）例数与并发症等。

麻醉科负责，建立麻醉质量管理数据库，收集相关数据，定期总结，促进质量提高 。

【B】符合“C”，并 科质控小组对收集的本科室数据，运用质量管理工具展示管理成效的变化趋势，有季度通报、半年小结、年度总结报告，并对公开的数据质量和结果的可靠性承担责任。

【A】符合“B”，并 相关职能部门至少每季度或不定期对上述工作落实情况有抽查及评价，有改进措施。

第四章 服务流程管理 四、信息与图书管理 5.4.4图书馆基本设置和藏书数量能满足管理、业务、教学和科研的需要，提供网络版医学文献数据库检索服务。

505、 5.4.4.1 图书馆基本设置和藏书数量能满足管理、业务、教学和科研的需要，提供网络版医学文献数据库检索服务。

【C】 1.有医学图书馆工作制度和医学图书馆信息服务制度。

2.藏书数量（包括电子图书）不低于3000册/百名卫技人员。

医务科负责完善图书管理工作制度等资料。

【B】符合“C”，并 提供网络版医学文献数据库检索服务（中文、外文）。

【A】符合“B”，并 有网上图书预约、催还和续约。

十、教学与科研管理 评审标准 评审要点 责任科室及准备重点 5.10.1院长领导与监管医学教育工作，本院承担与功能任务相适宜医学教育项目。

555、 5.10.1.1 院长领导与监管医学教育工作，指定专职部门专人管理。

【C】 1.院长在教学工作当中发挥领导作用。

2.依据本院功能任务，确定承担与其相适宜的医学教育项目的范围。

3.本院的医务人员、病种与数量、技术能力、设备设施与医学教育计划的目的和目标保持一致。

(1)具有教育培训能力的师资人员数量充足，设有相关专业教研组/室。

(2)本院资源（病种与数量）与技术能力能满足教学需要。

(3)本院设备设施以及其他条件（住宿）等，可保障医学教育计划的落实。

基层指导科负责，医务科配合，查看教学设备、教学内容和相关记录等。

【B】符合“C”，并 本院指定专职部门专人管理医学教育工作，设有相关的指标来监测与评估医学教育项目的运作状况。

【A】符合“B”，并 本院医学教育管理组织至少每年一次召开会议，记录评价审核意见与下年度工作重点。

556、 5.10.1.2 承担与本院功能任务相适宜医学教育项目，教学医院应持有政府及院校的证明文件。

【C】 1.承担院外卫生技术人员进修生、专科技术培训。

2.承办省级医学继续教育项目与住院医师规范化培训项目。

3.教学医院应持有政府及院校的证明文件。

4.承接医学院校本科生的教学与实习工作，列出近五年的清单以证实。

基层指导科负责，医务科配合，查看教学设备、教学内容和相关记录等。

【B】符合“C”，并 1.承办国家级医学继续教育项目。

2.本院具有导师团队，独立承接医学硕士研究生培训项目，列出近五年的清单以证实。

【A】符合“B”，并 1.本院具有优质导师团队，独立承接医学博士、博士后研究生培训项目。

2.参与全国医学院校统编教材编写。

557、 5.10.1.3 对医学教学人员进行认定，明确每名教学人员的岗位责职与任职资质。

【C】 1.教学人员为本院医务人员，按规定的程序进行教学能力评价与资格认定，有记录。

2.有完整的教学人员名单，包括专业职称和教学职称，列出近三年的清单以证实。

基层指导科负责，医务科配合，查看相关制度、人员资质及名单等。

【B】符合“C”，并 统一管理教学人员，实行教学问责制管理。

【A】符合“B”，并 至少每三年一次的教学能力再评价与资格再认定，有记录，列出近三年的清单以证实。

— END —