医院科室质量与安全管理季度总结模板

医院科室质量与安全管理季度总结模板 检查时间 检查人员 检 查 内 容 1. 科室质量与安全小组工作制度与落实情况。

2. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况；

3. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况；

4. 评估麻醉风险，制定麻醉计划实施情况；

5. 手术安全核查实施情况；

6. 麻醉相关医疗文件书写；

7. 麻醉效果评定；

8. 麻醉后复苏室转入、转出标准与流程；

9. 术中用血状况；

10、 术后镇痛规范与流程。

存 在 问 题 一、 自查存在问题 1. 科室质量与安全小组工作制度与落实情况：我科现已成立由科主任、护士长和科室骨干组成的科室质量与安全小组，开展科室质量与安全管理工作。在总结上半年工作过程中发现以下问题：
（1）
科室管理机构分工不够明确，不能很好地适应迎评工作；

（2）
参与科室管理的工作人员力量不足；

（3）
科室工作中年轻医师未得到充分锻炼。

2. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：我科根据三级综合医院评审标准，制定了麻醉医师资格分级授权管理制度，包括实施原则、权限设置、评价流程和责任制度等内容。科室已将其汇编成册，刊印分发，在科室内进行宣讲学习与落实执行。经过科室质量与安全管理小组对本制度学习与执行情况的定期检查，发现科室存在以下问题：
大部分医师对分级授权管理制度及程序认真学习并贯彻执行，但极少数医师对自身岗位职责、权限设置的了解仍不够全面；

3. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：我科一贯实行麻醉前访视与麻醉前讨论制度。自进入四月份以来，手术量剧增，工作量加大，科室人员配置相对不足，各手术间加班现象频繁出现。科室在执行麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度方面出现以下问题：
（1）少数医师因工作时间紧张，不能严格执行麻醉前访视制度；

（2）部分麻醉前讨论记录未能及时上交科室备案。

4. 手术安全核查实施情况：麻醉医生与巡回护士、手术医生共同制订了手术安全核查流程，提供示例供参考。在实际工作中存在以下问题：
（1）部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行，患者在手术间等待时间过久；

（2）核查完毕后未能及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字。

5. 麻醉相关医疗文件书写：经过科室多次进行医疗文书质量检查与整改，我科医疗文书质量明显提高。在此基础上，科室提出更高要求，本次检查发现以下问题：
（1）少数术后镇痛访视记录单字迹不够工整；

（2）输液类别与具体时间标识不清；

（3）麻醉结束时间、送回病房时间等需要规范。

6. 术中用血状况：经过科室进行临床用血规范的宣讲与要求，我科在术中用血方面取得了较好的成效。科室严格把关，提高要求，本次检查发现以下问题: （1）术中输血前未进行血气分析，没有客观指标提示需要输血；

（2）少数申请用血的处方填写仍不够规范。

7.术后镇痛规范与流程：少数医师采用的镇痛方案中用药品种多，不够统一。

二、 医务部督导反馈问题 1. 科室质量与安全小组工作制度与落实情况：科室管理工作人员信息统计不全面，联系方式等不明确，不利于及时沟通。

2. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：少数医师对自己的麻醉权限不够了解。

3. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：部分麻醉前讨论记录未能及时上交科室备案。

4. 手术安全核查实施情况：
（1）部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行，患者在手术间等待时间过久；

（2）核查完毕后未能及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字。

原 因 分 析 一、自查存在问题原因分析：
1. 科室质量与安全小组工作制度与落实情况：自进入四月份以来，工作量加大，原有科室管理人员相对不足。医院迎接三级评审工作时间紧、任务重，科室管理机构不能完全满足需要。随着科室新员工加入，年轻医师比例增加，需要让他们在科室事务中得到锻炼，以实现科室长远发展。

2. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：大部分医师对分级授权管理制度及程序认真学习并贯彻执行，但极少数医师因种种原因，对自身岗位职责、权限设置的了解仍不够全面。

3. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：自进入四月份以来，手术量剧增，工作量加大，各手术间加班现象频繁出现。少数医师因工作时间紧张，未能严格执行麻醉前访视制度。对已经进行麻醉前讨论的病例，部分相关医师因工作繁忙，未能及时将麻醉前讨论记录上交科室备案。

4. 手术安全核查实施情况：部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行，患者在手术间等待时间过久；
少数医师对核查流程尚未完全适应，不能在日常工作中熟练应用，核查完毕后未能签字。

5. 麻醉相关医疗文件书写：经过科室多次检查与整改，我科医疗文书质量明显提高。然而少数医师在填写术后镇痛访视记录单字迹不够工整；
科室提出对输液类别与具体时间进行标识；
以往对麻醉结束时间、送回病房时间等未进行统一规范。

6. 术中用血状况：部分需要输血的患者病情紧急，在申请用血的同时需要处理休克、心律失常等危急情况，不能及时进行血气分析，没有客观指标提示需要输血；
血气分析记录单未及时放入病历中；
少数医师对用血处方的填写不清楚规范，常把红细胞、血浆下在同一张处方上。

7．术后镇痛规范与流程：关于术后镇痛，目前没有统一标准，各医师依据个人经验选用不同药物，显得杂乱，不够统一。

二、 医务部督导反馈问题原因分析：
1. 科室质量与安全小组工作制度与落实情况：科室原有管理机构及成员信息未进行更新，统计不全面，联系方式等不明确。

2. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：大部分医师对分级授权管理制度及程序认真学习并贯彻执行，但极少数医师因种种原因，对自身岗位职责、权限设置的了解仍不够全面。

3. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：对已经进行麻醉前讨论的病例，部分相关医师因工作繁忙，未能及时将麻醉前讨论记录上交科室备案。

手术安全核查实施情况：部分手术医生常较晚来到手术室，导致三方核对迟迟不能进行，患者在手术间等待时间过久；
少数医师对核查流程尚未完全适应，不能在日常工作中熟练应用，核查完毕后未能签字。

改 进 措 施 一、 自查存在问题改进措施：
1. 科室质量与安全小组工作制度与落实情况：
（1）为更好地开展科室工作，我科拟成立科室质量控制、设备管理、药品管理等机构，由科主任、护士长等牵头，由科室骨干等组成，分别负责科室质量与安全管理、设备论证与管理、药品管理等各方面工作。

（2）在科室工作中，注意吸收年轻医师参与科室管理工作，锻炼其能力，培养其素质。

2. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：
继续集体宣讲与学习医师资格分级授权管理制度，针对少数医师进行重点培训与宣讲，必要时以考核形式加以督促。

3. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：针对科室工作量大、人员配置相对不足、加班现象增多的现状。科室拟采取以下措施：
（1）实行分区分组内人员协作，手术量少、手术结束时间早的房间协助手术量大、手术结束晚的房间，进行麻醉前访视；

（2）继续严格执行麻醉前讨论制度，讨论记录严格依据模板填写，讨论后一周内上交科室备案；

（3）继续按照科室发展规划报请人事部门批准用人申请，招聘新职工。

4. 手术安全核查实施情况：
（1）加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，督促其按时开始手术安全核查；

（2）加强与患者沟通，消除其进入手术室后紧张焦虑情绪（3）继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中按照流程规范核查，及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字，养成良好工作习惯。

5. 麻醉相关医疗文件书写：
（1）在科室通报病历检查结果，对书写认真者予以表扬和物资奖励，提高各医师认真填写记录单的积极性；

（2）明确记录单上的输液需填写规范名称，并以箭头方式标明输液起始时间；

（3）明确麻醉结束时间为停止麻醉相关操作的时间（如拔除气管插管后观察患者可以停止麻醉中监护出室时、拔除硬膜外导管观察患者可以停止麻醉中监护出室时等），入ICU时间应规范填写，避免与ICU转入时间不对应。

6. 术中用血状况：
（1）再次强调患者输血前应有客观指标（血气分析）作为依据，对于抢救等紧急情况下没有足够人力和时间进行血气分析检查的，可以说明情况，记录在医疗文件中，情况好转时补充；

（2）强调一定要把少数血气分析记录单及时放入病历中，且标明患者姓名、住院号等信息；

（3）按照相关要求，用血处方要分别开列红细胞、血浆等。

7、术后镇痛规范与流程：科室建议采用以下药物进行术后镇痛：阿片类（芬太尼）、止吐药（托烷司琼、格拉司琼）、局麻药（罗哌卡因、左旋布比卡因）、其他（地佐辛、高乌甲素等）。

二、 医务部督导反馈问题改进措施：
1. 科室质量与安全小组工作制度与落实情况：科室成立新管理机构，明确成员后，将对全部成员信息进行统计，做成报表，向科室全体公布，以便于沟通联系。

2. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：科室加强督导，每一位医师熟练掌握自己的麻醉权限；
不能越权限操作，避免医疗差错的发生。

3. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：继续严格执行麻醉前讨论制度，讨论记录严格依据模板填写，讨论后一周内上交科室备案。

4. 手术安全核查实施情况：
（1）加强与手术医生沟通，强调三方核对的重要性，督促其按时开始手术安全核查；

（2）加强与患者沟通，消除其进入手术室后紧张焦虑情绪；

整 改 成 效 1. 麻醉医师资格分级授权管理制度与落实情况：
（1）经整改，科室对麻醉医师资格分级授权管理制度进行集体宣讲，与全科医生自学相结合，全科医师对分级授权管理制度知晓率接近100%；

（2）通过督促全体医师学习麻醉医师资格分级授权管理制度，定期考核，科室医师对该制度和自身岗位职责认识较前明显提高。

2. 患者麻醉前病情评估和麻醉前讨论制度实施情况：
（1）通过科室加强对麻醉前评估制度和麻醉前讨论制度的宣讲，全科医师加深了对制度的认识，提高了对麻醉前评估的重视程度，在病程记录中得到体现；

（2）全体医师学习并认真执行麻醉前评估制度，病程记录较前完善；

（2）科室已制定麻醉前讨论记录的模板，科室医师能够规范填写讨论记录。

3. 评估麻醉风险，制定麻醉计划实施情况：
（1）经过科室加强对评估麻醉风险、制定麻醉计划的宣讲，全科医师对该制度认识提高，能够将疑难、危重病例进行认真评估，集体讨论，制定科学合理的麻醉计划；

4. 手术安全核查实施情况：科室已制定手术安全核查规范流程，开始在日常工作中施行。

5. 麻醉相关医疗文件书写：
（1）科室病历质量提高，不规范方面得到改善；

（2）科室已明确麻醉相关文书书写规范，明确主麻医师是医疗文书质量的责任人，对书写规范者给予表扬和物资奖励，对书写不规范者进行批评教育。医疗文书质量明显提高。

6. 麻醉中意外和并发症处理规范：全体医师认真学习相关制度，能够积极上报不良事件。

7.麻醉后复苏室转入、转出标准与流程：加快筹备麻醉复苏室的进程。

8.术中用血状况：已多次宣讲临床用血规范，科室输血行为较前更规范，医师能在输血前检验血气分析指标，作为输血指征的客观依据。

9.术后镇痛规范与流程：科室正制定术后镇痛告知书，向患者全面介绍术后镇痛知识。

（3）继续宣讲手术安全核查流程，让各医师在日常工作中按照流程规范核查，及时在《手术安全核查表》、《手术风险评估表》上签字，养成良好工作习惯。