机械通气治疗急性心衰并呼衰42例临床分析_机械通气下急性呼衰治疗

　　[摘要]目的总结机械通气在重度急性心衰竭治疗中的应用经验。方法回顾性分析2008年11月至2010年10月42例急性心衰并呼衰患者进行机械通气的临床资料。结果42例中经机械通气后病情好转者33例，占79％，死亡4例，放弃抢救5例。结论机械通气在重度急性左心衰竭的治疗中作用肯定，有药物常规治疗无法比拟的改善机体缺氧及心功能的效果。
　　[关键词]急性左心衰竭； 急性呼吸衰竭； 机械通气
　　[中图分类号]R541.6[文献标识码]A [文章编号] 1005-0515（2010）-12-081-01
　　
　　急性左心衰并呼衰是临床常见危重综合症，患者呈严重的肺水肿，因肺泡通换气障碍，常伴有严重的低氧血症而威胁患者的生命，是临床常见的死亡原因之一。我科2008年11月至2010年10月收治该类病人42例，现回顾性分析如下：
　　1 临床资料
　　1.1 一般资料本组42例，男24例，女18例；年龄42～89岁，平均73.8±8.7岁，≥70岁者38例（90.5%）。急性心衰基础病因有：冠心病、急性冠脉综合症20例，高血压性心脏病11例，冠心病并肺心病4例，退行性心脏病、心肌病、风心病各2例，甲亢性心脏病1例。诱因包括呼吸道等感染26例，占61.9%，余有肾功能不全、劳累、手术、输液过快、过多、能量摄入不足等。
　　1.2 诊断所有患者均符合:①重度急性左心衰竭诊断标准[1]，心功能均为NYHA分级Ⅳ级，严重程度Killip分级：Ⅱ级9例，Ⅲ级28例，Ⅳ级5例；②呼吸衰竭诊断标准[1]，严重呼吸困难，动脉血气分析PaO250 mmHg，最高PaC02>115mmHg；Ⅰ型呼衰24例，Ⅱ型呼衰18例。
　　2治疗措施
　　本组患者经常规鼻导管或高浓度面罩吸氧、利尿、扩血管、正性肌力药物等治疗后症状不能缓解。入重症病房均予机械通气及药物综合治疗。
　　2.1 机械通气42例中23例予有创通气，19例行无创通气，其中8例经短期观察效差或病情恶化者，改有创通气。①无创正压通气：用BiPAP治疗，以吸气末压（IPAP）8cmH2O，呼气末压（EPAP）3cmH2O，呼吸频率接近患者自主频率的水平（20～30次/分）起始通气；每5min增加2.0cmH2O IPAP；若有支气管痉挛每5min增加2.0cmH2O EPAP，两者最大压力不宜超过12.5cmH2O，直至SaO2>90%[2]；初1/2-1小时查血气，如效不佳或患者不能耐受，无创通气继续恶化或病情极危重;出现意识障碍；呼吸形式严重异常，如呼吸频率>30次/min或5mmHg/h，pH动态下降，予有创通气。②有创通气：均经口气管插管，容控SIMV+PSV+PEEP或PSV+PEEP。参数选择：潮气量6～lOml/kg，呼吸频率10～18次/分，PSV为8～22cmH20，吸氧浓度初设定为100%，渐降至50%以下。PEEP值初设定为3～5cmH20，5～15min调整一次，每次2cmH20，一般不超过l2.5cmH20。严密观察临床情况和血气分析及时调整参数。病情好转达到撤机条件的逐渐降低呼吸机参数，循序撤机。
　　2.2 药物治疗积极综合治疗为尽早脱机创造条件。①维持血流动力学及内环境稳定，如呋塞米、硝酸甘油、硝普钠、洋地黄、多巴酚丁胺等运用，纠正酸碱、水、电解质紊乱，尿毒症者行血液净化；②积极治疗原发病及诱因，防治多脏器功能衰竭，心律失常予抗心律失常治疗，予胺碘酮或电复律。③降低机体消耗、加强营养治疗，有创通气患者烦躁不安、焦虑、恐惧予镇静，可选吗啡静注+咪达唑仑微泵静脉持续泵入防止人机对抗以降低机体氧耗。生命体征及内环境基本稳定后即予营养治疗，热卡20～30kcal/kg・d，首选消化道营养，不能耐受时给“全合一”静脉营养。
　　3 结果
　　42例机械通气平均通气时间（75±64）小时，最长274小时，治疗好转顺利脱机者33例，占78.6％。住院死亡4例占9.5%，5例因合并脑梗塞脑干梗塞、炎症性肠病、尿毒症等放弃抢救出院，占11.9%。
　　4 讨论
　　4．1 机械通气是急性心衰并呼衰抢救治疗的关键措施之一，应尽早使用在急性心衰时，由于肺毛细血管静水压升高使液体渗出到肺间质和肺泡，引起肺泡通换气障碍，易出现低氧血症和CO2潴留。严重威胁病人生命的低氧血症最根本的措施是尽早施行机械通气，改善低氧血症。其机制有：①改善气体交换，纠正低氧血症和酸中毒；②增加肺泡内压，减轻肺水肿；③降低心脏前、后负荷，改善心脏功能；④减轻呼吸肌负荷，减少呼吸作功；⑤缓解肾上腺素能的刺激，改善心肌缺血缺氧[2]。急性心衰伴呼衰时，患者极度呼吸困难，机体严重乏氧、酸血症，心、肾、肝、肌肉功能进一步下降，代偿能力极差，常规治疗反应极差难以见效。本人体会机械通气是常规治疗疗效无法比拟的改善机体缺氧及心功能的方法。本组有11例重度水肿及低氧血症处于濒死状态的患者，对药物治疗已无反应，予机械通气缺氧改善后即有大量尿液排出，尿液量最高达500ml/h左右。其机制考虑与随着缺氧及心功能的改善，肾缺氧及血供也随之改善有关。但应熟练掌握无创、有创通气的适应症[4]，及时选择适合患者的通气方法，合理调节通气参数，密切观察和评估通气效果，一旦患者病情好转，每日应评估呼吸循环功能及全身状况，应采取循序渐进，逐渐降低呼吸支持参数的方法撤机，以避免撤机后心功能衰竭加重恶化的可能[2，3]。本组患者机械通气时间（75±64）小时，较相关文献报道时间52±18小时明显要长[5]，考虑与本组患者高龄及病情较复杂有关。
　　4．2 积极病因诱因治疗方能最终抢救成功机械通气显著改善了病人的缺氧及心功能状态。为抢救患者争取了宝贵时间。但诱因不去除、原发疾病不改善，缺氧改善多是短暂的。积极的诱因、病因治疗，创造条件尽早撤机防治并发症尤为重要。本组患者多因感染诱发，经积极控制感染，减轻心肺负荷，改善心肺循环等取得良好疗效。
　　4．3 综合救治对抢救成功十分重要急性心衰并呼衰患者病情多极复杂，在机械通气治疗的同时应重视如下方面：①维持水、电解质平衡及内环境稳定：合理使用利尿剂，及时纠正酸碱、电解质紊乱，严格控制液体、钠盐入量及输注速度，量入为出以逐渐达到“干体重”，必要时血液净化治疗。②血管活性药物等运用采取微量泵“滴定”治疗，尽可能使血流动力学稳定且波动小。③营养治疗：急性心衰并呼衰患者机体消耗极大，常伴有食欲差、食纳呆，导致能量供应不足、营养缺乏，营养治疗必不可少，以利心脏及呼吸肌功能的改善及损伤的修复。给营养丰富、易消化吸收、低盐、20～30kcal/kg・d的营养饮食[6]，少吃多餐，病重期每餐量不得超过平时的60%。如消化道不能耐受，予“全合一”静脉营养治疗。低蛋白血症，予人血白蛋白10g，每日1-2次输注，输注后予呋塞米静注。④重视镇静治疗，这对于保证通气效果、减少病人的氧耗量、减少病人痛苦、预防心律失常都有积极的作用。⑤尽量缩短上机时间，尤其是有创通气时间，防治呼吸机相关性肺炎。患者无创通气效差时需及时行有创通气，反之有创通气病情改善后亦可无创通气。通气时间越长，呼吸机相关肺炎的发生率越高。机械通气时，合理使用抗生素，采用可声门下吸引气管导管，加强呼吸道管理，注重无菌操作及手卫生，胃肠功能改善后尽早停用制酸药，尽可能经肠道营养等是防治呼吸机相关肺炎的有效方法。
　　总之，机械通气有助于改善低氧血症和降低急性心衰并呼衰患者的病死率，应及早应用。同时，监护病房细致全面的综合措施可以降低呼吸机的不利影响，有利于提高抢救成功率。
　　参考文献
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　　[6] 中华医学会重症医学分会.危重病人营养支持指导意见(2006).中国实用外科杂志.2006,26(10):721-732.