【全面部多层次复合除皱术】 面部除皱术

　　[摘要]目的：探讨应用多层次复合除皱法使面部年轻化手术的效果及价值。方法：进行多层次解剖分离，使松弛移位的组织复位，包括额部、颧弓部位的骨膜下分离，眼轮匝肌紧缩，额肌部分切除、SMAS-颈阔肌瓣的悬吊提紧等。结果：本组17例患者,均获得良好的手术效果,皮肤松垂得以复位,面部轮廓清晰,形态完美,效果满意。结论：多层次复合除皱技术,效果确切、可靠、安全、持久,是面部皮肤老化松弛的理想治疗方法。
　　[关键词]面部除皱术；骨膜下除皱术；表浅肌肉筋膜系统
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2009）01-0007-03
　　
　　Multiple-layer composite rhytidectomy
　　SHENG Hua，CAO Dong-Sheng，WANG Chun-Lan，DING Hao，LI Xiao-Jing，NIN Jin-Long
　　(Department of Plastic Surgery, the First Affiliated Hospital of Anhui Medical University, Hefei 230022, Anhui, China)
　　
　　Abstract：ObjectiveTo investigate the effects and value of the multiple-layer composite rhytidectomy for correcting the facial aging.MethodsThe operative procedures include multiple-layer dissection, Making lax and dislocated tissue reset. Subperiosteal dissection on forntal and zygomatic arch region,partial resection of forntal muscle, suspension of SMAS-platysma flap and orbicularis oculi,. ResultsAll the 17 patients treated with above the methods were satisfied with the results correcting the facial aging, and beautiful facial contour. Conclusion The multiple-layer composite rhytidectomy is a safe,effective technique of correcting the aging face.
　　Key words：facial lift;subperiosteal facial lift;SMAS
　　
　　随着医学科学技术尤其是解剖技术的发展，面部除皱术技术的操作日趋成熟。我科自2004年5月～2008年5月对面部皮肤老化松弛的17例患者行全面部多层次复合除皱术，效果良好，报道如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　本组17例，男4例，女13例，年龄29～65岁，平均56岁。所有患者均有明显面部皱纹，皮肤松弛显著，包括额、颞部粗深皱纹，松弛的鼻唇沟及颈部皮肤。全身情况好，无手术禁忌证，能耐受手术。
　　
　　2手术方法
　　
　　2.1 术前准备及麻醉的选择：术前常规检查血常规及出、凝血时间、心电图、肝肾功能、血糖等，发现异常情况给予适当处理直至能耐受手术，术前1天常规备皮、剃发、编发、0.1%新洁而灭洗头等。全部患者均采用气管插管全身麻醉，局部切口0.25%利多卡因辅以1∶20万肾上腺素浸润麻醉，以便于剥离、减少出血。
　　2.2 手术方法
　　2.2.1 手术设计：首先用美蓝沿切口和皮肤分离范围画标志线，3例发际线较高者采用发际缘切口，其余采用冠状和耳屏前及耳后乳突发际缘切口。
　　2.2.2 分离范围
　　2.2.2.1 额、颞部分离：沿设计冠状切口线切开头皮至帽状腱膜疏松组织，掀起头皮瓣，额部在眶缘上2cm处由帽状腱膜下改由骨膜下剥离达眶缘，注意保护眶上神经血管束，眉间向下分离达鼻根部，离断降眉肌及皱眉肌，分段切除部分额肌，在颞部由颞深筋膜浅层到达颧弓，从其上缘的骨膜深面锐性分离颧弓骨膜，并达眶周。
　　2.2.2.2 面颈部分离：①先作皮下分离，沿耳前切口切开皮肤，用组织剪作皮下分离，耳前皮下分离范围：前至颧突与耳垂前2cm的连线，向上到颧弓，向下至颌线；然后行颞区皮下分离，最后作耳后皮下分离；②SMAS和颈阔肌下分离。皮下分离结束后，到耳前分离区，切开SMAS和颈阔肌后缘，以剪刀在SMAS和颈阔肌下分离，至咬肌前缘附近剪断SMAS-颧颊部韧带，注意保护面神经颊支；向上前分离时应辨明眼轮匝肌外缘和颧大、小肌起始部，由此进入颧肌浅面分离;皮肤松弛严重者则需附加下睑缘切口，同时分离上颌骨、眶下部分骨膜，注意勿损伤面神经颧支;将眼轮匝肌外缘拉向颞侧分上、中、下三点与颞深筋膜重叠缝合固定三针,提紧眼轮匝肌；③SMAS-颈阔肌瓣提紧固定，在颞部将SMAS悬吊固定在颞深筋膜上，在耳屏前颧弓根处将SMAS瓣的后上角提紧固定在颧弓根骨膜上，将耳垂下方掀起的SMAS-颈阔肌瓣提紧固定在乳突区骨膜和胸锁乳突肌腱膜上，剪除SMAS-颈阔肌瓣多余部分，两切缘对位缝合。
　　2.2.3闭合切口：向上和外上方提紧复合瓣，先分点定点缝合，适当切除多余皮肤，分层缝合，缝合时要包括深筋膜，横褥式连续缝合皮下，准确对合发线，间断缝合皮肤，术后3天拆包换药，面部术后1周间断拆线，头部10天间断拆线。
　　
　　3结果
　　
　　所有接受手术的17例患者，面部皱纹消失，皮肤松垂得以矫正，面部形态明显改观，特别是鼻唇沟皱折明显改善，随访3个月～22个月，患者均对手术效果满意。
　　
　　4典型病例
　　
　　4.1 病例1，某女，62岁，因面部皮肤松弛20余年要求行面部除皱术。入院时检查见患者面颈部皮肤均松弛，皱纹深在，特别是鼻唇沟皱折及眶颧颊皮肤皱纹明显（见图1A）。术前检查无明显手术禁忌证后择期在气管插管全身麻醉下行全面部多层次复合除皱术。术后10天拆线，术后1月随访见患者面颈部皱纹消失，面部轮廓清晰，面容完美，无面瘫、血肿、秃发、瘢痕增生等并发症（图1B）。
　　4.2 病例2：某男，29岁。因面部皮肤极度老化松弛要求行面部除皱术。患者18岁时面部即开始出现皱纹，随着年龄的增长皱纹愈加明显且出现皮肤松垂，外形似60岁的老年人（见图2A），曾到当地医院就诊，被诊断为“面部皮肤早老症”。严重影响了患者的日常生活质量及其心理健康，入院时检查见患者全面部皱纹深在，皮肤松弛下垂，鼻唇沟皱折明显，择期在气管插管全身麻醉下行全面部多层次复合除皱术�上睑除皱重睑术�睑袋整复术。术后1月随访见患者面部外形良好，额部、眼角、下睑等部位皱纹基本消失，皮肤松垂复位（见图2B）。面部表情自然，患者十分满意手术效果。
　　
　　
　　5讨论
　　
　　皮肤老化是人体老化的外在表现，与遗传、年龄及紫外线照射密切相关。皮肤老化的主要病理改变是皮肤变薄，弹性降低，皮下组织萎缩，深层组织结构松弛下垂，另外也有肌肉及其附着区结构进行性萎缩。真皮胶原纤维合成减少和弹力纤维变性，是皮肤老化引起皱纹、松弛、下垂的主要原因。在除皱术中, 去除足量的皮肤, 减轻肌肉对皮肤的牵拉是削除或减少皱纹的关键。
　　面部除皱手术经历了几代的发展。第一代是单纯皮下分离除皱法，其优点是双侧皮下对称广泛剥离，周围缝合张力一致，面部皮肤软组织恢复到年轻时的位置，但矫正颊部皮肤松垂，较深鼻唇沟纹效果差,术后效果维持时间较短。第二代是SMAS 剥离除皱法，SMAS 剥离除皱术效果和术后维持时间均优于单纯皮下剥离的手术方法, 是目前国内外最广泛采用的除皱方式[1]，但SMAS 在鼻唇沟处已不明显, 因此本术式改善面中部皮肤老化的效果欠理想。由此出现了第三代骨膜下剥离除皱术，以期更好的悬吊和塑形眶周软组织形态，向上牵拉颧肌能改善周围肌肉的位置和功能, 从而改善口角的形态，同时将张力转移到深筋膜, 切口边缘无张力, 保证了皮肤的血运。全面部除皱术创伤大,部分患者术后出现头皮瘙痒、头皮感觉减退或麻木、脱发、切口瘢痕。为避免冠状切口带来的不良并发症，近年人们将内窥镜技术引入整形外科，具有切口小、能在内窥镜下直视深层的肌肉、神经、血管的优点[2]，但仅限于皮肤轻微松弛的病例，远期效果尚待观察。
　　王晓军等[3]认为面部老化是不同组织,不同解剖结构变化的综合体现，单一层次的除皱方法不能取得全面的年轻化效果, 多层综合的除皱方法恢复了年轻的解剖生理关系, 使因老化导致的面部软组织的松弛移位得到充分的矫正, 具有全面的年轻化效果。我们在术中采用了多层次复合除皱法，因为是三层剥离,每层剥离范围均不必太大，同时在局部手术的方式上做了改进，取得了良好的效果。首先在额肌的处理上，我们选用了部分额肌切除术，未采用额肌切断术，在眶上缘2cm处，在眶上神经血管束和滑车神经血管束之间横行切除三条宽约2cm额肌，作用是增加额瓣延展长度和提供愈着创面作用，但要注意勿损伤俩侧额肌，以防额肌功能丧失。在除皱术中,不提紧眼轮匝肌,仅切除颞部松弛的皮肤,消除鱼尾纹是暂时的,术后鱼尾纹易于重显，只有提紧眼轮匝肌,消除鱼尾纹才有效持久，术中我们未采用分离筋膜--眼轮匝肌瓣的方法，而是直接用缝线将眼轮匝肌外缘拉向颞侧与颞深筋膜重叠缝合固定三针,同样能达到平展眼轮匝肌的目的,还可避免面神经颞支的眼轮匝肌支的损伤及局部血肿的形成，术后随访效果良好。
　　关于SMAS悬吊，在术中我们按Connell 等分类 将SMAS 分成三部分并向不同的方向悬吊：①颞部颞深筋膜表面(颞浅、颞中筋膜) 解决鼻唇沟过深；②耳部前腮腺筋膜表面(SMAS - 颈阔肌瓣前叶) 解决颊部皮肤软组织松弛；③下颌缘及颈部(SMAS - 颈阔肌瓣后叶) 向后上方悬吊,矫正下颌区域及颈区软组织松弛和腮腺膨出。同时在术中将SMAS-颈阔肌瓣确切地悬吊在骨膜和胸锁乳突肌腱膜上[4-5]，通过术后观察、临床随访和不同术式结果的对比发现具有除皱效果更加持久，防止再次皮肤松垂的优点。而对于颞部及耳部前腮腺筋膜表面的SMAS作悬吊,不仅可以矫正眉外侧的下垂及眼角皱纹,还可以使颞区、耳前切口张力降低,减少切口形成明显瘢痕的可能性[6]。
　　在术中对于大部分患者仅做颧骨及眶周骨膜下分离，仅在患者面中份软组织松垂明显时做下睑缘切口，在上颌骨骨膜下钝性分离，术中应避免损伤眶下神经血管束。我们在术中发现，颧弓骨膜下彻底剥离,打断了面中份组织向上提紧复位的屏障,所以面中份全层软组织在骨膜下能充分上提复位。而且在骨膜下剥离，分离的皮瓣是肌皮瓣，血运良好，不易损伤血管、神经，术后面中份软组织上提明显，在消除鼻唇沟皱折及消除眶颧颊皮肤皱纹方面特别有效，这与张杏梅[7]等报道一致。
　　颧弓韧带是面部微细解剖结构的重大发现, 起支持固定颊部软组织的作用。多数学者认为应剪断原松弛的颧弓韧带, 否则影响皮肤及软组织的复位。术中我们并没有将颧弓韧带离断，但是由于是多层次复合除皱，特别是做了骨膜下充分分离，使面中份全层软组织在骨膜下能充分上提复位，术后随访和对比发现可明显改善和矫正过深的鼻唇沟皱折，效果优于单纯的颧弓韧带离断术。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Calderon W, Andrades PR, Israel G, et al1.SMA S graft of thenaso labial area during deep p- lane rhytidectomy [J ]. Plast Reconstr Surg, 2004, 114 (2) : 5591.
　　[2]王磊,章庆国,黄金龙.内窥镜下额颞部除皱术[J].中国美容医学,2005,14（4）：424-425.
　　[3]王晓军,陈宗基,陈美云,等.多层综合除皱术[J].中华整形烧伤外科杂志,1998,5（3）：173-175.
　　[4]李世荣, 王珍祥, 毋巨龙, 等. 多切口及多层次综合面部除皱术[J]. 中国实用美容整形外科杂志, 2005,16 (5) :259 - 261.
　　[5]Drink NF, Kharkov AL. The metbod of lifting and fixation of superficial musculo- aponeurotical system in rejuvenationoperations on the face[J ] . Klin Khir, 2006, (9) :53-54.
　　[6]Tellioglu AT, Hosaka Y. Temporoparietal fascia plication in rhytidectomy[J ] . Aesthetic Plast Surg , 2006,30 (2) :175- 180.
　　[7]张杏梅,顾海峰,王炜.多平面面部除皱及骨膜下除皱术[J].上海医学，2000，23（7）：396-398.
　　[收稿日期]2008-09-23[修回日期]2008-12-10
　　编辑/张惠娟