用人单位职业卫生档案式样

　附件

　用人单位职业卫生档案

　（式样）

　2017 年 11 月 目录 档案建立要求及格式

　一、档案管理要求

　（一）职业卫生档案管理要求

　（二）职业健康监护档案管理要求

　二、档案设置

　三、档案内容

　（一）建设项目职业卫生“三同时”档案

　（二）职业卫生管理档案

　（三）职业卫生宣传培训档案

　（四）职业病危害因素监测与检测评价档案

　（五）用人单位职业健康监护管理档案

　（六）劳动者个人职业健康监护档案

　（七）职业卫生工作档案（其他类）

　档案建立要求及格式

　一、档案管理要求

　（一）职业卫生档案管理要求

　1．用人单位应按照职业病防治相关法律法规及本通知的要求建立《职业卫生档案》，由职业卫生管理部门综合管理，制定借阅登记等管理制度并设专人管理；用人单位为总公司或集团公司的，公司总部的职业卫生档案可适当简化，但其下属用人单位必须按本通知要求设立职业卫生档案。

　2．《职业卫生档案》由七个分档案组成，档案应分别使用统一的档案盒分类保存，档案盒应注明档案名称。

　3．《职业卫生档案》是职业卫生监督管理和监察执法的重要依据，应永久保存，妥善保管。当管理人员变化时，要做好交接工作。

　4．《职业卫生档案》涉及职工个人隐私和单位的保密信息，应做好保密工作。

　5．若用人单位涉及项目及人员较多，可参照样表增加表格予以补充。

　6．《职业卫生档案》式样可根据工作实际做适当调整，但所涉及主要内容不能缺少。

　7．用人单位发生分立、合并、解散、破产等情形的，《职业卫生档案》应按照**档案管理的有关规定移交保管。

　8．本通知下发前用人单位已建立《职业卫生档案》的，应按本通知要求重新完善，并分类归档保存。

　（二）职业健康监护档案管理要求

　1．用人单位应按照职业病防治相关法律法规及本通知的要求建立《职业健康监护档案》，由职业卫生管理部门综合管理，编制职业健康监护档案汇总表，制定查阅、复印、告知等登记管理制度并设专人管理。

　2．《职业健康监护档案》应一人一档，设专用的档案袋，放置在专用档案柜。其中胸片的存档可根据用人单位实际情况，既可放入一人一档的《职业健康监护档案》，也可集中保存，但集中保存时必须注明档案编号和姓名，并编制目录。档案袋封面格式见《劳动者个人职业健康监护档案》。

　3．《职业健康监护档案》应在劳动者进入用人单位从事接触职业病危害作业（包括转岗到接触职业病危害作业岗位）和从事有特殊健康要求作业时设立。

　4．《职业健康监护档案》应及时存档，长期保存，妥善保管。任何单位和个人不得隐瞒、伪造、篡改、毁损、随意借阅、销毁、遗弃《职业健康监护档案》及其相关信息，要确保劳动者的职业健康隐私权、保密权。

　5．劳动者或者其近亲属、委托代理人、职业卫生监督检查人员查阅、复印本档案，用人单位不得拒绝，不得提供虚假档案材料，并做好借阅记录；

　6．劳动者离开用人单位时，有权索取本人职业健康监护档案复印件，用人单位应如实、无偿提供，并在所提供的复印件上签章。

　7．用人单位发生分立、合并、解散、破产等情形的，《职业健康监护档案》应按照**档案管理的有关规定移交保管。

　8．《职业健康监护档案》管理人员调离时，必须办好交接手续，交接人双方必须签字；

　9．《职业健康监护档案》格式可根据工作实际做适当调整，并参照样表在相应表格后附加表格予以补充。

　10．本通知下发前用人单位已建立《职业健康监护档案》的，应按本通知要求重新完善，并分类归档保存。

　二、档案设置

　1．分类档案一：建设项目职业卫生“三同时”档案

　2．分类档案二：职业卫生管理档案

　3．分类档案三:职业卫生宣传培训档案

　4．分类档案四：职业病危害因素监测与检测评价档案

　5．分类档案五：用人单位职业健康监护管理档案

　6．分类档案六：劳动者个人职业健康监护档案

　7．分类档案七：职业卫生工作档案（其他类）

　三、档案内容

　（一）建设项目职业卫生“三同时”档案

　1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表 1-1）

　2．建设项目批准文件

　3．职业病危害预评价委托书与预评价报告

　4．建设项目职业病防护设施设计专篇

　5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告

　6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见

　7．安全监管部门审核、审查、验收批文

　8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书

　9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结

　10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料

　（二）职业卫生管理档案

　1．职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表（表2-1）

　2．职业卫生管理制度、操作规程一览表（表 2-2）

　3．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件

　4．职业卫生管理人员一览表（表 2-3）

　5．职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表（表 2-4）

　6．产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表（表 2-5）

　7．职业病防治年度计划及实施方案（附：年度职业病防治计划实施检查表，表 2-6）

　8．职业病危害项目申报表及回执（附：职业病危害项目申报基本情况表，表 2-7）

　职业病危害项目申报登记表（表 2-7-1）

　9．人员变动表（表 2-8）

　10．年度职业病防治经费一览表（表 2-9）

　11．职业病防护设施、应急救援设施一览表（表 2-10）

　12．职业病防护设施检修、维护记录表（表 2-11）

　13．职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表（表 2-12）

　14．年度个人防护用品发放、更换、维护记录（表 2-13）

　15．警示标识与职业病危害告知（附：工作场所警示标识一览表，表 2-14；职业病危害告知内容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）

　16．职业病危害事故应急救援预案

　17．用人单位职业卫生检查和处理记录表（表 2-15）

　18．职业卫生监管意见和落实情况记录表（表 2-16）

　（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）

　（三）职业卫生宣传培训档案

　1．用人单位职业卫生培训计划

　2．用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明

　3．劳动者职业卫生宣传培训

　年度职业卫生宣传培训一览表（表 3-1）

　（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）

　4．职业卫生日常培训一览表（表 3-2）

　5．年度职业卫生培训工作总结

　（四）职业病危害因素监测与检测评价档案

　1．生产工艺流程

　2．职业病危害因素检测点分布示意图

　3．可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表（表4-1）

　（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）

　4．接触职业病危害因素汇总表（表 4-2）

　5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表 4-3）

　6．职业病危害因素浓度（强度）日常监测记录（表 4-4）

　7．职业病危害因素检测/监测超标整改一览表（表 4-5）

　8．职业卫生技术服务机构资质证书

　9．职业病危害因素检测评价合同书

　10．职业病危害检测与评价报告书

　11．职业病危害因素检测与评价结果报告

　（五）用人单位职业健康监护管理档案

　1．职业健康检查机构资质证书

　2．职业健康检查结果汇总表（表 5-1）

　3．职业健康检查异常结果登记表（表 5-2）

　（附：职业健康监护结果评价报告）

　4．职业病患者一览表（表 5-3）

　疑似职业病患者一览表（表 5-4）

　（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）

　5．职业病和疑似职业病人的报告

　（注：在接到体检结果、诊断结果 5 日内报告）

　6．职业病危害事故报告和处理记录表（表 5-5）

　7．职业健康监护档案汇总表（表 5-6）

　8．职业健康检查结果告知记录（表 5-7）

　（六）劳动者个人职业健康监护档案

　1．劳动者个人信息卡（表 6-1）

　2．工作场所职业病危害因素检测结果（表 6-2）

　3．历次职业健康检查结果及处理情况（表 6-3）

　4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料

　5．其他职业健康监护资料

　（七）职业卫生工作档案（其他类）

　1．优先采用有益职业健康的新技术、新工艺、新材料情况（表 7-1）

　2．可能产生职业病危害设备的中文说明书（表 7-2）

　3．外包工管理台账

　外包工职业健康监护情况统计表（表 7-3）

　4．现场急救用品配置情况（表 7-4）

　5．岗位补贴情况（接害作业劳动者）（表 7-5）

　档案编号：

　建设项目职业卫生“三同时”档案

　用人单位：

　职业卫生管理负责人：

　联系电话：

　电子邮箱：

　目录

　1．建设项目职业卫生“三同时”审查登记表（表 1-1）

　2．建设项目批准文件

　3．职业病危害预评价委托书与预评价报告

　4．建设项目职业病防护设施设计专篇

　5．职业病危害控制效果评价委托书与控制效果评价报告

　6．建设单位对职业病危害预评价报告、职业病防护设施设计专

　篇、职业病防护设施控制效果评价报告的评审意见

　7．安全监管部门审核、审查、验收批文（2016 年 7 月份以前的

　项目）

　8．建设项目职业病危害防治法律责任承诺书

　9．全套竣工图纸、验收报告、竣工总结

　10．工程改建、扩建及维修、使用中变更的图纸及有关材料

　表 表 1 1- -1 1 建设项目职业卫生“三同时”审查登记表

　项目名 称：

　项目类型：______ 项目投资：

　建设工期：

　年月日 至 年月日

　存在的主要职业病危害 因素：

　审查结论：

　预评价审核 设计审查 （严重危害项目）

　竣工验收 年月 结论 审核单位 年月 结论 审查单位 年月 结论 验收单位

　编制：审核（签名）：

　编制日期：年月日

　注明：项目类型选择：新建、改建、扩建、技改（技术改造）、引进（技术引进）填报。

　档案编号：

　职 业 卫 生 管 理 档 案

　（年度）

　用人单位：

　职业卫生管理负责人：

　联系电话：

　电子邮箱：

　目录

　1．职业病防治法律、行政法规、规章、标准、文件（表 2-1）

　2．职业卫生管理制度及重点岗位职业卫生操作规程（表 2-2）

　3．职业病防治领导机构及职业卫生管理机构成立文件

　4．职业卫生管理人员一览表（表 2-3）

　5．职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表（表 2-4）

　6．产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表（表 2-5）

　7．职业病防治年度计划及实施方案

　（附：年度职业病防治计划实施检查表，表 2-6）

　8．职业病危害项目申报表及回执

　（附：职业病危害因素申报基本情况表，表 2-7）

　职业病危害项目申报登记表（表 2-7-1）

　9．人员变动表（表 2-8）

　10．职业病防治经费（表 2-9）

　11．职业病防护设施一览表（表 2-10）

　12．职业病防护设施维护和检修记录（表 2-11）

　13．职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表（表 2-12）

　14．个人防护用品的购买、发放、更换、维护记录（表 2-13）

　15．警示标识与职业病危害告知

　（附：工作场所警示标识一览表，表 2-14；职业病危害告知内

　容包括规章制度、操作规程、劳动过程中可能产生的职业病危

　害及其后果、职业病防护措施和待遇、作业场所职业病危害因

　素检测评价结果、职业健康检查和职业病诊断结果等的告知凭证）

　16．职业病危害事故应急救援预案

　17．用人单位职业卫生检查和处理记录（表 2-15）

　18．职业卫生监管意见和落实情况资料（表 2-16）

　（包括：现场检查笔录、行政处罚决定书、奖励等资料）

　表 2-1 职业病防治法律、法规、规范、标准、文件一览表

　序号 来发文 日期 职业卫生法律、法规、规章、 规范、标准、文件名称 编号 实施时间 发布部门 备注

　注：1）本表记录用人单位收集的职业病防治法律、法规、规范、标准和文件，文件包括上级机关发文和企业发文； 2）发布部门是指发文机关或企业发文部门。

　表 2-2 职业卫生管理制度、操作规程一览表

　序号 管理制度、操作规程名称 实施时间 实施部门 备注 一 职业病防治计划和实施方案

　二 职业卫生管理制度

　1 职业病危害警示与告知制度

　2 职业病危害项目申报制度；

　3 职业病防治宣传教育培训制度

　4 职业病防护设施维护检修制度

　5 职业病防护用品管理制度

　6 职业病危害因素监测与评价管理制度

　7 建设项目职业卫生“三同时”管理制度

　8 劳动者职业健康监护及其档案管理制度

　9 职业病危害事故处置与报告制度

　注：1）本表记录用人单位职业卫生管理制度和操作规程，每年度的职业病防治计划和实施方案应及时归档； 2）岗位职业卫生操作规程可与其他操作规程合并，但内容必须有职业病防护设施、应急救援设施和个人防护用品操作的相关规定。10 职业病危害应急救援与管理制度

　11 其它职业卫生管理制度

　三 岗位职业卫生操作规程

　1 粉尘岗位职业卫生操作规程

　2 噪声岗位职业卫生操作规程

　职业卫生管理制度目录

　（一）职业病危害防治责任制度；

　（二）职业病危害警示与告知制度；

　（三）职业病危害项目申报制度；

　（四）职业病防治宣传教育培训制度；

　（五）职业病防护设施维护检修制度；

　（六）职业病防护用品管理制度；

　（七）职业病危害监测及检测评价管理制度；

　（八）建设项目职业卫生“三同时”管理制度；

　（九）劳动者职业健康监护及其档案管理制度；

　（十）职业病危害事故处置与报告制度；

　（十一）职业病危害应急救援与管理制度；

　（十二）岗位职业卫生操作规程；

　（十三）法律、法规、规章规定的其他职业病防治制度。

　表 2-3 职业卫生管理人员一览表

　组成 姓名 性别 所在部门 职务 职称 专/ / 兼职 是否经过安监部 门职业卫生培训 电话 备注 主要负责人

　分管负责人

　部门负责人

　具体负责人

　管理人员

　表 2-4 职业病危害因素清单、岗位分布及人员接触情况表

　部门/ / 车间 岗位 名称 序号 姓名 性别 粉尘名称及 接触时间 化学毒物名称及接触时间 物理因素名称 及接触时间 其他危害因素名称 及接触时间

　 / ///合计 岗位数：

　人 -- -- 种类数：

　种类数：

　种类数：

　种类数：

　 ///

　合计 岗位数：

　人数：

　-- -- 种类数：

　人数：

　种类数：

　人数：

　种类数：

　人数：

　种类数：

　人数：

　总计 岗位数：

　总人数：

　种类数：

　人数：

　种类数：

　人数：

　种类数：

　人数：

　种类数：

　人数：

　填表人：部门负责人：

　注:1）本表记录用人单位职业病危害因素及岗位分布、人员接触情况，每年 1 月份填写，内容为上年度数据； 2）接触时间是指每个班接触时间，以小时计，可在危害因素种类后以括号内的数字表示，如矽尘（6）； 3）合计是指一个部门或车间汇总情况，总计是指用人单位汇总情况； 4)其他危害因素是指生物因素、放射性危害因素等； 5）岗位人员变动时，应及时将变动情况填入表 2-8。

　表 2－5 产生职业病危害的设备、材料及警示标识一览表

　序号 设备、材料 名称 生产或供货 单位 用量/ / 产量（吨／年）

　主要成分 可能产生的 职业病危害因素 使用的 作业场所 用途 有无中文 说明书 警示标识 设置种类及数量

　填表人：部门负责人：

　注：1）本表记录用人单位产生职业病危害的设备、材料，材料是指各种原辅材料及产品、副产品和中间产品； 2）设备、材料名称按工艺流程顺序填写，先填设备，后填材料； 3）产量的单位可根据企业实际情况填写； 4）警示标识设置种类是指“图形标识”、“警示线”、“警示语句”、“告知卡”等，详见 GBZ158-2003。

　表 2-6 年度职业病防治计划实施检查表

　序号 日期 职业病防治计划内容 实施情况 实施负责人 备注

　编制：

　 审核（签字）：编制日期：年月日

　表 2-7 职业病危害项目申报基本情况表

　单位：（盖章）主要负责人：日期：

　申报类别 初次申报○变更申报○ 变更原因单位注册地址 工作场所地址企业类型 大○中○小○微○ 行业分类

　法定代表人 联系电话职业卫生管理机构 有○无○ 职业卫生管理人员数 专职

　兼职

　劳动者总人数

　职业病累计人数

　职业病危害因素种类 粉尘类有○无○ 接触人数接触职业病危害 总人数：

　化学物质类有○无○ 接触人数物理因素类有○无○ 接触人数放射性物质类有○无○ 接触人数其他有○无○ 接触人数职业病危害因素分布情作业场所名称 职业病危害因素名称 接触人数接触人数（不重复）

　（作业场所 1）

　„（作业场所 2）

　„„

　况 „合计编制：

　审核（签字）：编制日期：年月日 注：可直接将网上申报表打印存档。

　表 表 2 2- -7 7- -1 1 职业病危害项目申报登记表

　序号 类别 职业病危害因素 变更原因 受理机关 回执单编号 回执时间

　 注：1）本表记录用人单位职业病危害项目申报情况； 2）类别是指初次或变更； 3）变更原因仅在变更申报时填写。

　表 2-8 人员变动表

　姓名 性别 部门/ / 车间 现岗位 ）

　原岗位（单位）

　调入/ / 调出时间 备注

　注：本表记录用人单位各岗位人员每年变动情况。本表应和表 3-2 一并存放归档。

　表 2-9 年度职业病防治经费一览表

　用途 工作内容 经费（元）

　项目 负责人 备注

　 合计

　 编制：审核（签字）：编制日期：年月日

　表 2-10 职业病防护设施、应急救援设施一览表

　设施名称 型号 使用车间和岗位 用途 生产及安装单位 验收日期 ）

　（年月日）

　编制：

　审核（签字）：编制日期：年月日

　注：1）本表记录用人单位职业病防护设施、应急救援设施配置情况，按工艺流程顺序填写； 2）使用状态是指正常、异常、停用等状态；

　3）如配置发生变化应重新填写，并与变化前配置表一并归档。

　表 表 2 2- -1 11 职业病防护设施检修、维护记录表

　车间名称

　车间负责人

　防护设备名称

　检修时间

　检修、维护情况（包括检修的原因、检修部门、检修费用、检修效果等）：

　验收意见: : 负责人（签名）：

　日期：年月日

　表 2-12 职业病防护设施、应急救援设施检修/维护/更换汇总表

　序号 检修/ / 维护/ / 更换部门 检修/ / 维护/ / 更换时间 设备、设施名称 所在车间岗位 检修/ / 维护/ / 更换负责人 备注

　注：1)本表记录用人单位职业病危害防护设施、应急救援设施的检修、维护与更换汇总情况，备注栏注明”检修”、”维护”或”更换”和其他事项； 2)本表每半年汇总归档，其日常记录可由检修、维护、更换实施部门保存。

　表 2-13 年度个人防护用品发放、更换、维护记录

　车间名称 接触职业病危害 因素 个人防护 用品名称 型号 发放周期 数量 领取人 签名 领取日期 备注

　 编制：

　 审核（签字）：编制日期：年月日

　附：个人防护用品的生产、供货单位，使用说明和产品合格证明 注：1）本表记录用人单位职业病防护用品发放、更换与维护情况，每半年整理汇总归档，备注栏注明“发放”、“更新”或“维护”和其他事项； 2）发放周期以“月”为单位，随时发放的可标注“随时”； 3）防护类型是指“头部防护”、“呼吸防护”、“眼面部防护”、“听力防护”、“手部防护”、“足部防护”、“躯体防护”、“坠落防护”、“劳动护肤”、“逃生防护”等，详见 GB/T12903-2008。

　表 2-14 工作场所警示标识一览表

　序号 作业区 告知项目 配置地点 警示内容 标识数量 责任人

　 编制：

　 审核（签字）：编制日期：年月日

　表 2-15 用人单位职业卫生检查和处理记录表

　车间名称

　车间负责人

　检查地点

　检查时间 年月日时分——时分 检查情况记录：

　检查人员（签名）：年月日

　整改意见 负责人（签名）：年月日 整改落实情况 车间负责人（签名）：年月日 备注：检查内容包括车间总体卫生状况、警示标识、防护设施运行情况、应急救援设施、通讯装置运行情况、个人防护用品使用情况、操作规程执行情况等等。

　表 2-16 职业卫生监管意见和落实情况记录表

　上级检查部门

　检查日期

　发现主要存在的问题（主要内容摘录，附原件）：

　要求整改的措施及建议：

　年月日 用人单位领导审批意见：

　年月日 整改落实情况：

　负责人（签名）：年月日 档案编号：

　职 业 卫 生 宣 传 培 训 档 案

　（年度）

　用人单位：

　职业卫生管理负责人：

　联系电话：

　电子邮箱：

　目录

　1．用人单位职业卫生培训计划

　2．用人单位负责人、职业卫生管理人员职业卫生培训证明

　3．劳动者职业卫生宣传培训

　年度职业卫生宣传培训一览表（表 3-1）

　（附：培训通知、培训教材、培训记录、考试试卷、宣传图片等纸质和摄录像资料）

　4．职业卫生日常培训一览表（表 3-2）

　5．年度职业卫生培训工作总结

　表 3-1 年度职业卫生宣传培训一览表

　企业名称：

　培训类型：_

　培训学时：

　参加部门：

　培训内容：

　组织部门：

　授课人：

　实施日期：

　签到表

　序号 部门 姓名（签字）

　成绩

　编制：审核（签字）：编制日期：年月日

　说明：1 培训类型为劳动者上岗前培训、在岗期间定期培训，用人单位主要负责人、职业卫生管理人员培训；

　2 签到名单可附后。

　表 3-2 职业卫生日常培训一览表

　序号 培训 时间 培训范围 培训 类别 参加 人数 培训 部门 培训内容 培训方式 授课人 备注

　注：1）本表记录用人单位组织的职业卫生日常培训情况； 2）培训范围是指全员、中层、班组长、作业人员等； 3）培训类别是指岗前培训、转岗培训、在岗定期培训等； 4）培训方式是指理论培训或实际操作培训。

　档案编号：

　职业病危害因素监测与检测评价档案

　（年度）

　用人单位：

　职业卫生管理负责人：

　联系电话：

　电子邮箱：

　目录

　1．生产工艺流程

　2．职业病危害因素检测点分布示意图

　3．可能产生职业病危害设备、材料和化学品一览表（表 4-1）

　（附：化学品安全中文说明书、标签、标识及产品检验报告等）

　4．接触职业病危害因素汇总表（表 4-2）

　5．职业病危害因素日常监测季报汇总表（表 4-3）

　6．职业病危害因素浓度（强度）日常监测记录（表 4-4）

　7．职业病危害因素检测/监测超标整改一览表（表 4-5）

　8．职业卫生技术服务机构资质证书

　9．职业病危害因素检测评价合同书

　10．职业病危害检测与评价报告书

　11．职业病危害因素检测与评价结果报告

　生产工艺流程图

　注：1）本图为生产工艺流程图示例。用人单位应根据本单位实际绘制工艺流程图，注明存在职业病危害因素的环节或部位； 2)生产工艺流程图按产品或车间流程绘制； 3）生产工艺流程用方框标明工艺、装置和设备的名称，用箭头标明工艺流程； 示例：铸件打磨喷漆车间

　 工艺过程中存在的职业病危害因素：①打磨：砂轮磨尘、噪声②铸件整形：噪声③铸件冲孔：噪声④喷漆：甲苯、二甲苯、高温 职业病危害因 职业病危害因职业病危害因职业病危害因铸件砂轮打磨

　铸件整形

　喷漆

　铸件钻孔与孔

　4）生产工艺发生变化及时更新生产工艺流程图，并将变化前工艺流程图一并归档。

　表 4-1 可能产生职业病危害设备、材料（化学品）一览表

　设备、材料、化学品名称 可能产生的职业病危害因素名称 使用车间 和岗位 生产、供货单位 设备

　材料

　 化学品

　编制：审核（签字）：编制日期：年月日

　说明：化学品毒性资料及预防策略附后

　表 表 4 4- -2 2 接触职业病危害因素汇总表

　序号 岗位 职业病危害因素名称 危害 来源 接触方式 （定点/ / 巡检）

　接触职业病危害 工程防护设施 个体防护用品 总人数 女工数

　 编制：审核（签字）：编制日期：年月日

　表 表 4 4- -3 3 职业病危害因素日常监测季报汇总表

　车间 职业病危害因素名称 监测周期 监测点数 监测结果范围 合格率 (%) 职业接触限值 监测人员

　编制：审核（签字）：编制日期：年月日

　表 表 4 4- -4 4 职业病危害因素浓度（强度）日常监测记录

　监测部门：

　监测日期 车间/ / 部门 岗位或工种 职业病危害因素 接触限值 监测结果 是否达标 监测人 备注

　 注：1）本表记录用人单位进行的职业病危害因素日常监测情况； 2）是否达标填写“达标”或“不达标”。

　表 表 4 4- -5 5 职业病危害因素检测/监测超标整改一览表

　检测/ / 监测日期 车间/ / 部门 超标岗位 或工种 职业病 危害因素 接触 限值 检测/ / 监测结果 检测/ / 监测 机构/ / 部门 整改措施 复查结论 复查时间 复查人

　 注：本表记录用人单位进行的日常监测和有资质的检测机构进行的定期检测超标整改情况。

　职业病危害因素检测与评价结果报告

　安全生产监督管理局：

　我单位委托＿＿机构（已取得相应资质的职业卫生技术服务机构名称），于年月日对我单位工作场所进行了职业病危害因素的检测与评价，现将结果上报（见检测评价报告书）。

　对工作场所职业病危害因素不符合国家职业卫生标准和卫生要求的岗位，我单位已采取相应的治理措施（应详细列举具体措施），治理后的效果我单位将委托机构重新检测评价后上报。

　附件：检测评价报告书

　单位（盖章）

　年月日

　档案编号：

　用人单位职业健康监护管理档案

　用人单位：

　职业卫生管理负责人：

　联系电话：

　电子邮箱：

　目录

　1．职业健康检查机构资质证书

　2．职业健康检查结果汇总表（表 5-1）

　3.职业健康检查异常结果登记表（表 5-2）

　（附：职业健康监护结果评价报告）

　4．职业病患者、疑似职业病患者一览表（表 5-3、表 5-4）

　（附：职业病诊断证明书、职业病诊断鉴定书等）

　5．职业病和疑似职业病人的报告

　（注：在接到体检结果、诊断结果 5 日内报告）

　6．职业病危害事故报告和处理记录（表 5-5）

　7．职业健康监护档案汇总表（表 5-6）

　8．职业健康检查结果告知记录（表 5-7）

　表 5-1 职业健康检查结果汇总表

　检查日期 检查机构 体检 种类 应检 人数 实检 人数 检查结果（人数）

　备注 未见 异常 复查 疑似 禁忌症 其他 疾患

　 注：1）本表记录用人单位接触职业病危害作业人员职业健康检查情况； 2）检查机构是指具有卫生行政主管部门认定的有相应资质的职业健康体检、诊断机构； 3）体检种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访等检查。

　表 5-2 职业健康检查异常结果登记表

　车间：体检类别：体检日期：年月日- - 年月日

　序号 姓名 性别 年龄 岗位 接触职业病危害因素 接害年限 可能导致的职业病 体检结论与处理意见 落实 情况

　编制：审核（签名）：编制日期：年月日

　注：1）本表记录用人单位职业健康检查结果处理安置情况； 2）处置情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断等处理和安置情况； 3）接害年限是指与造成职业损害有关的接触职业病危害因素的年限； 4）本记录包括用人单位设立以来所有职业病病例。

　表 5-3 职业病患者一览表

　序号 姓名 性别 出生日期 （年月日）

　接害 工龄 车间、岗位 职业病名 诊断机构 诊断日期 （年月日）

　处理情况

　编制：审核（签名）：编制日期：年月日

　表 5-4 疑似职业病患者一览表

　姓名 性别 年龄 车间、岗位 接害 工龄 疑似职业病名 称 体检机构 体检日期 处理情况

　 编制：审核（签名）：编制日期：年月日

　职业病和疑似职业病人报告

　___________安全生产监督管理局；_______卫生计生委、卫生监督所：

　我单位于_____年___月___日组织从事接触职业病危害作业的工人在_________进行了职业健康检查（体检机构具有相应资质），体检结果发现：疑似职业病人___人。经职业病诊断机构诊断后确诊职业病___人（诊断机构有相应资质），现上报（见名单）。

　对发现的疑似职业病人和职业病人，我单位已按照处理意见妥善处理。

　附件：1.疑似职业病人名单及处理情况

　2.职业病人名单及处理情况

　单位盖章

　年月日

　表 表 5 5- -5 5 职业病危害事故报告与处理记录表

　企业名称

　法定代表人

　事故报告人

　联系电话

　基本情况: : 1 1 ．发生时间：年月日时; ; 2 2 ．发生场所（车间名称）：岗位及工作内容; ; 3 3 ．发病情况：接触人数发病人数; ; 送医院治疗人数死亡人数; ; 4 4 ．可能产生职业病的有害因素名称：。

　事故经过简述（事件起因、患者主要临床表现、救援过程和处理情况）：

　对事故原因和性质的初步认定意见：

　事件报告 情况 1 1 ．报告时间年月日时 2 2 ．报告单位：

　负责人（签名）：

　日期：年月日 表 5-6 职业健康监护档案汇总表

　部门/ / 车间 档案编号 姓名 性别 建档时间 人员调离情况 备注 调离时间 是否提供 档案复印件 劳动者 签字

　表 5-7 职业健康检查结果告知记录

　职业健康检查机构：检查时间：年月日

　部门/ / 车间 岗位 单位是否已书面告知健康检查结果（是/ / 否）

　劳动者 本人签字 签字时间 备注

　注：本表记录用人单位职业健康检查告知情况，应在告知劳动者职业健康检查结果时填写。

　档案编号：

　劳动者个人职业健康监护档案

　单位：

　姓名：

　性别：

　建档时间：

　内部资料注意保密专人保管

　目录

　1．劳动者个人信息卡（表 6-1）

　2．工作场所职业病危害因素检测结果（表 6-2）

　3．历次职业健康检查结果及处理情况（表 6-3）

　4．历次职业健康体检报告、职业病诊疗等资料

　5．其他职业健康监护资料

　表 6-1 劳动者个人信息卡

　档案号：

　姓名

　性别

　照片 籍贯

　婚姻

　文化程度

　嗜好

　参加工作 时间

　身份证号

　职业史及职业病危害接触史 起止时间 工作单位 工种 接触职业病危害因素 防护措施 年月日至 年月日

　年月日至 年月日

　 年月日至 年月日

　 年月日至 年月日

　 既往病史 疾病名称 诊断时间 诊断医院 治疗结果 备注

　年月日

　 年月日

　 年月日

　 年月日

　职业病诊断

　 职业病名称 诊断时间 诊断医院 诊断级别 备注

　年月日

　 注：1）本表记录用人单位接触职业病危害的作业人员基本信息； 2）既往病史是指劳动者曾患病情况，包括职业病和其它疾病。

　表 6-2 工作场所职业病危害因素检测结果

　劳动者姓名：档案号：

　岗位 检测时间 检测机构 职业病危害因素名称 职业病危害 因素检测结果 防护措施 备注

　注：1）本表记录用人单位劳动者所在工作场所（岗位）历年由具有职业卫生检测资质的检测机构进行的职业病危害因素检测结果，包括放射工作人员个人剂量监测结果； 2）防护措施是指劳动者所在工作场所设置的职业病防护设施和为劳动者配备的个人防护用品。

　表 6-3 历次职业健康检查结果及处理情况

　劳动者姓名：档案号：

　检查日期 检查种类 检查 结论 检查机构 岗位 人员处理情况 本人 签字 现场处理情况

　注：1）检查种类是指上岗前、在岗期间、离岗时、应急、离岗后医学随访、复查、医学观察、职业病诊断等； 2）检查结论是指 未见异常、 复查、 疑似职业病、 职业禁忌证、其他疾患、职业病等； 3）人员处理情况是指调离、暂时脱离工作岗位、复查、医学观察、职业病诊断结果等处理、安置情况及检查、诊断结果；检查结论为未见异常或其他疾患的划“——”； 4）现场处理情况是指造成职业损害的作业岗位，现场及个体防护用品整改达标情况，不需整改的可划“——”。

　档案编号：

　职业卫生工作档案

　（其他类）

　用人单位：

　职业卫生管理负责人：

　联系电话：

　电子邮箱：

　目录

　1．优先采用有益职业健康的新技术、新工艺、新材料情况（表7-1）

　2．可能产生职业病危害设备的中文说明书（表 7-2）

　3．外包工管理档案

　外包工职业健康监护情况统计表（表 7-3）

　4．现场急救用品配置情况（表 7-4）

　5．岗位补贴情况（接害作业劳动者）（表 7-5）

　表 7-1

　优先采用有益职业健康的新技术、新工艺、新材料情况

　新建、扩建企业优先采用有利于职业病防治和保护劳动者健康的新技术、新工艺、新设备和新材料，逐步替代职业病危害严重的技术、工艺、设备、材料。综合评估用人单位工艺、技术、装备和材料的先进水平（与现阶段国内同类用人单位相比，主要考虑密闭化、机械化、自动化，低毒或无毒原料等因素）

　新技术、新工艺、新设备和新材料情况：

　表 7-2 可能产生职业病危害设备的中文说明书

　序号 设备名称型号 使用日期 产生职业病危害类型 中文说明书 （有、无）

　存放位置

　外包工管理台账

　1、用人单位文件和外包合同（明确双方责任）

　2、 劳动合同告知

　3、 职业健康监护情况（正式材料列入劳动者个人职业健监护档案）

　外包工职业健康监护情况统计表（表 7-3）

　4、个人防护用品发放记录

　表 7-3 外包工职业健康监护情况统计表

　姓名 性别 出生年月 档案号目录 备注

　表 7-4 现场急救用品配置情况

　现场急救 用品名称 用途 规格 数量 保质期 保管责任人 存放地点 使用情况

　易中毒物质及针对性配置药品情况说明：

　表 7-5 岗位补贴情况（接害作业劳动者）

　姓名 岗位 接触危害情况 岗位补贴情况