消防安全检查申报表
来源:四年级 发布时间:2020-08-28 点击:
式样一 消防安全检查申报表 申请人(印章):
填表日期:
年
月
日 场所名称
法定代表人/ 主要负责人
地
址
建筑结构
场
所 建筑面积
使用层数 (地上/地下)
联 系 人
联系电话
场所性质 □公共娱乐场所:
□ 影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所
□ 舞厅、卡拉OK厅等歌舞娱乐场所
□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所
□游艺、游乐场所 □保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所
□其他
□宾馆、饭店 □商场 □集贸市场 □客运车站候车室
□客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □体育场馆 □会堂 □其他 场所所在 建筑情况 名
称
建筑面积
建筑层数 (地上/地下)
建筑高度
消防验收/备案 情况 □依法通过消防验收
文 号:
□依法进行竣工验收消防备案
文 号:
其他情况:
现有消防设施:
□火灾自动报警系统
□自动喷水灭火系统
□气体灭火系统
□泡沫灭火系统 □机械防烟系统
□机械排烟系统
□消防控制室
□室内消火栓 □室外消火栓
□消防电梯
□应急广播
□应急照明 □疏散指示标志
□其他消防设施:
□安全出口 数量:
□灭火器
种类、型号和数量:
其他需要说明的情况:
说
明 1.本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。
2.申请人应如实填写,内容准确、完整,并对提交材料的真实性、完整性负责,不得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果。
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚,文面整洁,不得涂改。
4.申报表应由申报单位加盖印章,没有单位印章的,应由场所的法定代表人或主要负责人签名。
5.文书中的“□”,表示可供选择,在选中内容前的“□”内画√。
6.“建筑结构”填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。
7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度。如场所独自使用一栋或多栋建筑的,则无需填写该栏。
8.“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况;场所使用多栋建筑的,在此处逐一说明。
(1)营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书; (2)依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书; (3)消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图; (4)员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书; (5)法律、行政法规规定的其他材料。
依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的,还应提交下列材料:
(1)场所室内装修消防设计施工图; (2)消防产品质量合格证明文件; (3)装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证。
提交的材料请使用国际标准 A4 型纸打印、复印或按照 A4 型纸的规格装订,其中“营业执照”、“法律文书”、“资格证书”、“合格证”、“证明文件”等均为复印件,经申请人签名确认并注明日期,并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。
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