初级护师考试辅导-外科护理学第十三章肿瘤病人护理

第十三章　肿瘤病人的护理
十三、肿瘤病人的护理 1.概述 （1）分类（2）病因（3）病理（4）临床表现（5）肿瘤分期（6）治疗要点（7）预防 2.常见体表肿瘤 （1）皮肤乳头状瘤（2）黑痣与黑色素瘤（3）脂肪瘤（4）纤维瘤（5）血管瘤 3.护理 （1）肿瘤病人的心理特点（2）肿瘤手术治疗病人的护理（3）肿瘤放射治疗病人的护理（4）肿瘤化学治疗病人的护理
第一节　概　述
（一）分类
1.良性肿瘤——细胞分化成熟，呈膨胀性生长，不发生转移，对人体影响不大，但长在重要部位也可威胁生命。部分可恶性变。

　　2.恶性肿瘤——细胞分化不成熟，生长较快，呈浸润性破坏性生长，可破坏所在器官，并发生转移而危害生命。

　　3.交界性肿瘤——形态上属良性，但常呈浸润性生长，切除后容易复发。

　　（二）病因
外界因素：化学、物理、生物因素以及不良生活方式和癌前病变。

　　促癌因素：包括遗传倾向性、内分泌、免疫和营养因素，心理、社会因素。

　　
（三）病理
1.恶性肿瘤的发生发展——3阶段：
　　①癌前期：上皮增生明显，伴有不典型增生；

　　②原位癌：病变仅限于上皮层内，未突破基膜；

　　③浸润癌：突破基膜向周围组织浸润、发展，破坏和侵蚀周围的正常组织。

　　2.肿瘤细胞的分化　
①高分化——细胞接近正常，恶性程度低；

　　②中分化——介于两者之间；

　　③未分化——细胞核分裂较多，恶性程度高，预后差。

　　3.转移　
（1）直接蔓延：肿瘤细胞由原发部位直接侵入毗邻组织，如直肠癌侵及骨盆壁。

　　（2）淋巴转移：多数为邻近区域淋巴结转移，少数不经区域淋巴结而转移至第二、第三站淋巴结。

　　（3）血行转移：由血液循环将原发病灶的癌细胞带到肺、肝、骨骼及脑部的微血管床，造成转移。

　　（4）种植转移：肿瘤细胞脱落后在体腔或空腔器官内的转移，如肝癌种植转移至盆腔。

　　（四）临床表现
1.局部表现
体表或浅在的肿瘤，肿块常是第一症状。

　　①良性肿瘤——生长缓慢，形状规则，表面光滑、易于推动。一般无疼痛，肿瘤压迫或侵犯空腔脏器时出现梗阻症状。

　　②恶性肿瘤——生长较快，质硬，边界不清，表面不平，活动度小，中晚期不易推动甚至固定。

　　中晚期常有癌肿溃疡、出血和感染症状，当侵犯神经时出现疼痛，常难以忍受。

　　晚期破坏器官功能和结构，以及恶病质和转移症状。

　　2.全身表现
恶性肿瘤中晚期——乏力、食欲不振、消瘦、贫血、低热等，至晚期全身衰竭呈现恶病质；

　　颅内肿瘤——颅内压增高和定位症状；

　　肾上腺嗜铬细胞瘤——高血压。

　　3.辅助检查
（1）实验室检查
肿瘤标志物：
　　甲胎蛋白（AFP）——原发性肝癌；

　　癌胚抗原（CEA）——特异性不强，动态检测对结肠癌疗效判断有参考价值。

　　（2）影像学：X线平片和各种造影检查、超声波显像、X线电子计算机断层成像（CT）、磁共振成像（MRI）、放射性核素显像。

　　（3）内镜：可取活组织做病理学检查，还能对小的病变作治疗。

　　（4）病理检查：确诊。包括细胞学检查和活体组织检查。

　　（五）肿瘤分期——TNM分期法。

　　T——代表原发肿瘤，在字母后标以数字0～4，表示肿瘤的发展程度，0代表无，1代表小，4代表大。

　　N——淋巴结转移。

　　M——远处转移——有转移为M1，无为M0。

　　（六）治疗原则
恶性肿瘤的治疗原则——早、中期——手术为主，辅以放疗和化疗；
晚期——全身治疗为主，辅以姑息性手术和对症处理。

　　1.手术治疗——最有效。

　　良性和临界性肿瘤仅做肿瘤的完整切除。

　　恶性肿瘤的手术方式有：
　　①根治手术：将肿瘤所在器官的大部或全部，连同肿瘤周围的正常组织和区域淋巴结整块切除。适用于早、中期肿瘤。

　　②姑息手术：仅做原发灶切除，或将原发灶旷置，如晚期胃癌伴幽门梗阻行胃空肠吻合术，以减轻痛苦，延长生存期。适用于部分晚期肿瘤。

　　2.化学药物治疗——化疗。化疗是一种全身性的治疗，在预防和消除肿瘤远处转移方面优于手术和放疗，适用于大多数中、晚期癌肿。临床上较常用的抗恶性肿瘤药物见下表。化疗的给药途径有全身（如静脉、肌注、口服）和局部（如外敷、手术区冲洗、腔内或瘤内注射、动脉插管）两种，根据病人需要选择使用。目前还特别强调联合用药方案，目的是减少药物毒性，提高疗效。

　　3.放射治疗——放疗。放射线对增殖状态的肿瘤细胞有抑制和杀伤作用。常用的放射治疗源有深度X线、γ射线、放射性核素（如镭、60钴）、粒子加速器等。放射线治疗的方法有外照射，如60钴治疗机、电子加速器、深部X线机，及内照射，如镭锭、60钴针组织插入两种。放射线治疗可单独使用，也可作为手术前后的配合治疗。

　　①敏感——造血系统肿瘤、性腺肿瘤、淋巴肉瘤、霍奇金病、小脑髓母细胞瘤、多发性骨髓瘤；

　　②不敏感——胃癌、大肠癌、软组织肉瘤。

　　（七）预防
1.一级预防——病因预防——目的：消除或减少可致癌的因素，降低癌症发病率。包括：①加强放射防护；
②治疗慢性炎症；
③保护和净化生活、工作环境、消除环境中的致癌因素；
④讲究卫生，注意营养，纠正不良饮食习惯，预防肝炎，提倡食用新鲜菜蔬和维生素含量丰富的食物；
⑤慎用药物，特别是激素类药物；
⑥追踪检查高危家族成员；
⑦锻炼身体，增强体魄，避免持续过度的精神紧张或精神压力。

　　2.二级预防——肿瘤的早期发现、早期诊断和早期治疗——目的：降低癌症死亡率。

　　3.三级预防——肿瘤诊断及治疗后的康复——目的：提高生存质量、减轻痛苦、延长生命。

　　 第二节　常见体表肿瘤
（一）皮肤乳头状瘤——手术切除——首选的治疗方法。

　　
（二）黑痣与黑色素瘤
1.黑痣：皮内痣、交界痣和混合痣。

　　①皮内痣——真皮区，突起皮面，最多见；

　　②交界痣——表皮与真皮交界处，生长活跃，扁平、色素较深，可恶变。

　　③混合痣——表皮基层和真皮浅层，其交界痣部分具恶变倾向。

　　
2.黑色素瘤
可由黑痣恶变而来（与长期摩擦有关），也可自行发生。

　　黑痣恶变表现——迅速增大、色素加深、瘙痒不适、疼痛、溃烂、出血，周围出现色素环或卫星状小瘤，区域淋巴结肿大。

　　
黑色素瘤——发展快，较早转移。

　　多采用广泛切除治疗，后行区域淋巴结清扫。

　　晚期：先经免疫或局部冷冻疗法控制瘤灶，再手术切除。

　　
（三）脂肪瘤——最常见的良性肿瘤之一。。多见于皮下，单发或多发，圆形、扁圆或分叶状，大小不定，浅表处者一般较小，位于腹膜后者常巨大；
界限常不清楚，基底广，皮肤表面正常、柔软。

　　生长缓慢，手术效果佳。

　　（四）纤维瘤——位于皮肤及皮下的纤维结缔组织肿瘤。可发生于全身各部位，圆形或卵圆形，偶有分叶。表面光滑，可自由推动，生长缓慢。

　　

（五）血管瘤——简化。

名称 治疗 毛细血管瘤 手术切除或冷冻治疗。

若生长范围较广——泼尼松，限制其扩展 海绵状血管瘤 手术+局部注射血管硬化剂 蔓状血管瘤 手术切除，准备术中大量输血

第三节　护　理
（一）肿瘤病人的心理特点和护理
1.震惊否认期
2.愤怒期　
3.磋商期
4.抑郁期
5.接受期　

1.震惊否认期　
希望诊断有误，要求复查，甚至辗转多家医院就诊、咨询，企图否定诊断。

　　最好的护理——以非语言的陪伴，协助满足其生理需要，给予病人安全感，增进护士与病人之间的人际关系。

　　允许其有一定时间接受现实，不阻止其发泄情绪。肯定回答病人的疑问，减少其怀疑及逃避现实的机会。同时鼓励病人家属给予其情感上的支持、生活上的关心，使之有安全感。

　　
2.愤怒期　
当病人不得不承认自己患癌后，表现出恐慌、哭泣、愤怒、悲哀、烦躁、不满的情绪。为了发泄内心的痛苦而拒绝治疗或迁怒于家人和医护人员，甚至出现冲动性行为。

　　护士——表现出严肃且关心的态度，切忌谈笑风生。做任何检查和治疗前，应详细解说。同时向家属说明病人愤怒的原因，让家属理解病人的行为。并请其他病友介绍成功治疗的经验，教育和引导病人正视现实。

　　
3.磋商期
此时期的病人求生欲最强。病人易接受他人的劝慰，有良好的遵医行为。

　　护士——加强对病人及家属的健康教育，维护病人的自尊、尊重病人的隐私，增强病人对治疗的信心，减少病人病急乱投医的不良后果。

　　4.抑郁期
病人对周围的人、事、物不再关心，但对自己的病仍很注意。

　　护士——鼓励病人发泄情绪。由于病情加重，心情抑郁，病人常会疏忽个人卫生的处理，护士应鼓励病人维持身体的清洁与舒适，必要时协助完成。

　　
5.接受期
经过激烈的内心挣扎，正确认识到生命终点的到来，心境变得平和，通常不愿多说话。

　　护士——尊重其意愿，替病人限制访客。集中护理，以免增加病人痛苦。在此期间，护士应尊重其意愿，替病人限制访客，主动发现病人的需要并尽量满足需要。为病人制订护理计划时，应考虑病人的生理状况，最好能集中护理，以免增加病人的痛苦。

　　
1.震惊否认期
2.愤怒期　
3.磋商期
4.抑郁期
5.接受期　

（二）手术治疗病人的护理
1.术前准备
在为病人备皮时，宜动作轻柔，忌用力擦洗。便秘者用低压灌肠。

　　2.功能锻炼　
（1）乳癌根治术：进行握拳、屈腕、屈肘、上举和肩关节活动范围的锻炼。

（2）开胸手术：加强患侧手臂上举及肩关节活动锻炼，注意纠正肩下垂。

　　（3）颈淋巴结清扫术：伤口愈合后进行肩关节及颈活动范围的锻炼，随时保持术侧肩略高于健侧。

　　（4）截肢术：截肢术多见于患骨恶性肿瘤的青年人，术前学会拐的使用，并进行手臂拉力锻炼，术后尽早扶拐下地活动，预防失用性萎缩。

　　（5）全喉切除术：训练病人自行吸痰、清洗气管导管，更换喉垫的方法，并指导病人练习食管发音或使用人工喉。

　　（三）肿瘤放射治疗病人的护理
1.全身反应的护理　
如虚弱、乏力、头晕、头痛、厌食，个别有恶心、呕吐等。

　　预防——每次照射后病人静卧半小时；
加强营养，补充大量维生素。

　　骨髓抑制——常见于大面积照射时，每周应检查一次白细胞和血小板：
　　如白细胞降至3×109／L或血小板降至80×109／L时，应暂停放疗，给予维生素B4、利血生等生血药，严重时应少量多次输鲜血，注意消毒隔离。

　　2.局部反应的护理
（1）皮肤：皮肤对射线的耐受量与所用放射源、照射面积和照射部位有关。例如γ射线和高能X线（直线加速器）穿透力强，皮肤受量小，反应轻；
深部X线和电子束皮肤受量大，反应重。

　　1）皮肤反应可分为三度：
　　①一度：红斑、有烧灼和刺痒感，继续照射由鲜红变成暗红色，有脱屑——干反应。

　　②二度：充血、水肿，水疱形成，有渗出液、糜烂——湿反应。

　　③三度：溃疡形成或坏死，侵犯到真皮造成放射性损伤，难以愈合。

　　允许一、二度反应出现，但不可出现三度反应。

　　2）皮肤护理：
　　①保护皮肤：教育病人选择宽松、柔软、吸湿性强的内衣；
勿用力擦洗和使用肥皂；
避免照射部位冷、热刺激和日光直射；

　　②促进皮肤反应修复：
　　干反应——涂0.2%薄荷淀粉或羊毛脂止痒。

　　湿反应——涂2%甲紫或氢化可的松霜，不必包扎；

　　有水疱时，涂硼酸软膏，包扎1～2天，待渗出吸收后改用暴露疗法。

　　（2）口腔黏膜：
　　口腔照射10天左右，黏膜水肿，呈灰色、光泽消失；

　　照射15天左右，黏膜充血、疼痛，唾液分泌减少，出现口干；

　　照射20天左右，出现假膜，味觉消失，治疗后约需3周左右恢复正常。

　　头颈部照射前需清洁牙齿，并将短期难以愈合的坏牙拔除，以免放疗后机体抵抗力降低，如再拔牙可导致骨髓炎和骨坏死。

　　护理措施：
　　①保持口腔清洁，用软毛牙刷刷牙，每日4次用漱口水含漱，出现假膜时改用1.5%过氧化氢溶液（双氧水）；

　　②避免进过热过冷的食物；

　　③口干可用1%甘草水漱口；

　　④鼻咽、上颌窦照射需行鼻咽或上颌窦冲洗。

　　（3）食管：
　　黏膜充血、水肿及炎性反应，造成下咽困难、疼痛、黏液增多。

　　护理——每次饭后饮水冲洗食管。对食管高度梗阻者，需行胃造瘘或胃肠外营养，以免治疗中断。

　　中晚期食管癌尤以溃疡型为主，有食管黏膜溃疡坏死，易出现食管穿孔。中段食管癌有穿入主动脉引起大出血的可能，应密切观察疼痛的性质，有无呛咳及脉搏的变化。

　　（4）小肠：
　　可能出现肠狭窄、黏膜溃疡、出血甚至坏死。

　　密切观察有无腹痛、腹泻、肠痉挛及休克。

　　（四）肿瘤化学治疗病人的护理
1.给药方法　临床上化疗常用以下几种给药方法：
　　（1）大剂量冲击法：疗效好，毒性低，对机体免疫功能损害少，不易产生耐药性。

　　（2）中剂量短程法：用于术前化疗和不能耐受大剂量冲击者。

　　（3）小剂量长程给药法：效果差，不良反应大，除白血病治疗外，很少采用。

　　2.给药途径
（1）静脉
1）静脉推注：用于一般刺激性药物。药液稀释后更换一小针头，不再排气；
注药时要确保针头在血管内，如可疑应回抽检查有无回血；
注药完毕，抽少量回血，并保持注射器内有一定的负压再拔针，压迫针眼1～2分钟。

　　2）静脉冲入：用于强刺激性药物。如氮芥需先输液通畅后再给化学药物，更换小针头，夹住皮管上端，从皮管的尾端用碘酊、酒精消毒后，穿刺注入，立即冲入葡萄糖液，2～3分钟再恢复至原来的滴速。其他强刺激性药物如长春新碱、丝裂霉素、阿霉素可由滴管的侧孔冲入。

　　3）静脉点滴：用于某些抗代谢药，需稀释后加入输液瓶中静脉点滴注入，以干扰体内正常代谢。一般滴4～8小时，需准确掌握滴速。

　　（2）肌内注射：适于对组织无刺激性的药物。肌内注射宜深，以利吸收。

　　（3）口服：装入胶囊或制成肠溶剂，以减轻药物对胃黏膜的刺激，并防止被胃酸破坏。

（4）腔内注射：癌性胸、腹水和心包积液。

　　（5）动脉注射：适于晚期不宜手术或复发而局限性肿瘤。护理上注意保持导管通畅，防止动脉血回流，预防气栓、血栓、缺血性坏死和感染。

　　（6）其他：有肿瘤内注射或制成油膏外用。

　　3.常见毒性反应
（1）组织坏死和栓塞性静脉炎：对强刺激性药物如氮芥、阿霉素、长春新碱、丝裂霉素等，不慎注入皮下可引起组织坏死，甚至经久不愈。注射方法不当常引起静脉炎，以致血管变硬，血流不畅，甚至闭塞。

　　1）预防组织坏死：
　　①停止注药或输液，保留针头接注射器回抽后，注入解毒药再拔针；

　　②皮下注入解毒药；

　　常用解毒剂：
　　硫代硫酸钠——氮芥、丝裂霉素和放线菌素D；

　　碳酸氢钠——阿霉素和长春新碱。

　　③局部涂氢化可的松，冰敷24小时；

　　④报告医师并记录。

　　2）保护静脉：
　　药物适当稀释，一般用20ml化疗药物，以减轻对血管壁的刺激；
长期治疗需制定静脉使用计划，左右臂交替使用，使损伤的静脉得以修复。

　　如出现静脉炎停止滴注，热敷，硫酸镁湿敷或理疗。

　　（2）胃肠道反应：
　　恶心、呕吐、食欲减退、腹痛、腹泻、甚至黏膜坏死脱落、穿孔。

　　处理——晚饭后给药，并服镇静止吐药。

　　（3）骨髓抑制：
　　白细胞计数下降，血小板减少。

　　每周查血常规1～2次，白细胞降至3.5×109／L，血小板降至80×109／L时做好保护性隔离，给补血药物，增加营养；

　　白细胞降至1.0×109／L时，要采取保护性隔离；

　　重度骨髓抑制者，置病人于无菌室或层流无菌室内。

　　（4）口腔黏膜反应：口腔炎、溃疡形成。

　　必要时做细菌培养及药敏试验，如合并真菌感染，用3%苏打水漱口，并用制霉菌素含漱。

　　（5）皮肤反应（甲氨蝶呤）
　　炉甘石洗剂止痒。

　　全身呈剥脱性皮炎需保护隔离，用无菌布单。

　　（6）脱发：因毛囊上皮生长迅速，对药物过敏。

　　常见于阿霉素、甲氨蝶呤、环磷酰胺的应用。

　　处理——头皮降温方法，于注药前5～10分钟，头部放置冰帽，注药后维持30～40分钟，可防治药物对毛囊的刺激。

　　
【实战演习】
恶性肿瘤病人放疗期间血小板降至80×109/L时，首先应
A.减少放射量
B.加强营养
C.少量输血
D.暂停放疗
E.服用生血药物    『正确答案』D 『答案解析』恶性肿瘤病人化疗期间每周应检查一至两次白细胞和血小板，如白细胞降至4000／mm3；
或血小板降至80000/mm3时，应暂停化疗。

放疗病人口腔出现假膜时，采用的漱口液为
A.生理盐水
B.过氧化氢（双氧水）
　　C.甘草水
D.金银花水
E.呋喃西林溶液    『正确答案』B 『答案解析』放疗病人应保持口腔清洁，用软毛牙刷刷牙，每日4次用漱口水含漱，出现假膜时改用1.5%过氧化氢（双氧水）。

国际TNM分期中的M是指
A.原发肿瘤
B.肿瘤部位
C.远处转移
D.域淋巴结
E.肿瘤的恶性程度    『正确答案』C 『答案解析』国际抗癌联盟组织提出的TNM分期法，T代表原发肿瘤，N代表淋巴结，M为远处转移，再根据肿块大小、浸润程度在字母后标以数字0～4，表示肿瘤的发展程度。1代表小，4代表大，0代表无。有远处转移为M1，无为M0。

下列关于肿瘤化疗的护理叙述不正确的是
A.药液必须新鲜配制
B.药液不可溢出静脉外
C.如出现药液外漏，应立即热敷
D.每周检查白细胞和血小板计数
E.用后的注射器和空药瓶应单独处理    『正确答案』C 『答案解析』一旦发现药液溢出，应立即停止给药，保留针头，换接注射器回抽溢出的药液，并局部注入解毒剂才拔针，并冷敷24小时。

在肿瘤病人化疗或放疗期间，最主要的观察项目是
A.食欲减退
B.血象
C.恶心、呕吐
D.皮肤损害
E.脱发程度    『正确答案』B 『答案解析』化疗或放疗病人均可出现骨髓抑制，故应重点观察血白细胞和血小板计数。

在肿瘤高发区进行普查属于肿瘤的
A.初级预防
B.一级预防
C.二级预防
D.三级预防
E.四级预防    『正确答案』C 『答案解析』 肿瘤的预防分三级：一级预防为病因预防，目的是消除或减少可致癌的因素，降低癌症发病率，防止癌症发生。二级预防是肿瘤的早期发现、早期诊断和早期治疗，其目的是降低癌症死亡率。三级预防是肿瘤诊断及治疗后的康复，目的在于提高病人生存质量、减轻痛苦、延长生命等。

肿瘤病人常见的第一期心理反应是
A.愤怒期
B.否认期
C.抑郁期
D.接受期
E.磋商期    『正确答案』B 『答案解析』恶性肿瘤病人心理过程分为震惊否认期、愤怒期、磋商期、抑郁期及接受期。

肿瘤的三级预防中的二级预防的目的是
A.降低发病率
B.提高生活质量
C.延长生命
D.降低死亡率
E.减轻痛苦    『正确答案』D 『答案解析』肿瘤的预防分三级：一级预防为病因预防，目的是消除或减少可致癌的因素，降低癌症发病率，防止癌症发生。二级预防是肿瘤的早期发现、早期诊断和早期治疗，其目的是降低癌症死亡率。三级预防为肿瘤诊断及治疗后的康复，目的在于提高病人生存质量、减轻痛苦、延长生命等。

肿瘤放疗局部皮肤有水泡时可局部使用
A.2%甲紫
B.羊毛脂
C.硼酸软膏
D.氢化可的松霜
E.0.2%薄荷淀粉    『正确答案』C 『答案解析』肿瘤放疗局部的皮肤干反应可涂0.2%薄荷淀粉或羊毛脂止痒。湿反应可涂2%甲紫或氢化可的松霜，不必包扎；
有水疱时，涂硼酸软膏，包扎1～2天，待渗出吸收后改用暴露疗法。

放疗患者的皮肤护理措施不正确的是
A.局部皮肤保持干燥
B.切忌用肥皂、粗毛巾擦拭
C.防止阳光直射
D.照射部位常规涂乙醇
E.告知患者穿宽松柔软、吸湿性强的内衣    『正确答案』D 『答案解析』放疗患者的皮肤不能涂抹乙醇，乙醇对皮肤有刺激作用。

当前对多数肿瘤早期最好的治疗方法是
A.化学药物疗法
B.放射疗法
C.手术疗法
D.基因疗法
E.免疫疗法    『正确答案』C 『答案解析』实体肿瘤的治疗最有效方法是以手术为主。良性肿瘤完整切除可治愈，恶性肿瘤要在术前术后辅以化疗、放疗等综合治疗。

　　【汤以恒·祝福】
梦想成真！