贯彻落实中央八项规定调研报告

　中央八项规定出台以后，得到了全国各级广大干部的一致拥护，从中央到地方的改进作风，勤俭节约意识不断加强。

　　县财政系统在调研和贯彻落实过程中，也发现了些问题，并就如何破解存在的问题，谈谈自己的一些粗浅认识。

　　一、调查基本情况一主要做法为切实贯彻落实好中央八项规定，我局结合工作实际，进一步健全和完善工作制度，具体措施如下。

　　一是坚持一切从简，精简各类会议、文件。

　　组织召开的各类会议大大压缩会议时间，机关发文也精简文件数量，严格控制文件篇幅，文件、简报等尽量通过网上办公平台办理，减少纸质文件和简报资料，降低运行成本。

　　二是大力推进节约型机关建设。

　　要求机关所有干部职工下班外出办公时，关闭或切断电源，减少机关水、电等能源消耗；压缩办公经费，严格控制办公耗材，千方百计降低办公成本。

　　三是强化监督，确保规定落实。

　　为把中央对审计部门的有关要求落到实处，我局财监部门加大对三公经费、公务接待、机关办公日常开支等各项公务活动经费使用情况的监督力度，及时发现总结节俭经费的做法和经验，及时遏制铺张浪费、超标准范围使用经费问题。

　　促进厉行勤俭节约，反对铺张浪费，促进高效用好财政资金。

　　四是加强权力运行的监督和制约。

　　严格执行各项财经纪律和财务管理，严格控制公务支出，削减一切不必要开支，重点加强对领导干部在公共资源配置中的权力运行过程和结果的监督，促进领导干部依法、守规、尽职、尽责，促进反腐倡廉建设，在财政系统营造风清气正的发展氛围和环境。

　　五是加强政风行风建设，切实转变工作作风。

　　深入开展厉行勤俭节约反对铺张浪费专项行动等活动，从改进调研工作、提高会议实效、精简文件简报、规范外事活动、改进宣传报道、加强督促检查等方面规定了具体的办法措施。

　　实行干部职工改进作风个人承诺，认真查找并切实解决干部作风、机关效能和发展环境中存在的突出问题，提高了办事效能和服务水平。

　　二主要成效中央八项规定发布以来，我局高度重视，贯彻及时主动，对部门会议费和三公经费管理、使用和支出合理、有效、增长情况进行特别关注，取得了显著效果。

　　一是加强了公务用车管理。

　　严格执行公车使用有关规定，严禁公车私用、用公车接送子女、参加婚宴、探访亲友等非公务活动。

　　对在县城参加会议或其他公务活动，严禁使用公车，对到乡镇和上级部门参加会议或其他公务活动，人数在3人以下，原则不派公车，实行实报实销；从修车企业与保险公司入手，严格执行定点保险、定点维修和定点加油制度，严禁乱报修、乱开支等现象。

　　去年，我局公车消费149万元，比2012年下降14。

　　二是简化了公务接待。

　　利用中心组学习会议，全局职工大会，学习《国内公务接待管理办法》等相关规定，严格按照规定标准及限额执行，严禁超标准，超规模、超范围接待，坚决反对奢靡之风和铺展浪费。

　　去年，我局公务接待消费182万元，比2012年下降3。

　　三是规范外出办公等公务活动。

　　严格控制外出培训考察学习活动，对到中央、省、市参加会议或其他公务活动，实行审批制度，并对外出人员所使用经费严格按规定核销，杜绝违反规定报销有安排食住的住宿费、会议费支出等。

　　没有出现公务出国和外出公务考察学习的情况。

　　四是控制了会议活动经费。

　　落实上级会议预算和审批相关制度，严格控制会议召开场次，落实会议签到制度，严格控制会议规模，不以任何名义发放会议纪念品等。

　　通过一系列卓有成效的工作措施，自中央八项规定实行以来，我局干部职工未出现因违反中央八项规定精神，被举报或通报的情况。

　　二、存在的问题、原因和对策建议我县财政系统认真贯彻执行中央八条规定，取得了明显的成效，但还存在一些问题，需要不断改进和完善。

　　一存在的问题和原因一是思想认识还不够不到位。

　　部分单位干部职工的思想认识还不高，没有认识到改进工作作风的严肃性和重要性，也没有真正看到中央出台八项规定并从政治局常委带头执行的深刻政治背景和时代背景，以为只是作秀走过场，个别干部职工已经形成了习惯思维方式，在落实中抱着侥幸心理，等待观望，使八项规定的实际效果打了折扣。

　　二是文山会海的问题依然没有根本解决。

　　涉及全县资金使用、安排和检查的会议明显减少，但工作部署、协调方面的会议又明显增多，各种领导小组多、各种指挥部、项目部多，需要研究讨论的问题多，个别领导干部特别是涉及项目多的甚至谈到开会就头疼。

　　由于没有实效的公文改革措施，所以，公文冗长的问题始终得不到有效解决，哪些该发哪些不该发也没有一个明确的界定，所以，公文减少的效果不是十分明显。

　　三是深入基层调研解决突出问题的力度仍然不够。

　　虽然从上之下已经形成了一套领导干部深入基层调研制度，但是财政干部职工因为自身业务繁重等原因，真正深入基层、深入实际开展调研，特别是真正沉下心来深入基层切切实实为群众解决几件突出问题的问题仍然存在。

　　很多情况下到乡镇、到农村都是和当地政府联系，或者是简单到农户慰问等，解决群众实际问题成效不明显。

　　四是执行上级相关政策方面不够严格。

　　虽然当前，中央、省、市和县上关于八项规定的制度措施很多，比如《廉政准则》、《国内公务接待管理办法》等，但在基层一级，具体操作还存在实际困难，如公务接待中，陪同人员、就餐标准也还在存在超标等现象。

　　五是监督检查务实程度不够。

　　当前纪检监察部门开展的各类检查很多，但大多数局限于表面，还没有真正达到改进工作作风、密切联系群众的目的。

　　同时，缺乏一个完善的监督处罚机制。

　　二对策建议一是强化干部职工思想教育。

　　当前干部作风中存在的种种问题，归根结底是由于思想素质不高，党性修养不强造成的，必须进一步强化和改进领导干部的思想政治教育，开展经常性的学习教育，真正做到思想上再纯洁、政治上再坚定、工作上再务实、生活上再朴素，使作风建设的要求在党员干部的思想上真正扎根。

　　同时，以当前深入开展党的群众路线教育实践活动为契机，以整治四风问题为重点，以密切联系群众的宗旨观念为着力点，深入入开展实践活动，使干部职工牢固树立群众观点、密切党群干群关系、推进中心工作完成、着力解决突出问题。

　　二是建立完善各项规章制度。

　　各级党委政府、特别是基层地方党委政府，要结合工作实际，着手制定出台相关贯彻落实规章制度，结合八项规定的落实进一步建立细化的、操作性强的制度措施，并尽快出台落实八项规定较为科学的考评机制，内容要具体明确，措施要切实可行，要严格对照标准执行，从严要求不变通，不例外，不走样。

　　三是狠抓执行监督力度。

　　要进一步完善作风建设方面的惩处制度机制，纪检监察机关要制定相关落实的措施保证，党委政府、各级各部门也要制定相应保证落实到位的制度措施；同时纪检监察机关要继续加大督导检查的力度，对涉及作风方面的所有问题开展及时的督察，并形成信息互通机制，始终保持对不正之风的严查严惩态势，共同营造干部职工真正一心一意谋发展、全心全意为群众的良好的干事创业氛围。

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　　篇一：重症肺炎的诊断标准及治疗

　重症 肺 炎

　　【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人类总死亡率中排第5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外, 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现, 既可发生于社区获得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可发生于医院获得性肺炎(hospital acquired pneumonia, HAP)。在HAP中以重症监护病房(intensive care unit ,ICU)内获得的肺炎、呼吸机相关肺炎(ventilator associated pneumonia ,VAP)和健康护理( 医疗) 相关性肺炎(health care–associated pneumonia ,HCAP)更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。

　【诊断】首先需明确肺炎的诊断。CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁即广义上的肺间质) 炎症,包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲,是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。CAP 临床诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰,或原有呼吸道疾病症状加重,并出现脓性痰; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和(或) 湿性啰音。④WBC > 10

　99×10 / L 或

　重症肺炎通常被认为是需要收入ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率>30次/min ③PaO25d、机械通气>4d) 和存在高危因素者, 即使不完全符合重症肺炎规定标准, 亦视为重症。

　美国胸科学会(ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准 ①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥50%; ③少尿( 每日177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准: ①呼吸频率>30 次/min;②

　PaO2/FiO2

　2007年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气 ② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。

　次要标准包括：①呼吸频

　　率>30 次/min; ② 氧合指数( PaO2/FiO2) 20 mg/dL）⑥白细胞减少症（WBC计数＜4×109 /L）⑦血小板减少症（血小板计数＜100×109 /L）⑧体温降低（中心体温＜36℃）⑨低血压需要液体复苏。符合1条主要标准，或至少3项次要标准可诊断。

　重症医院获得性肺炎（SHAP）的定义与SCAP相近。2005 年ATS 和美国感染病学会( IDSA) 制订了《成人HAP, VAP, HCAP 处理指南》。指南中界定了HCAP 的病人范围: 在90d 内因急性感染曾住院≥2d; 居住在医疗护理机构; 最近接受过静脉抗生素治疗、化疗或者30d 内有感染伤口治疗; 住过一家医院或进行过透析治疗。因为HCAP患者往往需要应用针对多重耐药(MDR)病原菌的抗菌药物治疗，故将其列入HAP 和VAP 的范畴内。

　【临床表现】重症肺炎可急性起病，部分病人除了发热、咳嗽、咳痰、呼吸困难等呼吸系统症状外，可在短时间内出现意识障碍、休克、肾功能不全、肝功能不全等其他系统表现。少部分病人甚至可没有典型的呼吸系统症状，容易引起误诊。也可起病时较轻，病情逐步恶化，最终达到重症肺炎的标准。在急诊门诊遇到的主要是重症CAP患者，部分是HCAP患者。重症CAP的最常见的致病病原体有：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰氏阴性杆菌、流感嗜血杆菌等，其临床表现简述如下：

　⑴肺炎链球菌为重症CAP最常见的病原体，占30%~70%。呼吸系统防御功能损伤（酒精中毒、抽搐和昏迷）可是咽喉部大量含有肺炎链球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸烟可造成纤毛运动受损，导致局部防御功能下降。充血性心衰也为细菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢进的病人可发生暴发性的肺炎链球菌肺炎。多发性骨髓瘤、低丙种球蛋白血症或慢性淋巴细胞白血病等疾病均为肺炎链球菌感染的重要危险因素。典型的肺炎链球菌肺炎表现为肺实变、寒战，体温大于39.4℃，多汗和胸膜痛疼，多见于原先健康的年轻人。而老年人中肺炎链球菌的临床表现隐匿，常缺乏典型的临床症状和体征。典型的肺炎链球菌肺炎的胸部Ⅹ线表现为肺叶、肺段的实变。肺叶、肺段的实变的病人易合并菌血症。肺炎链球菌合并菌血症的死亡率为30%~70%，比无菌血症者高9倍。

　⑵金葡菌肺炎 为重症CAP的一个重要病原体。在流行性感冒时期，CAP中金葡菌的发生率可高达25%，约50%的病例有某种基础疾病的存在。呼吸困难和低氧血症较普遍，死亡率为64%。胸部Ⅹ线检查常见密度增高的实变影。常出现空腔，可见肺气囊，病变变化较快，常伴发肺脓肿和脓胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）为CAP中较少见的病原菌，但一旦明确诊断，则应选用万古霉素治疗。

　⑶革兰氏阴性菌CAP 重症CAP中革兰氏阴性菌感染约占20%,病原菌包括肺炎克雷白杆菌、不动感菌属、变形杆菌和沙雷菌属等。肺炎克雷白杆菌所致的CAP约占1%~5%，但其临床过程较为危重。易发生于酗酒者、慢性呼吸系统疾病病人和衰弱者，表现为明显的中毒症状。胸部X线的典型表现为右上叶的浓密浸润阴影、边缘清楚，早期可有脓肿的形成。死亡率高达40%~50%。

　⑷非典型病原体 在CAP中非典型病原体所致者占3%~40%。大多数研究显示肺炎支原体在非典型病原体所致CAP中占首位，在成人中占2%~30%，肺炎衣原体占

　6%~22%，嗜肺军团菌占2%~15%。但是肺炎衣原体感染所致的CAP，其临床表现相对较轻，死亡率较低。肺炎衣原体可表现为咽痛、声嘶、头痛等重要的非肺部症状，其

　　他可有鼻窦炎、气道反应性疾病及脓胸。肺炎衣原体可与其他病原菌发生共同感染，特别是肺炎链球菌。老年人肺炎衣原体肺炎的症状较重，有时可为致死性的。肺炎衣原体培养、DNA检测、PCR、血清学（微荧光免疫抗体检测）可提示肺炎衣原体感染的存在。军团菌肺炎 占重症CAP病例的12%~23%，仅次于肺炎链球菌，多见于男性、年迈、体衰和抽烟者，原患有心肺疾病、糖尿病和肾功能衰竭者患军团菌肺炎的危险性增加。军团菌肺炎的潜伏期为2~10天。病人有短暂的不适、发热、寒战和间断的干咳。肌痛常很明显，胸痛的发生率为33%,呼吸困难为60%。胃肠道症状表现显著，恶心和腹痛多见，33%的病人有腹泻。不少病人还有肺外症状，急性的精神神志变化、急性肾功能衰竭和黄疸等。偶有横纹肌炎、心肌炎、心包炎、肾小球肾炎、血栓性血小板减少性紫癜。50%的病例有低钠血症，此项检查有助于军团菌肺炎的诊断和鉴别诊断。军团菌肺炎的胸部Ⅹ线表现特征为肺泡型、斑片状、肺叶或肺段状分布或弥漫性肺浸润。有时难以与ARDS区别。胸腔积液相对较多。此外，20%~40%的病人可发生进行性呼吸衰竭，约15%以上的病例需机械通气。

　⑸流感嗜血杆菌肺炎 约占CAP病例的8%~20%，老年人和COPD病人常为高危人群。流感嗜血杆菌肺炎发病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢，急性发病者有发热、咳嗽、咳痰。COPD病人起病较为缓慢，表现为原有的咳嗽症状加重。婴幼儿肺炎多较急重，临床上有高热、惊厥、呼吸急促和紫绀，有时发生呼吸衰竭。听诊可闻及散在的或局限的干、湿性罗音，但大片实变体征者少见。胸部X线表现为支气管肺炎，约1/4呈肺叶或肺段实变影，很少有肺脓肿或脓胸形成。

　[6]卡氏孢子虫肺炎（PCP） PCP仅发生于细胞免疫缺陷的病人，但PCP仍是一种重要的肺炎，特别是HIV感染的病人。PCP常常是诊断AIDS的依据。PCP的临床特征性表现有干咳、发热和在几周内逐渐进展的呼吸困难。病人肺部症状出现的平均时间为4周，PCP相对进展缓慢可区别于普通细菌性肺炎。PCP的试验室检查异常包括：淋巴细胞减少，CD4淋巴细胞减少，低氧血症，胸部X线片显示双侧间质浸润，有高度特征的“毛玻璃”样表现。但30%的胸片可无明显异常。PCP为唯一有假阴性胸片表现的肺炎 。

　【辅助检查】

　1.病原学：

　⑴诊断方法 包括血培养、痰革兰氏染色和培养、血清学检查、胸水培养、支气管吸出物培养、或肺炎链球菌和军团菌抗原的快速诊断技术。此外，可以考虑侵入性检查，包括经皮肺穿刺活检、经过防污染毛刷（PSB）经过支气管镜检查或支气管肺泡灌洗（BAL）。

　①血培养 一般在发热初期采集，如已用抗菌药物治疗，则在下次用药前采集。采样以无菌法静脉穿刺，防止污染。成人每次10~20ml，婴儿和儿童0.5~5ml。血液置于无菌培养瓶中送检。24小时内采血标本3次，并在不同部位采集可提高血培养的阳性率。

　在大规模的非选择性的因CAP住院的病人中，抗生素治疗前的血细菌培养阳性率为5%-14%，最常见的结果为肺炎球菌。假阳性的结果 ，常为凝固酶阴性的葡萄球菌。

　抗生素治疗后血培养的阳性率减半，所以血标本应在抗生素应用前采集。但如果有菌血症高危因素存在时，初始抗生素治疗后血培养的阳性率仍高达15%。因重症肺炎有菌血症高危因素存在，病原菌极可能是金葡菌、铜绿假单胞菌和其他革兰氏

　　阴性杆菌，这几种细菌培养的阳性率高，重症肺炎时每一位病人都应行血培养，这对指导抗生素的应用有很高的价值。另外，细菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）、慢性肝病的病人、白细胞减少的病人也易于有菌血症，也应积极行血培养。

　②痰液细菌培养 嘱病人先行漱口，并指导或辅助病人深咳嗽，留取脓性痰送检。约40%病人无痰，可经气管吸引术或支气管镜吸引获得标本。标本收集在无菌容器中。痰量的要求，普通细菌＞1ml,真菌和寄生虫3~5ml, 分支杆菌5~10ml。标本要尽快送检，不得超过2小时。延迟将减少葡萄球菌、肺炎链球菌以及革兰氏阴性杆菌的检出率。在培养前必须先挑出脓性部分涂片作革兰氏染色，低倍镜下观察，判断标本是否合格。镜检鳞状上皮＞10个/低倍视野就判断为不合格痰，即标本很可能来自口咽部而非下呼吸道。多核细胞数量对判断痰液标本是否合格意义不大，但是纤毛柱状上皮和肺泡巨噬细胞的出现提示来自下呼吸道的可能性大。

　痰液细菌培养的阳性率各异，受各种因素的影响很大。痰液培养阳性时需排除污染和细菌定植。与痰涂片细菌是否一致、定量培养和多次培养有一定价值。在气管插管后立即采取的标本不考虑细菌定植。痰液培养结果阴性也并不意味着无意义：合格的痰标本分离不出金葡菌或革兰氏阴性杆菌就是排除这些病原菌感染的强有力的证据。革兰氏染色阴性和培养阴性应停止针对金葡菌感染的治疗。

　③ 痰涂片染色痰液涂片革兰氏染色可有助于初始的经验性抗生素治疗，其最大优点是可以在短时间内得到结果并根据染色的结果选用针对革兰氏阳性或阴性细菌的抗生素；涂片细菌阳性时常常预示着痰培养阳性；涂片细菌与培养出的细菌一致时，可证实随后的痰培养出的细菌为致病菌。结核感染时抗酸染色阳性。真菌感染时痰涂片可多次查到霉菌或菌丝。痰液涂片在油镜检查时见到典型的肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值。

　④其他 在军团菌的流行地区或有近期2周旅行的病人，除了常规的培养外，需要用缓冲碳酵母浸膏作军团菌的培养。尿抗原检查可用肺炎球菌和军团菌的检测。对于成人肺炎球菌肺炎的研究表明敏感性50%-80%，特异性90%，不受抗生素使用的影响。对军团菌的检测，在发病的第一天就可阳性，并持续数周，但血清型1以外的血清型引起的感染常被漏诊。快速流感病毒抗原检测阳性可考虑抗病毒治疗。肺活检组织细菌培养、病理及特殊染色是诊断肺炎的金标准。