宽大额肌瓣悬吊治疗重度先天性上睑下垂 上睑下垂额肌瓣悬吊术

　　[摘要]目的：探讨宽大额肌瓣悬吊术矫正重度先天性上睑下垂的临床效果。方法：对 34 例（52 眼）重度先天性上睑下垂患者进行宽大额肌瓣悬吊术治疗，观察分析术中、术后并发症，随访观察术后效果。结果：术后随访3个月～2年效果满意，睑缘外形自然，闭合自如，无复发和并发症。结论：宽大额肌瓣血供非富，悬吊牢靠，适用于重度上睑下垂的治疗。
　　[关键词]上睑下垂；额肌瓣；悬吊
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）09-1334-03
　　
　　Severe blepharoptosis by width frontalis muscle flap suspension surgery
　　SONG Mei,LIU Yi,CHEN Yuan-jie,ZHANG Rui-li
　　（Department of Burns and Plastic Surgery,Lanzhou General Hospital,Lanzhou Command of PLA,Lanzhou 730050,Gansu,China）
　　
　　Abstract：ObjectiveTo discuss the width frontalis muscle flap suspension in treatment of severe blepharoptosis effect.Methods52 eyes of 36 patients with severe congenital blepharoptosis were treated by width frontalis muscle flap suspension surgery. Complications and therapy effect at operation and postoperation were observed.ResultsAfter 3months to 2 years, all patients have got a satisfying effect as a result of nature contour, free coroclisis and no complication and palindromia.ConclusionThe width frontalis muscle flap suspension is an effective method for correcting the severe blepharoptosis with sufficient blood supply and firm suspension.
　　Key words：blepharoptosis; frontalis muscle flap; suspension
　　
　　先天性上睑下垂是整形美容外科的常见病，由于上睑下垂导致睑裂变窄，不仅可导致视力下降，而且影响美观。临床上将提上睑肌肌力4mm 以下者定为重度上睑下垂。重度上睑下垂由于视线受阻，视网膜功能得不到锻炼，可引起废用性弱视，故应尽早手术矫治。利用额肌瓣悬吊术治疗重度上睑下垂已在临床上应用多年，多能取得较满意的效果，但有时也存在术后重睑外形[1]不自然、睑外翻、矫正不满意等并发症。为改进传统的额肌瓣悬吊存在的缺点，很多学者在临床上对额肌瓣悬吊不断提出[2-4]各种改进，以期达到更好的疗效。近年来我们采用宽大额肌瓣悬吊治疗重度上睑下垂，效果满意。报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 一般资料：本组共 34例（52眼），男12例，女22例，年龄6～43岁。其中双眼22例，单眼8例。患儿4例在全麻下手术。患者均表现为出生后上睑下垂，在压迫眉部限制额肌运动的情况下，睁眼时上睑睑缘遮盖瞳孔 1mm 以上，上睑提肌动度少于4mm，额肌功能完好，眼球运动正常。排除下颌瞬目综合症、重症肌无力及交感神经性上睑下垂。
　　1.2 术后效果判定：根据术后眼部外形和功能，结合林茂昌提出的方法将术后的效果分为三级：Ⅰ级（良好），上睑下垂矫正满意，重睑皱襞形成良好，睑缘位置弧度形态比较理想，两侧对称，术后 3个月无明显睑裂闭合不全，美容目的满意；Ⅱ级（好转），上睑下垂较术前有明显改善好转，但与对侧比仍显不足；Ⅲ级（无效），上睑下垂没有得到矫正，基本与术前相同。
　　1.3 手术方法
　　1.3.1 术前设计：上睑部按重睑切口设计，并用美蓝标记。如为单侧，可参照健眼重睑位置高低设计手术切口；双侧上睑下垂者，双眼对称设计，低于正常重睑线约 1～2mm。以睑板内外两端点向上各画一条垂直线，在眉上约15mm处画一水平线，上述四条线围成的范围即为手术剥离的大致区域。
　　1.3.2 手术步骤：在切口局部及眶上分离区做皮下浸润麻醉。按设计的重睑线切开皮肤，去除切口下缘及睑板前部分眼轮匝肌，暴露睑板及其上缘。在眼轮匝肌深面眶隔前向上潜行分离至眉下缘，在额肌与眼轮匝肌交界横行切开额肌纤维，用血管钳钳夹两侧，眼科剪在皮肤与额肌之间完全锐性分离至眉上10mm，然后在额肌与骨膜浅面钝性分离同样的范围。在额肌瓣内侧端眶上神经血管束周围稍作分离，使额肌瓣有较大的上下移动度，用组织钳将额肌瓣向切口处牵拉，通过眼轮匝肌深面向下牵拉下移到睑板上缘，如不能下移至眼睑水平，可适当剪开额肌瓣内侧；分别以中、内、外 3点褥式缝合固定在提上睑肌与眶隔结合部，调整睑缘高度至角膜上缘（若为单侧下垂，上睑缘需比健侧高出1～2mm）；多余额肌平铺至睑板前，间断缝合数针，观察睑缘形态及位置，使睑缘与眼球接触弧度流畅，无分离、成角畸形，睫毛略向上翘为佳。缝合重睑切口，FROST线下睑悬吊以闭合眼裂，额部加压包扎，术后给予抗生素 止血剂 3 天，术后 3 天换药，拆除下睑缝线，暴露术眼，嘱患者做睁闭眼动作，术后 7 天拆线。
　　
　　2结果
　　本组病例术后随访3个月～2年，上睑矫正位置理想，睑缘弧度自然（图 1）。手术早期术眼都伴有程度不同的水肿，1周后减轻或消失。所有病例均有程度不同的睑裂闭合不全现象，一般经 1～2 个月后均可恢复，无上睑退缩和暴露性角膜炎等并发症发生。
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　
　　3讨论
　　先天性上睑下垂绝大多数是由于提上睑肌发育不全，或支配它的运动神经即动眼神经发育异常、功能不全所致。少数病例是由于上睑提肌外角和内角及上横韧带太紧，或是[5]有过多的纤维粘附于眶隔后壁，从而限制了上睑提肌的运动。传统的手术方法以提上睑肌缩短术和额肌瓣悬吊术最常用，但提上睑肌缩短术只适用于轻度或轻中度上睑下垂的患[6]者，对于中重度上睑下垂的患者广泛采用额肌瓣悬吊术式进行矫正。
　　额肌在冠状缝和眶上缘之间，起始于帽状腱膜，向下附着于眉的皮肤，部分混入眼轮匝肌和皱眉肌的纤维中。额肌瓣是属面神经支配、富有血管和活性的组织瓣，比其它组织（阔筋膜、异体巩膜）更富有弹性，取材方便，也不会被吸收，更不会产生松弛；同时额肌为横纹肌组织，其活动主要为上下垂直滑行运动，活动范围10～15mm，利用其较强的肌张力和主动收缩力，提起上睑效果明显，是一种符合生理功能的动力性矫正。利用额肌瓣悬吊矫正上睑下垂手术效果如何关键在于额肌瓣的制作。传统的手术方法为矩形额肌瓣，要将额肌纵形剪开形成组织瓣，这样破坏了额肌的完整性，增加了额肌瓣的损伤，从而不同程度地影响额肌瓣的神经支配和血液供应，致额肌主动收缩力不足，易发生矫正不足或固定不牢靠；同时由于睑板向上受力不均匀，易造成术后“三角眼”、倒睫或复发等并发症。本方法在制作额肌瓣时在额部广泛分离，内侧至眶上孔内侧，外至眶结节处，内外两侧不作垂直切口，如长度不够或张力过大时可在额肌瓣内侧稍剪开加以松解即可，操作更简单，避免了损伤眶上血管、神经及面神经颞支的危险，使肌瓣远端不会发生缺血坏死，提睑效果可靠[7]而持久；而且对额肌损伤小，可增强其提上睑的能力；同时形成的额肌瓣成扇形，与提上睑肌的纤维的走行更相似，可以加大其宽度，使额肌力量更均匀地分布到睑板，术后睑缘弧度更佳，患者更满意。本方法不同于其他扇形额肌瓣的是在额部额肌浅面和皮下间及骨膜面上疏松组织和额肌深面间充分分离，这样不影响额肌瓣向睑板拉伸。
　　关于额肌瓣下移的层次，归纳起来有3种途径：即皮下组织间、眼轮匝肌下及眶隔内。前者额肌瓣在皮下走行，分离时容易，最大的缺点是额肌瓣与眼睑皮肤发生广泛粘连，术后影响上睑运动及重睑皱褶的形成。后者多数是以剪刀盲目性作隧道分离所致，也会造成术后广泛瘢痕粘连，造成眶脂吸收。因此，我们认为以眼轮匝肌下分离为最好，手术全过程都在直视下进行，额肌瓣经眶隔前眼轮匝肌下隧道穿至睑板，其作用力方向接近提上睑肌原理及其功能，避免了以往皮下隧道或肌下隧道造成的[8]广泛粘连和上睑臃肿；同时额肌与眼睑悬吊水平在睑板以上、提上睑肌及眶隔结合部，利用额肌的力量上提眼睑，模拟提上睑肌功能，这样保持了提上睑肌腱膜原有附着结构和完整性，术后上睑缘弧度及形成的重睑自然美观，不会出现内外翻和睑缘成角畸形等弊端，动态效果更加自然。
　　关于额肌瓣的手术切口我们选择重睑切口，手术全过程都在直视下进行，切口瘢痕隐藏符合美容手术要求。在设计重睑切口时其高度及造型要因人而异；原则上要比正常重睑低1～2mm，这是因为额肌悬吊提睑为上下运动，术后的重睑皱褶随着上睑消肿切口瘢痕软化而会牵拉变宽。重睑切口的造型要根据性别、职业、外眼条件、脸形及身材等因素综合考虑。
　　为达到更好的治疗效果，在手术当中我们还体会到：①采用三点褥式缝合，可以使筋膜瓣力量均匀分布到整个睑板，比较容易获得满意的眼睑弧度。同时将多余额肌平铺至睑板前并间断缝合，加大额肌与眼睑接触面积，以利二者牢固愈合，术后不易松脱、复发；②清除睑板上过多的组织，切除松弛多余的上睑皮肤，以防术后上睑臃肿；③分离肌瓣时要保持肌瓣的完整性，避免肌瓣上端离断或穿孔，同时注意防止损伤眶上神经和面神经额支，以保证肌瓣丰富的血供，防止额部感觉异常；④下睑悬吊闭合眼裂及额部加压包扎一周后，这样可以使患眼得到充分休息，拆线时肿胀较轻，并可有效减少角膜炎及术后血肿的发生；⑤术后早期进行额肌锻炼，可防止肌瓣与周围组织粘连，促进额肌的提上睑肌功能。
　　
　　[参考文献]
　　[1]黄发明,陈钧,魏六. 额肌筋膜瓣矫正上睑下垂并发症的统计[J].中华整形烧伤外科杂志,1999,15(1):19-22.
　　[2]李叶杨,梁岷,汪锦伦. 梯形额肌瓣转移治疗上睑下垂[J].中华医学美学杂志,2002,8(3):130-132.
　　[3]封必钊,卢学军,王光军. 改良的额肌瓣悬吊治疗上睑下垂[J].中华医学美容杂志,2001,7(1):35.
　　[4]黄渭清,张海林,闫迎军,等. 改良额肌瓣悬吊矫正重度上睑下垂[J].整形再造外科杂志,2006,3(1):28-30.
　　[5]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:940-950.
　　[6]林茂昌.现代眼部整形美容学[M].西安:世界图书出版西安公司,1997:247-249.
　　[7]袁秀云,王占云.上睑下垂的治疗[J].中国实用眼科杂志,2005,23(11):1160-1162.
　　[8]张莉,徐夏冰,林茂昌. 提上睑肌腱膜眶隔膜复合瓣额肌吻合术治疗重度上睑下垂[J].中国美容医学,2007,16(3):338-339.
　　
　　[收稿日期]2011-05-22 [修回日期]2011-07-08
　　编辑/张惠娟