成品油经营企业年度检查登记表

　成品油经营批准证书号_______________

　 成品油经营企业年度检查登记表 (

　 年度)

　单位名称（盖章）_____________________

　 铜仁市商务局

　 填表说明

　一、请用钢笔或签字笔如实填写，一式两份，字迹工整。

　二、经济类型指：国有、国有参股、民营、外商独资、合资外方控股、合资中方控股。

　三、交表时请携带以下材料的原件及二份复印件 (复印件须加盖申请企业或申请人印章)：

　1.成品油经营批准证书正副本； 2.成品油批发企业及零售企业需提供有效期内、符合《成品油市场管理办法》要求的成品油供油协议； 3.工商部门核发的营业执照； 4.安全监管部门核发的《危险化学品经营许可证》； 5.具有合法资质的审计部门出具的上年度成品油购进、销售情况审计报告或报表，或者提供税务部门出具的成品油购销纳税凭证； 6.油库或加油站(点)基础设施在上年度迁建或扩建的，需提供油库及加油站(点)省商务厅出具的规划确认文件及相关部门的验收合格文件； 7.油库或加油站(点)的产权证明文件； 8.企业上年度在质量、计量、消防、安全、环保等方面是否存在违法、违规情况的说明； 9.审核机关要求的其他材料。

　四、有关部门应明确签署“同意通过年检”或“不同意通过年检”的意见及理由。

　五、成品油批发及仓储企业将此表连同附带材料上报省商务厅；成品油零售企业将此表连同附带材料上报县级商务行政管理部门。

　企业名称

　企业注册地址

　邮政编码

　油库/加油站地址

　法定代表人（负责人）

　联系电话

　注册资金

　经济类型

　从业人员数量

　专业技术人员

　仓储能力 汽油罐（个）

　总容积（米3 ）

　柴油罐（个）

　总容积（米3 ）

　煤油罐 (个)

　总容积（米3 ）

　铁路专用线（千米）

　输油管线（米）

　码

　头

　 座

　吨 公路收发油设施

　进油渠道

　供油协议签订时间、年限及数量

　________年

　经营状况

　购进量 销售量 库存量 汽油（吨）

　煤油（吨）

　柴油（吨）

　合计 (吨)

　企业经营证

　照 证照名称 证照编号 发证时间 有效期 成品油经营批准证书

　 ＿＿＿＿ 工商营业执照

　危险化学品经营许可证

　税务登记证

　外商投资企业批准证书

　本年度企业在油品质量、计量、安全、环保、经营等方面被政府有关部门奖励、处罚的情况

　企业油库/加油站 地址、库容变化 情况说明

　企业申请说明 法定代表人 （负责人）签字

　单位盖章

　年

　月

　日 县级商务行政管 理部门审核意见

　年

　月

　日 铜仁市 商务局审核意见 年

　月

　日

　申请日期：

　 年

　 月

　 日

　 申办人签字：