游离骨是什么 游离皮片骨面埋置后骨-皮重附着的实验研究

　　[摘要]目的：通过游离皮片骨面埋置植皮的实验研究，探索骨面埋置植皮的可行性；使移植皮肤和骨面间形成较为牢固的连接，满足种植床的软组织要求。方法：选择30只健康6月龄新西兰白兔（雌雄不限），随机分成A、B、C共3组，每组10只。分别在双侧下颌角处骨面埋置全厚、中厚皮片及滑行皮瓣覆盖双侧下颌角处骨面。实验组术后4周二期手术将移植皮片暴露， 6周后处死所有动物，切取标本。进行大体标本观察，组织学观察(脱钙HE染色、MASSON染色)、透射电镜检查，进行统计学分析。结果：A组成活9例，B组成活17例，C组成活19例，χ2检验分AB、AC、BC三组两两比较成功率，AB两组及AC两组有统计学意义，BC两组无统计学意义。大体标本观察见成活皮肤色泽、质地好，与骨面结合紧密，成活皮肤无明显活动度；HE染色及MASSON三色法染色见皮肤层次分明，与骨面无间隙，皮肤内血管丰富；透射电镜下观察见真皮层与骨皮质结合紧密，未见间隙，真皮内胶原纤维部分穿入骨面，形成类似于骨膜附着的沙比纤维，提示皮肤-骨面连接紧密，且连接强度较高。结论：中厚皮片骨面埋置植皮是一种可行的方法。
　　[关键词]颌骨缺损；生物封闭；游离皮瓣；自体骨移植；种植体
　　[中图分类号]R782.2 [文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）03-0438-05
　　
　　Experiment of new attchment between bone and skin after free skin flap on the bone
　　MA Ge1,YANG Dan2,ZHAO Jin-long1,WANG Rui3,LIU Yan-pu1
　　（1.Department of Oral and Maxillofacial Surgery,School of Stomatology,The Fourth Military Medical University,Xi"an 710032,Shaanxi,China;2.Health Center of Military 68206,PLA,Linxia 731100,Gansu, China;3. Department of Health Service, Tangdu Hospital, The Fourth Military Medical University,Xi"an 710032,Shaanxi,China）
　　
　　Abstract:ObjectiveBy means of experimental study of free skin graft on the bone surface buried in the soft tissue, the feasibility of the method mentioned above is explored. Fairly firm connection between transplanted skin and bone surface is formed so that soft tissue meets the requirements of the implant site.Methods30 healthy 6-month-old New Zealand white rabbits regardless of gender difference have been divided into 3 groups(A,B and C) randomly with 10 in each group. Full-thickness skin graft, split-thickness skin graft and skin flap have been transplanted on the bilateral mandibular angle respectively. 4 weeks after the first surgery,the skin grafts of the rabbits in the experimental groups (Group A and B) were exposed by the second operation. All rabbits were executed 6 weeks after the first surgery to obtain the specimens. General specimen observation, histological observation (HE and MASSON) and transmission electron microscope observation were carried out, followed by statistical analysis.ResultsThere were 9,17 and 19 successful cases in Group A, B and C respectively. Success rate was analyzed using χ2 test between the group pairs of AB, AC and BC. Both group pairs of AB and AC showed significant difference while the group pair of BC showed did not. In the general specimen observation, the survived skin was found to have good color and texture and connect closely to the surface of the bone. No obvious mobility was observed either. In the HE and MASSON methods observation, the survived skin showed distinctive layers and have a close connection with the bone surface. There were abundant blood vessels within the skin. In the transmission electron microscope observation, the dermis layer and bone cortex appeared to have close connection. Collagen fiber in the dermis layer ripped into the surface of bone, forming the structure resembling the Sharpey fiber in general periosteum. This indicated a close connection between the skin and bone surface with relatively high connection strength.ConclusionSplit-thickness skin graft on the bone with soft tissue cover is a feasible method.
　　Key words：jaw defect;biological seal;free skin flap;autograft;implant
　　
　　颌骨缺损是颌面外科常见病，多数因肿瘤手术、外伤等原因造成，游离骨移植和血管化骨移植是目前修复颌骨缺损的主要方法，而牙种植是完成咀嚼功能恢复的最后环节。对于种植体，种植区域软组织厚度要求小于4mm，宽度至少6mm，要求与骨面紧密结合，无活动度[1.8]，附着龈是理想的牙龈条件。但是对于复合瓣修复的颌骨缺损，骨表面常常是可移动的皮瓣组织，组织过厚，活动度大[2]，导致与种植体的龈结合不好，无法达到良好的“生物封闭”，因此，常发生种植体周围炎[3-4]。如果种植体周围为固定的角化组织，则出现种植体周围炎的机率则显著下降[5-6]。目前还没有好的方法解决这个问题，我们尝试使用游离皮片的方式，将其埋置在骨表面，期望其与骨组织愈合后，将原来的皮瓣推开，在皮片-骨结合的部位植入种植体，这种想法能否实现，我们做了动物实验，了解移植成活情况及与骨面结合情况，分析游离皮片骨面埋藏植皮的方式是否可行，以期为种植体植入提供良好的条件。为临床工作提供理论依据和借鉴。
　　
　　1材料和方法
　　1.1 材料：新西兰兔30只（第四军医大学楼腔医院动物实验中心提供），体重2.7～3.2kg，雌雄不拘。速眠新(军需大学兽医研究所)，2%利多卡因，HE染色剂，MASSION染色试剂（上海工硕生物技术有限公司），万能显微镜+照相机（奥林巴斯Ｏlympus），透射电镜（第四军医大学电镜中心）。
　　1.2 方法
　　1.2.1 分组：选择30只健康6月龄新西兰白兔，雌雄不限。随机分成3组，每组10只。A组在双侧下颌角处骨面埋置全厚皮片，B在双侧下颌角处骨面埋置中厚皮片，C组采用滑行皮瓣覆盖双侧下颌角处骨面。A、B两组为实验组，C组为对照组[7]。
　　1.2.2 手术方法
　　1.2.2.1 实验组：一期手术：实验动物称重，按照0.2ml/kg标准肌注速眠新，术区采用硫化钠溶液褪毛，背部取皮区常规消毒。1%利多卡因5ml浸润麻醉，切取3cm×3cm皮肤两块，Ａ组采用全厚皮片，B组修剪皮片的皮下组织及真皮组织为中厚皮片。双侧颌下手术区常规消毒，1%利多卡因10ml行局部浸润麻醉及下齿槽神经阻滞麻醉。沿双侧下颌角下缘自体部至下颌角切开皮肤、皮下组织，切断咬肌、翼内肌附丽，暴露下颌骨颊侧、舌侧骨面（图1），将制备好的皮片自下颌骨颊舌侧包裹下颌骨升支颊舌侧骨面，在靠近皮肤上缘的骨面、靠近下颌骨下缘处分别打贯穿下颌骨3孔，绷紧皮肤，4号丝线贯穿下颌骨缝合皮肤，将皮肤固定于骨面（图2、3），将切断的咬肌与翼内肌对位缝合以关闭死腔并对皮片起到适度加压作用，分层缝合切口。术后3日肌注头孢唑啉钠0.5g，1次/日，所有动物均未出现感染（图4）。
　　二期手术：一期手术后4周进行，麻醉、固定同一期手术。沿颌下原切口逐层切开，暴露移植皮肤，见移植皮肤与肌肉组织无粘连，成活的全厚皮片及中厚皮片色泽、质地与正常皮肤类似，与骨面结合紧密，活动度小，刺破皮肤后可见渗血，移植皮肤未见毛发生长（图5）。将切口边缘与移植成活的皮肤边缘对位缝合，将移植皮肤暴露于体外便于观察（图6），2周后处死动物取材。
　　1.2.2.2 对照组：麻醉、固定同实验组，颌下做一3cm×3cm带蒂皮瓣（图7），修剪皮瓣皮下组织使皮瓣成为中厚皮片厚度。切除部分咬肌、翼内肌。距离下颌骨下缘2cm处贯穿下颌骨颊舌侧打3孔，将皮瓣包裹下颌骨颊舌侧骨面，缝合切口，贯穿皮瓣、下颌骨颊舌侧缝合并打包固定皮瓣，适度加压使皮瓣贴于骨面（图8）。术后3日常规肌注头孢唑啉钠，所有动物均未出现感染。2周后拆除打包用碘仿纱条，1例皮瓣坏死，19例成活，6周后处死动物，观察、取材。
　　1.2.3 实验观察项目
　　1.2.3.1 大体标本观察：观察皮肤成活情况，色泽、质地、弹性，活动度，有无毛发生长，与骨面结合情况。
　　1.2.3.2 光镜下组织学观察：取材后10%甲醛4℃固定24h，pH值7.2～7.4的10%EDTA脱钙，每3日换液一次，以细针顺利刺入骨组织为脱钙成功的标准，常规脱水，石蜡包埋，制备5μm切片，HE染色及MASSON染色：光学显微镜观察皮肤层次、结构情况，与骨面结合情况，皮肤内有无血管。
　　1.2.3.3 透射电镜：制取标本3%戊二醛、1%锇酸双固定， 50%、70%、90%、100%酒精梯度脱水，环氧树脂包埋，制备70um切片，透射电镜观察，观察骨-皮肤界面连接情况。
　　1.2.4 统计学方法：实验数据采用χ2检验分AB、AC、BC三组两两比较成功率，检验水准为α=0.05，以P＜0.05为差异有统计学意义。
　　
　　2结果
　　2.1 大体标本观察：A组9例全厚皮片、B组17例中厚皮片、C组19例中厚皮瓣皮肤成活好，色泽、质地、弹性均正常，无明显活动度，表面可见少量毛发生长（图9），剖面可见皮肤与骨面结合紧密，皮肤不易掀起。
　　2.2 光镜下组织学观察：HE染色及MASSON染色，低倍镜下观察，皮肤层次分明，成活良好，全厚、中厚皮片厚度不同，与骨面结合好（图10、11）；中厚转移皮瓣与游离植皮成活的中厚皮片镜下无明显差别。
　　高倍镜下观察：皮肤内血管丰富（图12、13），皮肤血运良好，移植皮肤成活好，骨面与皮肤分界明显，结合紧密（图14、15），部分皮质骨面似有陷窝形成，陷窝内可见核深染的多核巨细胞，疑似为破骨细胞（图16），提示骨皮质表面失去骨膜营养，改为皮肤覆盖后可能存在骨质改建现象。
　　2.3 透射电镜观察：皮肤-骨皮质界面见真皮层与骨皮质结合紧密，未见间隙（图17），真皮内胶原纤维部分垂直贯穿骨皮质与骨内胶原纤维相连，形成类似于骨膜附着的沙比纤维(图19)，提示皮肤-骨面连接紧密，且连接强度较高。
　　2.4 统计学分析：采用χ2检验分AB、AC、BC三组两两比较成功率（表1），AB两组比较有统计学意义（α=0.05，α"=0.0125，P＜0.00833），AC两组比较有统计学意义（α=0.05，α"=0.0125，P＜0.00313），BC两组比较无统计学意义（α=0.05，α"=0.0125，0.500＜P＜0.750）（表2）。
　　
　　3讨论
　　血管化复合瓣修复颌骨缺损后口腔内软组织过于臃肿，不利于种植义齿的修复，为了使移植骨面软组织形成类似附着龈的厚度和活动度，通常采用的方法有：①种植术后6个月行二期手术，修整口内软组织瓣，去除过多的脂肪层，将种植体周围皮瓣修整成薄中厚皮片[7]，但是整体组织瓣臃肿、过大的问题并没有得到解决；②种植体植入术后4～6月行腭粘膜移植术，腭粘膜移植术后形成适宜厚度的理想附着龈，存在问题主要在于自体腭粘膜来源有限[8-9]；③国外有学者通过在腓骨、肩胛骨表面预先移植断层皮片，成活后12周将骨块及皮肤一并移植于口内治疗颌骨缺损，解决口内种植时软组织床过厚问题[10-11]。
　　我们尝试了在游离皮片骨面埋置移植的方法，经过动物实验，我们发现中厚皮片骨面埋置移植是一种可行地方法，能够保证较高的移植成功率。通过透射电镜检查，我们发现移植成功的皮片的真皮组织内的胶原纤维向骨质内延伸，形成了类似于沙比纤维的结构，与骨膜和骨结合的方式类似，说明了这种方法获得成功后皮肤与骨面之间结合紧密，活动度小，而且中厚皮片的物理性质也和附着龈类似，满足种植床的要求。
　　分析中厚皮片移植成功率高的原因，由于在组织内是无菌的，移植皮肤的抗感染能力高，从而为移植成功提供了保障；上方组织瓣的压力也保证了移植皮肤与骨面的良好贴合。这些因素保证了移植皮肤的成活以及移植皮肤和骨面的良好贴合。
　　分析全厚皮片移植成功率较低的原因，皮肤皮面能够吸收的物质的最大分子量不超过400Da[12-13]，而血浆内分子量最小的白蛋白分子量也在66 000Da左右。所以，埋置移植的皮肤的营养供应与常规游离皮肤移植一样，是通过血浆对移植皮肤组织面的营养，埋藏在组织内部的皮片的皮面并不能吸收营养物质。全厚皮片厚度较大，皮片的成活相对中厚皮片来讲，对营养物质的要求更高，而裸露的骨面渗血较少，保证全厚皮片的营养供应可能相对比较困难。通过这个实验的结果，也说明了这一点，全厚皮片游离移植（A组）的移植成功率与中厚皮片游离移植（B组）及中厚滑行皮瓣（C组）成功率的比较有统计学意义，说明了全厚皮片游离移植的成功率较低。在颌面部，长宽比为1:1的滑行皮瓣血运很好，中厚皮片游离移植（B组）与中厚滑行皮瓣（C组）无统计学意义，说明了中厚游离皮片在骨面埋置移植成功率较高，与血运良好的转移皮瓣成功率类似。
　　
　　4结论
　　4.1 全厚游离皮片在骨面埋藏植皮成功率较低，如果不能通过其他方法提高成功率，尚不适合移植在供区的骨面。
　　4.2 中厚游离皮片在骨面进行移植成功率高，与血运良好的滑行皮瓣成功率类似，中厚皮片的厚度、弹性、耐压性、耐磨性也满足种植体修复时种植床的要求。对于血管化骨移植复合软组织瓣修复颌骨及口内粘膜缺损时软组织瓣过于臃肿的问题，中厚皮片骨面埋置移植的方法是值得尝试和发展的一种新思路。
　　
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　　[收稿日期]2010-10-20 [修回日期]2011-01-12
　　编辑/张惠娟