皮下搔刮术治疗难治性腋臭３２例|搔刮腋臭

　　腋臭为美容外科常见疾病，可采用手术和非手术的方法进行治疗。腋臭经过治疗后由于治疗不彻底、复发和再治疗周围新出现的需要重新治疗的这一类腋臭，称之为难治性腋臭[1]。自2000年1月～2006年12月，我们采用皮下搔刮术治疗难治性腋臭32例，随访半年以上，效果良好。现报道如下。
　　
　　1临床资料
　　
　　 本组共32例（男10例，女22例），年龄18～45岁，均为双侧。术前曾行外擦药物治疗9例、局部注射4例、电灼术4例、单纯切除2例、搔刮术12例、肿胀抽吸术1例。本组均采用皮下搔刮术。
　　
　　2手术方法
　　
　　2.1术前准备：术前常规检查，腋窝备皮。沿腋毛外缘旁开0.5cm左右画线标识手术范围。取平卧位，双上肢外
　　展、屈肘，暴露腋窝，双手置于头部两旁。小外科包一个，腋臭刮匙一把，配制0.5%利多卡因80ml，2%利多卡因20ml+0.9%生理盐水60ml+0.1%肾上腺素注射液5滴。
　　2.2手术切口：腋毛分布范围较小者，可在腋窝的远端作一顺皮纹切口，长约0.5cm；腋毛分布范围较大者，可在腋窝的中部作一顺皮纹切口，长约0.5cm。
　　2.3手术步骤：常规消毒铺巾，先行一侧手术。局麻后，切开皮肤，于真皮下与脂肪层间作钝性分离至标识范围，完全游离皮瓣。如果皮瓣下有瘢痕粘连，可用剪刀将瘢痕剪开松解。置入腋臭刮匙，将刀刃面贴紧皮瓣内面进行搔刮，从切口清理出搔刮下来的汗腺、脂肪组织或瘢痕组织，挤出渗血，生理盐水冲洗腔隙，挤除残留盐水，在腔隙内注入1%碘伏2ml左右使其均匀分布，挤除残余碘伏。0/5号丝线缝合切口，1号丝线于术区前后两侧对称性缝合2～3对打包线，打包固定。待另一侧打包固定后，两侧外加“8”字绷带固定。口服抗生素5～7天，术后第2、5天换药，第7天左右拆线，术后两周内上肢避免大幅度活动。
　　
　　3结果和讨论
　　
　　3.1结果：术后随访半年以上，30例腋臭异味完全消失，2例有轻度异味存留。
　　3.2讨论：难治性腋臭出现的原因，可能是多方面的：①可能与大汗腺分布的范围、深度有关。陈锡唐认为，大汗腺的分布与毛囊在数量、密度上是一致的[2]。因此这也是通常都以腋毛分布的范围作为手术范围的依据。但李菊妹认为，大汗腺分布范围要大于腋毛分布的范围[3]。所以，我们把手术范围扩大到腋毛范围旁开0.5～1.0cm，可能在治疗预防难治性腋臭出现有一定的作用。赵辨认为，大汗腺一般位于皮下脂肪层，偶见于真皮深部和中部[4]。一般来说，手术的层次通常在真皮与脂肪层之间。位于真皮与脂肪层间的大汗腺可能由于搔刮被直接清除，而位于真皮层内的大汗腺就很难清除；②周边可能有新的大汗腺发育成熟。陶政认为，24岁以下患者手术后可能在腋毛区以外形成新的大汗腺[5]。在临床上，我们也发现一些年轻的患者，几年后在治疗周围出现新的臭味。这是否意味着在治疗周围出现新发育成熟的大汗腺，这仍然需要临床进一步观察；③大汗腺有可能恢复分泌功能。贺丁辉报道被剪的毛囊和大汗腺在2～3个月能恢复生长功能[6]，但李菊妹报道大汗腺修剪术后2年的患者无复发现象[３]。因此破坏后的大汗腺能否恢复分泌功能还有不同认识。④治疗的方法、手术的术式有关。在腋臭的治疗中，像外擦药物、局部注射硬化剂以及毛囊电灼术，用于治疗腋臭异味比较轻的患者效果良好，对腋臭异味比较重的进行治疗效果就比较差，出现难治性腋臭的几率就比较高。像目前开展得比较多的微创治疗，如小切口皮下搔刮术、皮下肿胀抽吸术和皮下修剪术，是目前最多采用的方法，难治性腋臭出现几率相对比较低。局部切除术，该术式往往比较迁就，故难治性腋臭出现的几率也比较高。⑤可能与手术操作者的熟练程度有关。像皮下搔刮术、抽吸术，手术操作是在盲视下进行，手术搔刮的程度完全依赖操作者的经验。所以，手术操作不熟练，难治性腋臭出现的几率可能要高一些。
　　手术要点：①分离要完全：手术治疗后的区域，其真皮与皮下组织间比较致密、或有条索状组织。分离时，可用组织剪剪开松解条索状组织，使真皮与皮下组织间完全分离。对原来采用局部切除者，分离时，应在切口瘢痕的两侧进行分离，切口瘢痕一般不作分离，防止分离后切口瘢痕坏死。②选用比较锋利的刮匙：锋利的刮匙，可以很容易地刮除附着于真皮下的组织。③交叉搔刮：在搔刮时，先采用一个方向彻底搔刮，然后再作与原来交叉或垂直的方向进行搔刮，经过这样搔刮一般比较彻底。④彻底清除被搔刮下组织：搔刮后要彻底清除被搔刮下组织，可采用刮扒和盐水冲洗的方法，防止被搔刮的组织存留和复活。⑤打包要确切：皮下分离后，形成的创面比较大，创面的止血完全依赖打包和加压包扎。打包压力一定要均匀，不留死腔，外固定要确切。⑥拆包时间一般为7～9天左右。
　　术中判断效果的指征：①搔刮后声音清脆；②搔刮后无大汗腺等组织脱落；③皮瓣内面平整，无大汗腺等组织突起；④皮瓣内面呈实质状，无松软感；⑤皮瓣表面毛根能轻轻拔除[8]。
　　手术特点：①切口小，愈合后瘢痕小。术后不影响上肢活动，患者容易接受；②手术的范围基本不受限制，手术比较彻底；③打包固定，可使皮瓣均匀受压，与创面紧密相贴，益于皮瓣成活；④碘伏可消炎杀菌，也可破坏毛囊，加强手术效果；⑤所需手术器械简单，临床上易于掌握；⑥手术效果好。
　　
　　[参考文献]
　　[1]王圣林，黄伟青，沈建芬.腋臭皮下搔刮术并发症的处理与预防[J].中国美容医学，2007，16（5）：637-638.
　　[2]陈锡唐，刘季和，邱丙森，等.实用皮肤组织病理学[M].广州：广东科技出版社，1994：9.
　　[3]李菊妹，刘小舒，王屋金，等. 腋臭手术范围与疗效相关性的初步探讨[J].中华整形外科杂志，2005，21（3）：239-240.
　　[4]赵 辨.临床皮肤病学[M]，3版.南京：江苏科技出版社，2001：6.
　　[5]陶 政.美容式切口腋臭切除术40例分析[J].蚌埠医学院学报，2006，31（3）：287-288.
　　[6]贺丁辉.中长切口皮下剥离治疗腋臭[J].中华整形外科杂志，2004，20（3）：238.
　　[7]吴律文，赵启明，张承驹，等.微创皮下搔刮加打包加压法治疗腋臭102例[J].中国美容医学，2002，11（2）：113.
　　
　　[收稿日期]2007-11-09 [修回日期]2007-12-25
　　编辑/何志斌