颞浅血管蒂扩张皮瓣游离移植修复阴阜瘢痕 颞部皮瓣

　　[摘要]目的：探索一种治疗阴阜瘢痕方法的临床疗效。方法：自2007年7月～2010年10月，笔者收治阴阜瘢痕患者7例，均使用以颞浅血管为蒂部的额部扩张皮瓣游离移植来进行修复。结果：7例患者皮瓣均成活，毛发继续生长，皮瓣较薄，患者满意。结论：颞浅血管蒂扩张皮瓣游离移植术是治疗阴阜瘢痕的好方法。
　　[关键词]颞浅血管；扩张皮瓣；游离移植；阴阜；瘢痕
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）10-1506-03
　　
　　Free transplanting expanded forehead flap to treat mons pubis scar
　　HE Qing-feng1,WU Juan2,LIN Li1
　　(1.Department of Urinary Surgery,2.Department of Burns Surgery,The Third Hospital of Wuhan,Wuhan 430060,Hubei,China)
　　
　　Abstract:ObjectiveDiscuss clinical effect of a treatment method of mons pubis scar.Methods From July 2007 to October 2010,7 patients with mons pubis were reconstructed by free transplanting expanded forehead flaps on superficial temporal vessel.ResultsAmong these patients,all flaps were survival and hair were still growing.Patients were all satisfied.ConclusionFree expanded forehead flap transplantation is a good method of treating mons pubis scar.
　　Key words: superficial temporal vessel;expanded flap;free transplantation,mons pubis;scar
　　
　　烧伤后阴阜部瘢痕挛缩对患者影响很大，而传统方法中，对瘢痕切除松解后继发创面采用游离植皮、游离皮瓣移植、邻位及远位带蒂皮瓣修复等常存在皮片挛缩、皮瓣臃肿[1]，以及移植部位色泽与正常组织有差异及供区遗留瘢痕等明显不足。于额部埋置扩张器带双侧颞浅动静脉游离移植修复阴阜切疤创面能满足患者同期阴毛再造的要求。2007年10月～2010年10月笔者应用双侧颞浅动脉额支为血管蒂额部扩张皮瓣转移修复阴阜部瘢痕同做阴毛再造7例，均取得良好的效果。现报道如下。
　　
　　1资料和方法
　　1.1 一般资料：本组病例均为成年男性，年龄20～45岁，阴阜瘢痕均为增生性瘢痕，阴毛完全缺失5例，大部分缺失2例。患者均伴有不同程度的阴茎受瘢痕牵扯而背屈畸形。术中瘢痕切除松解后皮肤缺损最大的为15cm×10cm。
　　1.2 手术过程
　　1.2.1 Ⅰ期：软组织扩张器置入根据阴阜部瘢痕大小及挛缩程度估计所需皮肤组织量, 局部浸润麻醉下于额部额肌下埋植400～600ml 长方形扩张器一枚, 手术切口选择在头皮内, 垂直于扩张器长轴,切口长2～3cm, 内置注射壶。术后10～12天拆线,12天扩张器内注水,每次注30～40ml,1周两次,2～3个月注水总量达到800～1000ml后静止扩张10～15天。
　　1.2.2 Ⅱ期手术操作步骤
　　1.2.2.1 术前做多普勒探查双侧颞浅动脉额支走行, 双侧腹壁浅动脉走行，用美蓝画出其体表位置, 1%碘酒固定。
　　1.2.2.2 麻醉: 全麻插管麻醉。
　　1.2.2.3 阴阜瘢痕切除：用含有1:200 000肾上腺素的0.5%利多卡因混合液40～60ml瘢痕下局部浸润后，沿瘢痕边缘全层切开，达皮下浅筋膜层，在此层次切除瘢痕，充分松解，矫正阴茎背屈畸形，止血，测量创面大小。
　　1.2.2.4 分离出腹壁浅动脉：在腹股沟中点下方2～3cm处仔细探查，找到该动脉及其伴行的静脉，做好相应标记。若腹壁浅动脉在烧伤时已经受损，则可改寻找腹壁下动脉，该动脉较深，一般烧伤不会损伤改动脉。
　　1.2.2.5 皮瓣设计: 于双侧鬓角前缘设计切口线，此切口线位于颞浅动脉额支与面神经颞支之间[2], 下端位于颧弓根部上方3cm水平, 上方止于扩张皮瓣下端近颧弓切口的上方2～5cm。于扩张皮瓣上方设计新的额部发际线, 发际线距眶骨上缘垂直距离约6～8cm, 两侧向双耳前上方延伸, 此线位于颞浅动脉额支后方, 美蓝画出各切口线。皮瓣大小比创面大小要适当大一些，因为扩张皮瓣存在即时回缩。
　　1.2.2.6 扩张器取出双血管蒂皮瓣形成：沿设计切口线全层切开, 深至头皮至帽状腱膜下疏松结缔组织，切开扩张器包膜取出扩张器。额部扩张皮瓣下稍加分离后，将额部皮瓣拉平，绷紧，覆盖额部发际切口线，并于发际切口线前方，向两侧沿发际线切开额部扩张皮瓣, 追寻双侧颞浅动脉及伴行静脉，切口与两侧鬓角前切口线相连, 全层掀起皮瓣, 双蒂皮瓣形成, 双侧颞浅动脉主干及额支在此皮瓣内, 皮瓣蒂部宽2～3cm。前额发际切口皮下用1号可吸收线缝合, 皮肤用0号丝线缝合固定。
　　1.2.2.7 皮瓣游离移植：将扩张的皮瓣覆盖阴阜创面，有毛发的覆盖阴阜部位，无毛发扩张皮肤可以覆盖部分阴茎创面。双侧颞浅动脉主干与腹壁浅动脉或者腹壁下动脉吻合，静脉对应吻合，检查无渗漏。皮瓣边缘3-0丝线间断全层缝合，皮瓣下放置引流片。
　　1.2.3 术后处理：术后置于25℃～28℃室温, 保暖，给予解痉扩血管药物5天，罂粟碱30mg，每天四次，低分子右旋糖苷，复方丹参液等。密切观察皮瓣血运，有变化及时处理[3]。
　　
　　2结果
　　本组7例患者皮瓣最大17cm×11cm,皮瓣全部成活,色泽正常,与周围皮肤基本一致, 毛发生长良好, 鬓角及发际轮廓自然, 瘢痕隐蔽，刘海完全遮盖, 随访3～6个月, 外观形态佳。
　　
　　3讨论
　　3.1 成年男性的阴阜大面积瘢痕一次去除并同期行阴毛再造始终是整形外科领域较难解决的问题。近年来临床上的阴阜大面积瘢痕切除后的修复多采用自体皮片移植、皮瓣皮管延迟修复, 瘢痕周围正常皮肤软组织的接力式扩张等修复方法, 但均出现一些不可避免的缺点：
　　3.1.1 皮片移植修复近期效果尚可, 但后期皮片挛缩,皮片弹性差，色素沉着或脱失所致与受区邻近皮肤颜色的差异给患者造成心理或精神障碍。
　　3.1.2 皮瓣皮管延迟修复手术次数多；环节复杂, 病程长, 且移植皮瓣较臃肿。若转移修复中某一环节出现问题, 均会影响手术效果。
　　3.1.3 瘢痕周围正常皮肤软组织接力式扩张无法一次解决阴毛再造, 手术次数多, 既增加了手术风险, 又增加了患者经济负担, 同时还给患者带来了多次手术造成的身体上及心理上的创伤。
　　3.2 采用双侧颞浅动脉额支为血管蒂额部扩张皮瓣转移修复阴阜部瘢痕同做阴毛再造术能很好地弥补以上的不足,并且有其优越性：
　　3.2.1 软组织扩张能很好地获得足够的组织量:鲁开化等发现, 皮肤软组织扩张后可以获得较大的额外组织,能使软组织扩张后毛细血管、神经末梢、肌细胞拉长和增殖,而皮肤色泽和弹性无明显改变; 对较大血管有代偿性增粗作用, 能为扩张皮瓣转移后提供足够的血液供应[4]。
　　3.2.2 本术式采用的组织均来源于头面部, 皮肤的色泽、弹性好，经扩张后既可获得足够的组织量, 又使皮瓣所携带的组织较薄(皮瓣厚度为3.0～5.0mm),转移后皮瓣不会出现臃肿等现象, 不必行皮瓣再次修整即可获得很好的术后效果。
　　3.2.3 阴毛一次性完成再造：一般的修复方法在瘢痕修复完成后，还需要进一步手术，进行毛发移植的治疗，而毛发移植的浓密度是比较稀疏的[5]。应用额部扩张皮瓣，带有头皮毛发，移植到阴阜后，形成阴毛浓密、逼真，一次性完成修复。同时，额部的扩张皮肤还可以修复阴茎背屈畸形松解后的创面，使阴茎表面修复的皮瓣不带有毛发，更符合生理美观状态。
　　3.2.4 供皮瓣区的修复：采用额部软组织扩张形成双蒂皮瓣后, 供区与发际缘直接缝合, 仅留有一线状瘢痕。经过扩张后的缝合张力不大，加之整形分层减张缝合，瘢痕一般不明显，头发可完全遮盖。
　　3.2.5术后部分中年患者额部皱纹明显减少起到年轻化的效果。
　　3.3相关解剖问题
　　3.3.1 颞浅动脉为直接皮肤动脉, 比较表浅, 一般可以直接用手触及其搏动, 必要时可用多普勒超声血流仪探出其准确走行，以利术中追寻。颞浅动脉主干越过颧弓根部上行约2～4cm即分为额支和顶支,主干长约3～4cm,血管外径2.0～3.6mm。额部血液供应主要来源于颞浅动脉额支, 其次为眶上动脉和滑车上动脉,两组血管间有丰富的网状分布的吻合支。
　　3.3.2 面神经颞支分为颞Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ, 颞Ⅰ走行于颞浅动脉前方, 两者间的距离在耳屏点水平线, 眼外眦点水平线, 眉梢点水平线上分别是0.6cm,1.2cm,1.5cm。颞区面神经的安全、危险区警戒线是面神经颞支Ⅰ的体表投影线。简化确定此线的方法是连接下述各点所成的弧线：耳屏前1.7cm、外眦水平外5.1cm、眉梢水平外3.5cm，以及眉梢垂线上2.1cm，此线前方为危险区，线后为安全区[6]。在分离颞浅动脉时，要注意此解剖特点，避免损伤面神经颞支，以免术后不能抬额提眉。
　　3.3.3 腹壁浅动脉在腹股沟韧带下2～3cm处自股动脉发出，向外上经腹股沟韧带中点穿腹壁浅筋膜深层，在其表面行走，发出多个分支，发出处的外径为0.8～2.5mm，蒂长2.3mm。
　　3.3.4 腹壁下动脉约于腹股沟韧带上方1cm处发自髂外动脉的内侧避，在腹股沟韧带内2/5与外3/5交界处，于腹横筋膜后向内上方斜行，越过腹直肌外侧缘后在肌后方上升，于半环线的前方进入腹直肌鞘内，在腹直肌鞘后也与肌质之间上行，至脐旁附近形成终末支，并与腹壁上动脉及肋间外侧动脉皮支吻合[7]。在追寻腹壁下动脉时仔细分离肌肉，小心损伤血管。
　　3.4术后处理
　　3.4.1 游离皮瓣移植后，最容易发生吻合血管血栓形成血管未向的时期是在第一个24h内，这大多数是血管吻合的技术因素所致。术后2～5天发生的血管危象多半由于血管床不良，或再植组织内的血管广泛挫裂伤，以及继发的感染等因素所造成。由于吻接血管术后1周已基本愈合，因此，在没有并发症的情况下，术后严密观察期为1周。
　　3.4.2 患者术后体位应处于舒适体位，双下肢垫高，使髋部屈曲，既可以减少局部张力，也有利于静脉回流，减少水肿。
　　3.4.3 局部保温。冷刺激是血管痉挛的敏感致因，保温方法：保持室温在25℃左右，局部用60W普通炽热灯烘烤，或红外线灯照，距离移植物45cm以上为妥，以防止移植物被灼伤。术后良好的营养饮食，也是保证肢体温热的必要条件；
　　3.4.5 定时观察皮瓣血运，色泽红润说明血运好，用细玻璃棒轻压皮瓣，使之苍白，迅速移去玻棒，皮肤颜色应在1～2s内转为红润。皮温测定，正常情况下，移植后2～3天内皮温高于健康皮肤1℃～1.5℃，如果皮温低于健康皮肤2.5℃以上，常常潜伏着血管危象，结合其他指标的变化，应考虑作血管探查手术。游离皮瓣的观察非常重要，及时观察到移植皮瓣的血供情况，及时了解血管通血情况，及时处理血管危象，是保证手术成功的重要手段。如果在血管危象发生后4～6h内没有及时处理，而出现皮瓣内广泛血管内凝血，即使吻合口再通畅，也不能使移植物成活[8-10]。
　　
　　[参考文献]
　　[1]施海峰,芮永军,寿奎水,等.臃肿皮瓣整复术三种方法的比较[J].中华整形外科杂志,2005,21(6):470-471.
　　[2]傅沛养.带颞浅血管蒂组织瓣在整形外科的应用[J].中华显微外科杂志,1992:15(2):13.
　　[3]侯春林,张世民.筋膜皮瓣与筋膜蒂组织瓣[M].上海:上海科学技术出版社,1998:201-202.
　　[4]鲁开化,艾玉峰.皮瓣软组织扩张术[M].北京:金盾出版社,1991:10-18.
　　[5]蒋文杰.毛发移植技术的进展[J].中国美容医学,2010,19(2):282- 284.
　　[6]王炜.整形外科学[M].杭州:浙江科学技术出版社,1999:1115-1116.
　　[7]钟世镇,徐达传.皮瓣的命名及其解剖学依据[J].中华显微外科杂志,1995,18（2）:82-84.
　　[8]侯春林,顾玉东.皮瓣外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:215-223.
　　[9]郑喜灿.12例手指末节离断静脉动脉化再植的患者术后护理[J].中华护理杂志,2005,40(5)）:187-188.
　　[10]廖苏平,周必光,彭正人,等.断腕静脉动脉化再植术后并发症[J].中华手外科杂志,1994,10(4)）：321-322.
　　
　　[收稿日期]2011-06-22[修回日期]2011-09-01
　　编辑/张惠娟