低视力检查

　 低视力检查

　Low Vision Examination 一般内容 观察 体位异常 活动度 外表 病史 病史询问 既往史：包括既往的眼科和全身疾病史，药物和外科手术史。

　现病史：

　视力减退对患者日常生活构成障碍的程度 患者目前在视觉方面想要解决的问题 病史询问 什么时候开始出现视觉问题？ 什么疾病导致？ 曾经采取怎样的药物和手术治疗？ 是否还在接受眼科医生的治疗？ 患者的职业或日常工作？ 患者视力所能从事的活动，如看电视、阅读、针线活等

　 病史询问 在明亮或阴暗的光线哪种视力更好？ 曾否用过助视器？是否合适？是否常用？ 患者本次来检查的目的？ 什么是病人想做的而目前病人不能做的视力工作？ 关于你的视觉问题还有什么认为需要告诉医生的？ 低视力检查主要内容 低视力的视力评价 低视力的视野测量 低视力的眼健康检查 低视力的验光 低视力的特殊检查 一、低视力的视力检查 理想的低视力用视力表 常用的低视力检查视力表 检查应该注意哪些问题 低视力的视力检查和记录

　2、我国常用的视力表 标准对数视力表

　投影视力表 国际标准视力表 缺点：

　增率不一致，不能进行变距使用 0.1仅有一个视标 0.1~0.2之间没有视标，0.7~1.0之间很密 小数记录V=1/a 视力记录为算术级数：0.1、0.2、0.3、0.4……0.8、0.9、1.0

　标准对数视力表 增率1.2589 每10行视角增大10倍 视力记录采用小数和５分记录 小数记录V=1/a：

　0.1、0.12、0.15、0.2、0.25、0.3、0.4、0.5、0.6、0.8、1.0、1.2、1.5 缺点：大视标只有１个 投影视力表 投影视力表最常用，但是不适合于低视力检查：

　视力表亮度固定，不能调整 视力表对比度低，尤其是型号老的投影视力表，对比度随灯泡的使用时间和屏幕质量的不同而变化 大视标级数变化太大0.1~0.2之间没有视标，没有比0.05更大的视标，这种级数变化不易通过距离变化进行矫正。

　不能进行变距使用，病人走近视力表会挡住投影视标的光线，也不能将视力表移近患者。

　优点 能够投影出单行或单个视标 可以不需要照明 １、低视力用视力表 常用的视力表不适合用于低视力病人视力检查的原因  最大字母视标的视角（0.1）相对于低视力病人而言太小  较大字母视标行之间的间隔太大（如从0.05到0.1----0.2）

　 某些类型的视力表检查距离不能根据低视力病人而可变 １、低视力用视力表 理想的低视力用视力表 大视标多个 视力表的增率合理而且一致 可以进行变距使用 理想的低视力用视力表

　理想的低视力用视力表 视标增率：指相邻两行视标大小的比率，即视标大小的级数。视标级数应满足二个条件：

　增率恒定 间隔适宜 标准对数视力表的变距使用 对数视力表上任何一行视标的设计距离都可以根据需要选作检查距离。

　当某行视标的设计距离被选作检查距离时，该行视标的5分记录应被校正为5.0 其余各行视标的5分记录值用同一校正值校正 校正值e = lg (d′/ d )

　 d′即变距使用的检查距离， d 即规定的标准检查距离 lgMAR视力表 视角的对数表示视力

　 lgMAR(the logrithmic Minimum Angle of Resolution) 增率1.26 每10行视角增大10倍 视力记录采用对数 好视力记录是负数 正常视力0 0.1记录为1 标准对数视力表的变距使用 。

　被检者在标准检查距离不能辨认最大视标时，应采用走近距离的方法。

　设走近后的检距为d 1 ， 刚好能辨认4.0 视标，则这时的视力应为4.0+lg(d 1 /d) 。

　d 1 即变距使用的检查距离， d 即规定的标准检查距离 为便于低视力测量，据L = 4+lg(d 1 /d) 计算列成表如下

　2、常用的低视力检查视力表 Feinbloom数字和字母视力表 Bailey-Lovie视力表 低视力对数视力表（刘晓玲、金成鹏设计）

　Feinbloom数字和字母视力表

　Feinbloom的视力表是以活页卡的形式 数字大小从700～20英尺（设计距离）〔记作视力20/700(0.028)到20/20，如果在20英尺距离检查〕； 包括字母大小从600－60英尺（设计距离）〔视力从20/600到20/60在20英尺距离〕。

　如果Feinbloom的视力表用在10英尺检查，可检查的视力范围从10/700〔等于0.0142〕到10/20〔0.5〕； 如果在5英尺检查，可测视力范围延长到5/700〔0.007〕到5/20〔0.25〕。

　Feinbloom数字视力表 Bailey-Lovie视力表 Baily-Lovie视力表存在一不变的大小增率〔5/4〕 每一行含有同样的字母数，每一行字母、每两个视标间距相等 视力表按照对数级数设计，视力记录为最小分辨视角的对数〔logMAR〕

　例如：20/200代表最小分辨视角是10分，因为logMAR10等于1.0，20/200的logMAR视力即为1.0。20/20代表视角是1分，它的对数视力则是 0. 0 。

　在20/20~20/200之间，分为10级。

　Bailey-Lovie视力表 B-L的lgMAR视力表 视角的对数表示视力

　 lgMAR(the logrithmic angle resolution) 增率1.26 每10行视角增大10倍 视力记录采用对数 好视力记录是负数 正常视力0 0.1记录为1 Bailey-Lovie视力表 当Baily-Lovie视力表不用在20英尺时，必须使用一个矫正数 16英尺测出病人的logMAR视力，加0.1到标准记录的视力上 12.8英尺，应该加0.2到标准记录视力上。

　10.2英尺，应该加0.3到标准记录视力上。

　8.2英尺，应该加0.4到标准记录视力上。

　6.6英尺，应该加0.5到标准记录视力上。

　5.2英尺，应该加0.6到标准记录视力上。

　不同检查距离的Snellen和logMAR视力 低视力对数视力表 各种视力表的视力记录等换

　3、低视力检查应注意哪些问题 右眼或好眼开始检查，双眼都要分别进行测量 鼓励病人积极进行视标辨认 允许病人转动眼位、头位、甚至体位获得最好视力 要记录裸眼和矫正视力以及单眼和双眼视力 如果病人带望远镜，也需检查戴镜视力，并记录望远镜的型号和放大率 4、低视力的视力检查和记录 低于0.1的患者，可以在2.5米、1米和50厘米的距离上被检查 改变距离的结果使低下视力得到准确的评价 近视力检查

　二、低视力的视野测量 目的：测定完好视网膜的范围，判断残余视网膜的功能，对于放大器的选择有特别意义 分类：

　Amsler检查卡 平面视野检查 周边视野检查 低视力的视野测量 Amsler检查卡：观察有无暗点、变形，了解黄斑中心凹的功能（中央10度范围）。

　平面视野检查：了解30度范围内，有无暗点、生理盲点有无扩大等 周边视野检查：了解被检眼还能看见的视野大小，对判断被检者的活动能力，有重要意义 低视力的视野测量

　三、低视力的眼健康检查 目的 了解眼病与低视力的关系 了解眼病的稳定性 指导病人的进一步诊疗计划 检查方法 裂隙灯显微镜、直接、间接检眼镜和眼压计检查

　眼健康检查 外眼部的检查可以发现如上睑下垂、瞳孔变形、角膜斑痕、眼球震颤等 诊断为青光眼要测量眼压 眼底检查发现如ARMD、糖尿病视网膜病变等 四、低视力验光 旧的眼镜 角膜曲率测量 检影验光

　主觉验光

　低视力的验光 检影验光 使用试镜架和试镜片而不用综合验光仪 容易观察病人注视状态 检影过程中应尽可能对准注视点 不用综合验光仪，可随时在眼镜片前加放染色镜、高度的双目显微镜或望远镜 低视力的验光 主觉验光 视力表应放在2.5米 如果无法检影验光，直接的主觉验光可用+6.00D、0.00D和-6.00D 角膜曲率测量 检影验光困难时，角膜曲率测量得到的散光数据是非常重要的 可用±1.00D的交叉圆柱镜检查散光 低视力患者的主觉验光 给患者带上试镜架，遮盖一眼，用低视力视力表测另一眼视力

　测初始视力有助于选择用于校正的起始屈光度。

　所选择的透镜屈光度应能诱导出清晰和模糊间的明显改变，称作最小可觉差异（just noticeable difference, JND）。

　为了计算JND，需要将所测得的视力转换成20英尺Snellen视力的表达形式（20/?)，通过分母用来计算JND。

　低视力患者的主觉验光 0.05=20/400, 400/2=200,于是得JND=4.00D。因此，预计起始验光透镜的屈光度为+2.00D和-2.00D。

　0.16=20/120, 120/2=60, 于是得JND=1.20D。因此，预计起始验光透镜的屈光度为+0.60D和-0.60D左右。临床上选用±0.50D或±0.75D ，如果低度数透镜，患者未能察觉差异，可试用较高度数透镜作为起始验光透镜。

　低视力患者的主觉验光 计算得JND后，遮盖左眼，嘱患者看最佳视力的上一行。开始试镜架验光。

　如：视力0.05=20/400，需要JND4.00D，用+/-2.00DJND开始； 患者诉+2.00D较清晰，在试镜架上放置+4.00D 现在试镜架上为+4.00D。再次比较加上+2.00D/-2.00D哪个清楚，如果患者仍诉加上+2.00D透镜较清晰，将试镜架上的+4.00D透镜换成+8.00D； 现在试镜架上为+8.00D。再次比较加上+2.00D/-2.00D哪个清楚，如果患者诉加上-2.00D较清晰，将试镜架上的+8.00D透镜换成+6.00D；

　低视力患者的主觉验光

　如果患者的视力提高，JND应该减少 上述患者视力提高到0.1=20/200(JND=2.00D),应该鼓励患者比较+1D和-1D的差别，直到反转点。

　注意：当患者诉某一透镜更清晰或进入调整和微调阶段的时候，应鼓励患者看下一行更小的视标。

　低视力患者的主觉验光 用Jackson交叉柱镜（Jackson Cross Cylinder, JCC）确定散光的轴向和散光量。JCC透镜有不同的度数，所选择JCC透镜的度数取决于球镜全矫后的视力

　低视力患者的主觉验光 下面是用JND技术确定散光轴向和散光量的一个例子：

　患者球镜矫正后的视力为20/200,选用+/-1.00D JCC开始； 首先，确定柱镜的轴向。将JCC屈光力子午线分别放置在90°和180°上，比较哪一个更清楚（手柄在45°方向）； 患者诉-1.00D轴向180°更清楚，在试镜架上放置-1.00D柱镜，轴向180度（注意改变球镜度数）； 低视力患者的主觉验光

　在患者眼前放置JCC，手柄在180，与试镜架上的柱镜轴向一致，翻转JCC，让患者比较第一面和第二面哪个更清楚。注意调整试镜架上柱镜轴向时，方向与JCC上的红点一致。向清晰一面的红点方向转动柱镜轴向30度，再次比较第一面和第二面哪个更清晰。根据患者的反应微调柱镜轴向，直到两面差不多清晰。轴向调整的量可像在综合验光仪上一样从15°→5°→1°的顺序进行； 低视力患者的主觉验光 如果患者诉两边一样模糊，患者可能没有散光，或者散光的轴向在45 °或135 ° 。应该进一步检查可能存在的散光---要将交叉圆柱镜的手柄方向改变45 °，即将手柄置于90 °或180 °如果患者反应两者一样清，该患者没有散光，如果患者反应有一面更清楚，说明患者存在斜轴散光，将散光度数置于该轴位，并调整球镜度数。

　低视力患者的主觉验光 找到柱镜轴向后开始确定柱镜度数。例如，假设患者主觉散光轴向为145°，在试镜架上放置-1.00D柱镜，轴向145°，在患者眼前加轴向为145°的+1.00D和-1.00D柱镜，让其比较，如果患者仍诉加-1.00D轴向145°较清晰，将试镜架上-1.00D的柱镜换成-2.00D柱镜，轴向不变（调整球镜度数）； 现在试镜架上的柱镜为-2.00D轴向145°，在眼前加轴向为145°的+1.00D和-1.00D柱镜，再次比较，如果患者诉加上+1.00D轴向145°透镜较清晰，将试镜架上-2.00D的柱镜换成-1.00D柱镜，轴向不变（调整球镜度数）；直到反转点

　低视力患者的主觉验光

　用+0.50D/-0.50DJCC交叉柱镜调整； 调整柱镜量是注意保持球柱平衡，每增加-0.50D柱镜，应增加+0.25D球镜，每减少-0.50D柱镜，应增加-0.25D球镜； 注意，当患者诉某一面较清晰，检查者准备调整柱镜量的时候，应鼓励患者看下一行更小的视标。

　低视力患者的主觉验光 再次调整球镜 散光矫正后，患者的视力有所提高，应用JND技术再次矫正最佳球镜。

　重复上述步骤为另一眼做主觉验光。

　低视力的验光 可以用裂隙片进行散光的验光。特别适合于高度散光和不规则散光的检查。

　低视力的验光 低视力障碍伴随屈光不正 白化病

　中高度远视或近视伴中高度散光 白内障

　近视偏移 角膜斑痕

　中高度散光 Down综合症

　中高度近视 圆锥角膜

　高度不规则散光 眼球震颤

　中度顺规散光 双眼视检查 感觉融像检查 Worth 4点检查 Maddox’s 杆检查 棱镜检查：4△

　棱镜置于一眼前并旋转，观察一个视标，如果病人报告出现复视，可能有双眼视。但是要除外有中心暗点的病人。棱镜有可能将像移出暗点，导致复视，移入暗点，导致单视。

　立体视检查

　五、特殊检查 对比敏感度 色觉测试 暗适应：静止性眼盲和网膜色素变性 眩光检查：由于眼内光线散射引起。

　B超：玻璃体和视网膜的形态,特别适用于屈光介质混浊的情况 眼电生理：ERG , VEP 低视力患者的特殊检查 对比敏感度检查 ：

　价 当病人的表现不能达到期望值的时候，要常规进行对比敏感度的评价 ：当一个病人报告说他/ 她在下雨天或雾天看物体很困难，而一次次的随访检查发

　。

　现患者的视力仍然保持一致，应考虑可能是对比敏感度丧失所致。

　多 低视力病人中有明显对比敏感度降低的人是很多 的：尤其是老年性糖尿病视网膜病变和青光眼患者总是伴有显著的对比敏感度下降，黄斑病变的患者也经常伴有对比敏感度的下降。

　 对比敏感度(CSF): 对比度阈值的倒数  对比度阈值:人眼刚好能识别出黑白光栅条纹的最小照度差  对比度(C) :两个可见区域的平均照度差

　 对比度(C)=

　 空间频率：每度视角的条栅数 Contrast Sensitivity Function 对比度阈值的倒数为对比敏感度CS 对比敏感度与空间频率的函数称CSF 正常人的曲线为钟形曲线 2-5c/d（周/度角）敏感度最高

　临床检查方法 Vistech / Vectorvision Pelli Robson/ Mars / LH Test / Cambridge Grating 高/低对比度视力表 电子对比度检查系列 两对比度视力表 Vistech对比度视力表 Vistech对比度视力表的特点 栅 打印版、包括逐渐下降的对比度和五种不同的空间频率正弦条栅

　容易掌握，和视力表相像 是按3m 设计的，但是给低视力患者使用时是在1m 到 连线五种不同空间频率的对比敏感度可以得到CSF 曲线 Vistech对比度视力表 Vistech检查步骤 先右眼后左眼，然后检查双眼 在充分照明条件下，1m检查距离，戴远用处方或+1.00近附加

　让患者辨认第一行的条栅方向 度 最后一个正确辨认的图标即为在此空间频率下的对比敏感度 Vistech 对比度视力表 向 应当鼓励患者尽量辨认，并给予充分的时间检出接近阈值处的条栅方向 对余下的条栅行数重复以上操作 将结果记录在1m 的记录表上，并绘制对比敏感度曲线 重复以上操作，检查左眼和双眼 Pelli Robson表 Pelli Robson Chart 先右眼后左眼，然后双眼 在 在1m 处设计 用字母代替条栅 仅测量对比敏感度峰值 CSF 受损可来源于峰值CSF 下降和视力的下降 矫正屈光不正 (0% to 100%)完成0%-100%的对比敏感度值

　Pelli Robson表 重复性好 结果不是和条栅匹配的 三个字母组成一组 各组的对比敏感度按0.15log 递减，故每组的每个字母赋值0.05log 单位 Pelli Robson表 Pelli Robson 表 Pelli Robson表检查流程 先右眼后左眼，然后双眼 为 在充分照明条件下，患者配戴远用处方，检查距离为1m 辨认至一组（3 个）中有2 个错误为止 记录最后一组作为对比敏感度阈值 或者统计患者所辨认的字母总数，乘以0.05,即为对比敏感度值 Mars表 Mars检查流程 检查距离为50cm ，如果需要可以给+2.00 附加 患者从左往右辨认，错误的字母用“X”标记 直至有连续两个字母辨认错误为止 数 记录：记录最后一个辨认出的字母的值，减去（错误字母数x0.04 ）

　眼 重复以上步骤，测量左眼，最后测量双眼 Vistech对比度视力表 Vistech对比度视力表

　对比度增强 放大作用 放大作用和提高对比度联合应用 照明