皮肤软组织扩张术 应用皮肤软组织扩张术治疗体表肿瘤术后缺损

　　[摘要]目的：探讨皮肤软组织扩张术治疗体表良性肿瘤术后缺损的效果。方法：2004年8月～2007年10月,对我科10例体表良性肿瘤患者，采取病变周围正常部位皮肤软组织内，置入扩张器，进行常规注水扩张，获得足够的额外皮肤，二期手术时彻底切除病变，应用扩张后多余的组织修复缺损。结果：术后随访分别为3月～2年,无肿瘤复发。修复部位的组织色泽、质地与周围组织基本一致,取得良好的修复效果。结论：病变周围正常皮肤软组织充分预扩张，是修复体表良性肿瘤术后缺损的良好方法，可以克服传统植皮修复的缺点。
　　[关键词]良性肿瘤；皮肤软组织扩张术；创面；修复
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2008）08-1117-03
　　
　　Treatment ofthe tissue defect ofter excising superficial benign tumors by skin soft tissue expansion technique
　　WANG Ji-hua,XIAO Hong,ZHANG Jing-bo,GUO Qun,YANG Yun,DU Yong-gui
　　(Department of Plastic Surgery,the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical College,Kunming 650101,Yunnan,China)
　　
　　Abstract：ObjectiveTo summarize the effect of using the skin soft tissue expansion technique to repair the defect after excising superficial benign tumors.Methods10 pationts with skin and soft-tissue defects after excising superficial benign tumors were repaired with skin soft tissue expansion technique in our department from August 2004 to October 2007.Results8 cases were completely repaired through one skin soft tissue expansion and 1 case was repaired through two times, 1 case was not excise completely at one time, second opertion was done after 6 months. There were not found recurrent after 3 months to 2 years of the follow-up and the results were satisfactory.ConclusionTreatment for Which the tissue defect ofter excising superficial benign tumors by skin soft tissue expansion technique is better method.
　　Key words: superficial benign tumor; skin soft tissue expansion; skin flap; wound repair
　　
　　面积较大的体表良性肿瘤切除后，继发缺损的修复是困绕整形外科医生的难题。传统的皮片移植法，因其后期存在皮肤色素沉着与周围皮肤有较大的差异，在颜面部还会导致临近器官的变形、移位，患者难以接受；未扩张的邻位皮瓣转移修复，存在供瓣面积受限，供区瘢痕明显、继发畸形等缺点，患者对手术后效果难以接受，致使一部分患者放弃治疗。2004年8月～2007年10月,笔者对10例体表良性肿瘤患者，先行病变周围或临近部位皮肤软组织预扩的方法，治疗术后组织缺损，取得了很好的修复效果。
　　
　　1临床资料
　　
　　本组10例，男8例,女2例，年龄8～35岁，病程8～35年。病变类型： 神经纤维瘤2例,毛细血管瘤1例,黑色素细胞痣2例,头皮疣状痣5例；病变部位：头部6例，鼻面部1例，面部2例，颈胸部1例。病变大小3cm×6cm～10cm×10cm。
　　
　　2手术方法
　　
　　一期手术为扩张器置入术：在肿瘤临近区域选择适当的正常组织供区,根据病变部位、大小计算出修复缺损拟需要的皮肤软组织量。根据病人的年龄选择局部麻醉或全身麻醉。根据二期手术时皮瓣转移方式，在病变侧作3～5cm切口。剥离平面，头部在帽状腱膜下疏松组织,额部在额肌下，面部在SMAS筋膜浅面，颈部在颈阔肌浅面。剥离后形成超过扩张囊边缘1～2cm腔隙,以免扩张器置入后折叠成角,顶破皮肤导致扩张器外露。腔隙内放置负压引流。术中注入扩张器容量10%的生理盐水,使扩张器撑开展平，并使分离腔隙有适当张力,有助于减少术后血肿发生。术后7～10天拆线,拆线后开始定期注入生理盐水进行扩张。
　　二期手术为切除肿瘤,扩张皮瓣覆盖创面：手术时先取出埋置的扩张器，将扩张好的皮瓣以滑行推进、易位或旋转的方式充分利用。具体设计与缺损位置、缺损的长轴与扩张器长轴之间的关系、缺损的形态、局部皮肤供养血管走行有关。先将设计形成的皮瓣覆盖在病灶表面再切除病灶，以免出现病灶切除后皮瓣不够的尴尬局面。尽量做到无张力下缝合。分别置入扩张器1～2枚,扩张器容量为100～350ml,扩张器注水量为120～400ml，均为超量扩张。扩张时间为1.5～2个月。
　　
　　3结果
　　
　　3.1 经一次皮肤软组织扩张，完全修复病变切除后缺损8例；经二次皮肤软组织扩张，完全修复病变切除后缺损1例；1例经一次扩张，病灶切除不彻底，6个月后，再次切除残留病灶。9例皮瓣全部成活，1例皮瓣远端部分坏死，经换药后创面愈合。术后随访分别为3月～2年,无肿瘤复发。修复部位组织色泽、质地与周围组织一致,取得良好的效果。
　　3.2 典型病例
　　3.2.1 病例1：某男，20岁，头顶部黑色病灶逐渐长大20年。查体：病灶为10cm×10cm，色泽黑，高出正常头皮组织0.5cm，头发稀疏。入院诊断：头皮神经纤维瘤。一期手术分别在病灶两侧置入150ml肾形扩张器各一枚，切口愈合拆线后，常规注水扩张。经50天注水后两侧扩张器分别注水量为200ml。二期手术时，完全切除病灶，在病灶两侧形成两个矩形皮瓣，向创面中央滑行推进，完全覆盖创面，创口一期愈合。术后病检报告：神经纤维瘤。如图1。
　　3.2.2 病例2：某男，9岁，右面部黑色病灶逐渐长大9年。查体：右面部见呈扇形黑色病变，有散在毛发分布，病变几乎占据面中份，内侧至内眦鼻背，入院诊断：面部黑毛痣。一期手术分别在额部、又面部置入100ml和200ml肾形扩张器各一枚，切口愈合拆线后，常规注水扩张，注水时间为75天，额部扩张器注水量为120ml、面部扩张器注水量230ml。二期手术时，完全切除病灶，面部皮瓣滑行推进，额部形成以滑车上动脉为供血动脉的带皮蒂的易位皮瓣，覆盖创面。额部皮瓣3周后断蒂，断蒂的同时修薄皮瓣，修复后外形色泽满意。如图2。
　　
　　4讨论
　　
　　皮肤软组织扩张术自1976年由美国Radovan[1]应用于临床并获得成功后，因其能提供与缺损区色泽、质地相似的“额外”皮肤，避免了供皮区需植皮修复和产生新的瘢痕的缺点，皮肤软组织扩张术成为整形外科重要的治疗手段，不少学者将其应用于头、面、颈部瘢痕切除术后创面修复,取得了良好的手术效果[2-4]。国内郭树忠[5]、柳大烈[6]、卿勇[7]先后将该技术应用于面积较大的体表良性肿瘤切除后其创面的修复，也取得较好的修复效果。
　　体表良性肿瘤边界清楚，生长缓慢，允许临床医生有充足的时间进行修复创面的准备。经过2～3月的正常皮肤预扩张，提供额外的、足以修复继发创面的皮肤软组织是值得的。在扩张期间，皮肤良性肿瘤面积和性质不会发生变化。因此，只要一期手术时，按病灶所在部位、面积大小，根据组织缺损情况，计算出需要置入扩张器的容量，二期手术时，就能通过扩张提供的额外皮肤达到修复的目的。随着皮肤软组织扩张术在整形外科领域的广泛应用,一期手术时正确估计置入扩张器的容积和顺利的扩张过程，是皮肤软组织扩张修复体表良性肿瘤术后缺损成功的关键。
　　
　　修复面积与扩张容量的关系，王炜等[8]的认为修复1cm2头皮需要扩张容量3.5ml, 面颈部为4.5～5ml。在实际应用中，我们发现按该公式计算，扩张后的皮肤略显不足，在面颈部尤为明显。因此，在头皮、额部，我们按修复每平方厘米缺损，需要4ml计算，面部6～8ml、胸前区6ml的容量计算，扩张后的组织较为充分。预计一个部位扩张不够修复时，可在两个部位埋置扩张器。本组病例2例分别在病灶的两侧置入150ml扩张器各一枚，二期手术时，用两侧扩张后的皮瓣向中央推进覆盖创面。1例面部色素痣，除在病灶旁正常组织内置入一枚200ml扩张器外，还在额部置入扩张器100ml一枚；二期手术时，在额部形成带滑车上动脉的轴型皮瓣，与面部扩张后的皮瓣联合覆盖创面，避免因张力造成的下睑外翻。
　　组织扩张方法文献报道有多种[9]，但本组病例我们均采取常规注水扩张法，该方法符合细胞分裂增殖生物学特性，细胞数量的增加和细胞外基质的合成所产生的新皮肤，即生物性增生是皮肤软组织扩张术获得“额外”皮肤的主要来源[9]。创口愈合拆线后开始注水，可避免创口裂开，扩张器外露。一旦扩张器外露则造成扩张过程不顺利，延长扩张周期甚至扩张失败。注水间隔期第1～3次为一周，注射3～5次后,每3～4天注射一次。每次注水量根据具体情况而定，一般以病人能耐受疼痛，扩张的组织开始紧张即可停止注水。扩张过程中注意对扩张区的保护，确保扩张过程的顺利。扩张时间为1.5～2个月.该方法扩张后的皮瓣回缩率低，能达到术前预期的效果。
　　通过本组病例的治疗，笔者认为，将皮肤软组织扩张术应用于较大面积体表良性肿瘤术后缺损的修复,具有传统植皮无法比拟的优点，是整形外科修复组织缺损比较好的一种方法。不足之处是需要2～3次手术，费用较贵，同时这种方法不适用于恶性肿瘤的治疗。故术前诊断必须要明确，必要时可切取组织病检证实。
　　
　　[参考文献]
　　[1]Radovan C. Breast reconstruction after mastectomy using the temporary expander[J]. Plast Reconstr Surg,1982 Feb;69(2):195-208.
　　[2]梁 杰,李建赤,郝新光,等. 应用多处皮肤扩张器修复瘢痕性秃发[J].中国美容医学，2007,16(2)169-171.
　　[3]马显杰,鲁开化,艾玉峰.应用多个扩张器修复面颈部瘢痕[J].中国修复重建外科杂志，2000，14（1）：33-34.
　　[4]张 继,王春梅,尹 林,等扩张的超薄皮瓣分区修复颜面部烧伤瘢痕[J].中国美容医学，2007,16(1)47-51.
　　[5]郭树忠,鲁开化,艾玉峰,等.扩张后的皮瓣修复体表良性肿瘤切除后创面[J].中国修复重建外科杂志，1993，7（4）209-211.
　　[6]柳大烈，鲁开化，艾玉峰，等.用皮肤扩张术治疗血管瘤及斑痣24例[J]. 实用美容整形外科杂志，1995，6（3）：118-119.
　　[7]卿 勇,岑瑛,许学文,等.皮肤软组织扩张术治疗头皮良性肿瘤术后缺损16例[J].中国修复重建外科杂志,2007,21(7):775-777.
　　[8]王 炜. 整形外科学[M]. 杭州：浙江科学技术出版社,1999：299.
　　[9]鲁开化,艾玉峰,郭树忠. 新编软组组织扩张术[M].上海：第二军医大学出版社,2007:27-29.
　　
　　[收稿日期]2008-03-15 [修回日期]2008-06-29
　　编辑/张惠娟