心包膜移植在结膜囊成形术中的应用 结膜囊成形术手术步骤

　　[摘要]目的：探讨保存人心包膜移植治疗结膜囊狭窄的-临床效果及安全性。方法：对眼球摘除术后伴有结膜囊狭窄综合征的26例26眼，利用心包膜移植行部分结膜囊成形术，术后随访观察3～12个月，平均8个月。结果：24眼(92.31％)在术后30―60天移植的心包膜被结膜覆盖，感染1例(3.85％)，结膜囊狭窄1例(3.85％)。结论：保存心包膜移植治疗结膜囊狭窄取材方便，疗效显著，操作简单。
　　[关键词]心包膜；移植；结膜囊狭窄；成形术
　　[中图分类号]R622 [文献标识码]A　[文章编号]1008―6455(2007)04―053―02
　　
　　由于外伤、炎症或其他眼病而摘除眼球后，有相当一部分患者出现结膜囊狭窄或穹隆变浅，不能安装义眼，而需行结膜囊成形术。我们自2000年10月～2005年9月，在羟基磷灰石(hydroyatite HA)眼台Ⅱ期植入的同时或再行眼窝成形术中，利用心包膜移植治疗结膜囊狭窄，取得了满意的疗效。
　　
　　1　资料和方法　
　　1．1　一般资料：本组26例，年龄8～58岁，平均年龄36.5岁。其中男性17例、女性9例，右眼16例、左眼10例。眼球摘除原因：外伤14例、眼内炎5例、视网膜母细胞瘤3例、新生血管性青光眼3例，脉络膜黑色素瘤1例。其中19例在HA眼台植入的同时行结膜囊成形，7例已行HA眼台植入术。
　　1．2　心包膜采集与保存：取前检查乙肝5项指标阴性、丙肝抗体阴性、肝功能正常，HIV检查阴性，无污染，无心包疾病的新鲜的心脏包膜。在无菌操作下用平衡盐溶液冲洗干净，放入庆大霉素(1600U/m1)、平衡盐溶液浸泡15min，再取出在平衡液中浸泡5min，再取出将上皮面朝上，剪成30mm×40mm大小，放入100％甘油瓶内，密封放入4℃冰箱保存。使用时从瓶内取出，用生理盐水冲去甘油，再浸入300U/ml庆大霉素BSS液中，复水30min后即用。
　　1．3　手术方法：19例同时行眼台(美国10I公司生产)II期植入，直径20mm，采用心脏涤纶补片(上海胸科医院心血管研究所研制)包裹方法，术中充分分离筋膜，植入眼台后，筋膜用6-0可吸收缝线间断缝合，球结膜与筋膜分离至上下穹隆，必要时行下穹隆加深术。7例HA眼台术后者，于结膜囊底部稍靠下，水平切开球结膜，长度由内眦部至外眦部，向两侧及下方分离结膜下组织达眶缘。26例结膜缺损15mm×20mm～20mm×25mm。取甘油保存相应规格的心包膜，平衡液冲洗甘油，再置入300U/m1庆大霉素BSS液中，复水30min。心包浆膜面向上，以10―0尼龙线将心包膜与结膜创缘无张力缝合，心包浆膜面与组织充分接触，结膜组织不覆盖心包膜植片，无积血，无空腔。术毕结膜下注射地塞米松2mg，结膜囊放置透明眼模，单眼绷带加压包扎48h换药，连续一个月局部0.1％的氯霉素地塞米松混合液点眼消炎，每目清洗眼模一次，结膜不拆线，3个月后定做义眼片。
　　
　　2　结果
　　
　　本组26例中，有25例术后一周，原结膜上皮逐渐移行至心包膜表面。术后1个月，结膜爬行10mm左右，因大小植片不同，术后30～60天心包膜被结膜上皮全部覆盖。本组术后观察1～12个月，平均6个月。其中有1例术后半个月就取出眼模，半年后才定做薄壳义眼，出现下穹隆部较浅，无法植入义眼片，需行二次结膜囊成形术，另1例炎症未控制情况下行心包膜移植者出现感染，心包膜溶解坏死，取出眼台清创行结膜缝合，愈后患者放弃治疗。其他未发现明显的心包膜溶解、排异等并发症。
　　
　　3　讨论
　　
　　无眼球性结膜囊狭窄的患者要安装义眼，必须扩大结膜囊，临床上首先分离粘连，切除肉芽组织和瘢痕。过去有采用唇或颊粘膜、异体巩膜、中厚皮片、羊膜等，行结膜囊狭窄成形术。自体组织取材会增加病人的痛苦，开辟第二术野有可能增加感染机会。而异体结膜会出现排斥反应。羊膜作为一种生物材料，曾应用于外科、妇产科、皮肤科的治疗，如覆盖烧伤面、顽固性溃疡、修复脐突出及人工阴道再造等。眼科最早有将其用于修补结膜损伤，由于发生收缩和溶解，以后很少应用Ⅲ。近年来随着对羊膜基础研究的进展、显微技术的提高，用羊膜修复眼结膜和角膜缺损区的创面，提供一个理想的基底膜使其迅速上皮化及创面愈合，已受到人们的广泛重视。我们自2000年以来对26例结膜狭窄者利用心包膜移植行部分结膜囊成形，取得了满意的效果，除1例感染、1例因取眼模过早且义眼安装太晚而导致失败外，其余全部病例均未发现心包膜溶解和排异反应。术后1周出现原结膜上皮爬行至心包膜面，30～60天结膜全部覆盖心包膜。
　　心包由纤维心包和浆膜心包组成，浆膜心包分脏壁两层，壁层与纤维心包紧密相连，脏层紧贴心肌表面。浆膜表面被覆盖一层间皮，间皮深面为薄层结缔组织。它具有生物相溶性、无抗原性、减轻炎性反应，抑制纤维细胞组织增生和新生血管形成等作用。移植后心包膜需受眼表上皮细胞增殖、移行并覆盖才能完成眼表病灶的上皮化；同时心包膜组织中所含的各种利于促进眼表组织正常修复的活性成分，保存后是否出现效价衰减或其他问题尚待观察研究。所以心包膜只能用于部分眼表疾病的移植，不能用于全眼再造。
　　而对于结膜囊成形术与眼窝填充术是否可同期进行尚有争议。本组有1例HA眼台Ⅱ期植入的同期心包膜移植者出现感染，心包膜溶解坏死，眼台暴露，取出眼台后，清创结膜缝合。同时术中充分分离筋膜十分关键，结膜囊狭窄时，存在筋膜瘢痕，可部分切除，HA眼台植入后，筋膜无张力缝合。手术还需注意以下几个问题：①结膜囊支撑物的使用。本组中患者均已行HA义眼台植入术。结膜囊支撑物为自制的医用塑料薄壳眼模。薄壳眼模制备时必须注意其大小、弯曲度、光滑度，并参考患者另一眼的结膜囊大小。一般我们术前准备大、中、小3个眼模。眼模进行抛光使其边缘光滑，以减少对心包膜的磨擦切割作用，防止心包膜破裂。②对于某些眼部供血不好的结膜囊狭窄患者，如视网膜母细胞瘤等恶性肿瘤眼球摘除后行放疗，眶内供血和软组织被严重破坏者，则可应用颞浅筋膜瓣眶内转位移植改善局部血供及眼窝凹陷，为Ⅱ期心包膜移植结膜囊成形术提供良好的植床。③眼窝凹陷合并结膜囊狭窄者应首先施行HA义眼台植入术，半年后再行心包膜移植结膜囊成形术，方可减少严重并发症的发生。④一定要放置透明眼模，以便观察结膜爬行情况。眼模不能过大或过小，过大引起结膜囊有张力，眼模过小则易转动，引起内外眦部分眼睑结膜粘连。
　　人心包膜移植具有以下优点：①易操作，在其灭菌脱水状态下，易于按结膜缺损的形状精确修剪，一经复水后则更容易缝合，比羊膜、结膜移植操作容易；②具有生物相容性、无抗原性，不会发生排异反应。不足之处：①厚度比羊膜、结膜大的多，可能会阻碍上皮向心包膜浆膜表面移行覆盖；②术后早期心包移植片的白色外观影响美容；③愈合时间长；④不适用于抗代谢药物治疗的病例。临床应用研究表明，心包膜移植安全可靠，无排异、感染等并发症出现，同时安全有效，操作简便，是一种可供选择的治疗眼表疾病缺损的术式。
　　手术体会：①术中应充分分离结膜下粘连机化的组织，切除增生的瘢痕组织，使眼台的运动功能得到恢复；②术中应彻底止血防止心包膜下积血，以免引起心包缺血溶解及瘢痕组织的形成；③结膜与心包膜缝合要对合良好，同时注意心包膜浆液面向上，才能保证结膜上皮向心包膜生长；④在形成上下穹隆部时要充分，才能有利于义眼的植入，但同时注意分离上穹隆结膜勿损伤提上睑肌，否则引起上睑下垂；⑤尽量保留上、下穹隆部均有充分的自体结膜组织，以确保残余的结膜干细胞组织，才能保证结膜上皮向心性生长；⑥重建穹隆后一定要放置有孔透明眼模以便于观察结膜上皮向心包膜生长的情况，同时有利于眼药水的滴入。