扩张器治疗烫伤疤痕【扩张器在治疗四肢关节部位瘢痕中的应用】

　　[摘要]目的：探讨应用皮肤软组织扩张术治疗四肢关节部位瘢痕的方法及临床效果。方法：根据四肢关节部位瘢痕的挛缩情况、位置、及面积大小，I期选用挛缩瘢痕松解改形、长方形或肾形扩张器纵向交错置入、40℃热盐水注射扩张与功能锻炼交替进行的方法提高正常皮肤的有效扩张。扩张达标后扩张皮瓣II期采用松解纤维囊、推进滑行、易位成形或菱形瓣转移的方法促进扩张皮瓣的合理利用。矫正畸形后根据扩张皮瓣大小适度切除瘢痕，扩张皮瓣修复方法以推进滑行、易位成形为主，以减少并发症的发生。结果：自2006年3月～2010年8月采用上述多方法联合临床应用25例。发生扩张器外露1例，II期术后1例小部分瘢痕残留，1例扩张皮瓣长度不够设计菱形瓣转移张力过大，皮瓣远端血运障碍导致愈合不良，其余病例瘢痕切除完全，畸形矫正彻底，功能正常，外形美观。结论：在关节周围有充足可扩张正常皮肤的情况下，通过多方法联合应用可提高正常皮肤的有效扩张和扩张皮瓣的合理利用，有助于关节功能的恢复和外形的美观，减少并发症的发生。
　　[关键词]关节；瘢痕；扩张器；皮肤扩张术
　　[中图分类号]R622[文献标识码]A[文章编号]1008-6455（2011）06-0906-03
　　
　　Application of expandor in the treatment of scar in limbs arthrosis
　　WANG Hong-yuan,WANG Ming-gang,ZHAO Li-ping,SHUI Qing-fu,WANG Kai,GAO Xin-yu
　　(Department of Plastic Surgery,Anhui Province Hospital,Hefei 230001,Anhui,China)
　　
　　Abstract： ObjectiveTo discuss the method and effect of treating scar in limbs arthrosis using expandor.MethodsIn the first stage, webbed scar solution,rectangle or kidney shape expandor insertion,40℃ warm saline injection and functional exercise were practiced alternately to expand skin sufficiently according to the location,type and area of scar in limbs arthrosis,during the second stage,the expanded flap was transferred through rotation,advancement or designed as Z or rhombus shape to repair the defects after scar resection,it was a good way to reduce the complication.ResultsFrom March 2006 to August 2010,25 cases were performed by two stages operation mentioned above,one expandor exposed,dyshemia was occurred in the distal end of one flap due to hypertension and one case remained a little scar, the rest flaps were survived well and recovered to a natural appearance.ConclusionsThe expanded skin flap is an idea choice for the function and appearance recovery of arthrosis on the premise of effectively expand and utilize.
　　Key words:arthrosis;scar;expander;skin expansion
　　
　　四肢关节部位各种创伤后遗留的瘢痕不仅影响美观，也会造成不同程度的功能障碍和畸形。随着人们生活质量的提高，对四肢关节部位瘢痕的治疗要求也越来越高。传统的植皮术常有色素沉着和远期皮片收缩，既影响美观又妨碍功能；皮瓣移植常有手术风险大、皮瓣臃肿和色差等缺陷。“皮肤扩张器的应用是整形外科历史上最有创造性的成就”，无疑是一种较理想的治疗方法[1]，但四肢关节部位皮肤扩张并发症较多[2]，注水时疼痛使关节保护性屈曲导致有效扩张皮肤减少，修复后跨关节直线瘢痕收缩影响关节功能，扩张皮瓣转移血供较差等问题。如何把四肢关节部位瘢痕周围的正常皮肤有效扩张，扩张皮瓣得到合理利用，减少并发症的发生，使治疗后关节功能、形态满意将是笔者整形美容外科必须探讨的问题。我科自2006年3月～2010年8月采用上述多方法联合临床应用25例，获得了较满意的临床效果。
　　
　　1临床资料
　　本组25例，男11例，女14例。年龄8～36岁，平均年龄16.9 岁。共置入扩展器67只，最大容量400ml，最小容量50ml，注水壶均内置。瘢痕成因：火焰烧伤3例，沸水烫伤17例，化学烧伤1 例，手术及创伤4例。关节部位：肩关节4例，肘关节13例，髋关节2例，膝关节8例，伴有关节功能受限者6例，其中2例肘关节创伤性关节强直导致伸150度受限。扩张器类型：长方形54只，肾形13只。
　　
　　2手术方法 （分二期进行）
　　2.1I期（扩张器置入和注水扩张期）：术前根据四肢关节部位瘢痕的挛缩情况、位置及面积大小选择在关节近、远端瘢痕相邻的正常皮肤下置入扩张器，其容量依据拟修复缺损的范围测算，按牛星焘报道的公式计算一般每修复1cm2需注水4～5ml。在瘢痕缘内0.5cm标记切口线及正常皮肤下埋置腔范围，埋置腔比扩张器放大0.5～1cm，切口线呈纵向平行于四肢血管、神经走向，扩张器交错置入。采用0.5%利多卡因加0.1%肾上腺素局部肿胀麻醉或全麻，若有瘢痕挛缩应作简单松解改形如横切纵缝或“V-Y”推进等，使关节尽可能伸直，在深筋膜浅层分离埋置腔，充分止血，扩张器检漏后置入并展平，注水壶内置，埋置腔内留置负压引流管，“1”号丝线牢固缝合皮下组织设置“隔离带”，“5-0”丝线缝合切口，试注水1次约为其容量的15%～20%。术后2周开始注射40℃热盐水以减轻疼痛，每周注水1次，每次为其容量的10%～15%，注水扩张与功能锻炼交替进行，以免注水后关节屈曲影响扩张效果，可超量注射20%。注水完成后继续功能锻炼20～30天再进行II期手术。
　　2.2 II期（瘢痕切除加扩张皮瓣修复期）：术前标记需切除瘢痕范围，麻醉满意后切开标记线，彻底松解挛缩瘢痕使关节活动无牵拉。取出扩张器，纤维囊壁充分松解，松解后的扩张皮瓣向缺损区推进滑行，根据扩张皮瓣的大小适度切除瘢痕。据笔者的经验：四肢扩张皮瓣横向推进较易，纵向推进困难，多表现为皮瓣长度不够，可通过松解埋置腔纤维囊壁，关节近、远端扩张器部分重叠扩张，扩张皮瓣易位成形或设计菱形瓣转移加以合理利用。观察皮瓣血运良好后皮瓣下留置负压引流管，72h后拔出，术后10～14天拆线，拆线后继续序列抗瘢痕治疗3个月。
　　
　　3结果
　　 本组25例，共67只扩张器，扩张器置入和注水顺利，仅1例扩张器早期外露，更换扩张器重新置入扩张效果良好。II期术后1例扩张皮瓣面积不足，修复术后小部分瘢痕残留，1例扩张皮瓣长度不够设计菱形瓣转移张力过大，皮瓣远端血运障碍导致愈合不良，其余病例瘢痕切除完全。经随访1～32个月，畸形矫正彻底，功能正常，外观良好。
　　
　　4典型病例
　　4.1 病例1：某男，29岁，因左上肢皮肤撕脱挫裂伤后遗留瘢痕20余年伴伸直功能轻度受限入院。术前检查：左肘关节周围及前臂散在片状瘢痕3～5cm×23cm，左肘关节伸直150°受限。在排除手术禁忌后，臂丛麻醉下于左肘关节近、远端及前臂正常皮肤下分别交错置入容量150ml长方形、50ml肾形和150ml长方形扩张器3枚,术后2周开始注射40℃热盐水，每周注水1次，每次为其容量的10%～15%，注水2天后功能锻炼，交替进行。10周后注水完成，测量扩张皮瓣已够量，肘关节亦可完全伸直，继续功能锻炼4周。Ⅱ期手术切除瘢痕，取出扩张器，松解纤维囊壁。扩张皮瓣向对侧滑行推进修复缺损，对合后切口呈“S”形，皮瓣下置硅胶引流管2根接负压吸引，皮下减张确切后“5-0”丝线缝合皮肤。术后皮瓣血运良好，外观平整。术后12天拆线，拆线后序列抗瘢痕治疗3月（图1）。
　　4.2 病例2：某女，16岁，因左上肢烧伤后遗留瘢痕15年入院。术前检查：左肘关节屈侧不规则片状瘢痕5cm×8cm，关节伸直不受限但牵拉明显。在排除手术禁忌后，采用0.5%利多卡因加0.1%肾上腺素40ml局部肿胀麻醉下于左肘关节近、远端正常皮肤下分别交错斜行置入容量150ml长方形和80ml长方形扩张器2枚,术后2周开始注射40℃热盐水，每周注水1次，每次为其容量的10%～15%，注水2天后功能锻炼，交替进行。8周后注水完成，测量扩张皮瓣已足够，肘关节亦可完全伸直，继续功能锻炼3周。Ⅱ期手术切除瘢痕，取出扩张器，松解纤维囊壁，关节近、远端扩张皮瓣向缺损区滑行推进，修复后切口呈“T”形，皮瓣下置硅胶引流管1根接负压吸引，皮下减张缝合后“6-0”尼龙线缝合皮肤。术后皮瓣血运良好，外观平整。术后10天拆线，拆线后序列抗瘢痕治疗3月（图2）。
　　
　　5讨论
　　5.1适应证的评估及挛缩瘢痕的早期处理：术前根据关节部位瘢痕的位置、挛缩情况及面积大小正确评估瘢痕切除、畸形完全矫正后缺损的性状及位置；根据缺损的情况及周围正常皮肤的面积大小、位置及质地正确评估应用扩张器的适应证，若扩张皮瓣修复面积不足以矫正畸形不宜选用皮肤扩张术，应以恢复功能为主，改用其他修复方法，如植皮或皮瓣移植。为增加扩张器的快速有效扩张，增强关节功能锻炼的效果，对挛缩瘢痕可I期作简单处理，如蹼状瘢痕横切纵缝或“V-Y”推进改形等，使关节尽量伸直，但不主张作瘢痕瓣成形术，以免瘢痕瓣成形术后扩大了瘢痕面积反而减弱了扩张器对正常皮肤的有效扩张。
　　5.2正确选择合适的扩张器和置入位置：扩张器置入前应预测扩张后皮瓣的推进或转移的方向和角度，并根据缺损大小、位置和形状及周围正常皮肤的大小、位置及质地来选择确定扩张器的容量、形状和置入部位。根据笔者的经验：四肢扩张皮瓣横向推进较易，纵向推进困难，因此笔者选择长方形或肾形扩张器，其长轴与四肢长轴一致，利于纵向扩张和横向推进，增加修复面积，尽可能减少或避免扩张皮瓣转移，减少因皮瓣转移而导致并发症的发生。为避免同时置入多只扩张器并发症的发生机会增加[3]以及修复后跨关节直线瘢痕后期挛缩，关节近、远端扩张器交错埋置；若关节部位瘢痕较宽或关节不能完全伸直，近、远端扩张器可部分重叠埋置，但不能横跨关节以免影响关节功能[4]，通过对重叠的扩张皮瓣易位成形来增加纵向修复长度。扩张器容量的选择可按牛星焘报道的公式A=0.152V-0.15L测算，A为缺损面积（cm2）,V为注水量（ml）。考虑扩张皮瓣的回缩，应适当增加所需面积的10%～20%，一般按每修复1cm2需注水4～5ml计算[5]。
　　5.3 注水扩张和功能锻炼相关问题：常规扩张方法每周注水2～3次，每次注水量为其容量的10%～15%。笔者采用延长注水间隔时间，每周注水1次，注水量为其容量的10%～15%[6]。注水后常因疼痛不适致关节保护性屈曲影响有效扩张，为此笔者采用李向云报道的方法[7]：应用40℃热盐水注射，注水后疼痛明显减轻，一般1～2天完全消失。疼痛消失后患肢关节积极伸曲功能锻炼，既能尽早恢复关节功能又能避免注水后疼痛使关节保护性屈曲影响扩张效果，注水扩张和功能锻炼交替进行便能达到较佳治疗效果。扩张完成后继续伸曲功能锻炼20～30天以便保持对皮肤的恒压持续扩张，稳定扩张效果减少回缩[8-9]。
　　5.4 扩张皮瓣修复应注意的问题：扩张皮瓣修复关节部位瘢痕切除后的组织缺损一般有推进滑行、交叉易位及菱形瓣转移几种方法。四肢扩张皮瓣首选推进滑行或易位成形，皮瓣转移应慎用。根据四肢皮瓣筋膜血管的解剖学研究，皮瓣转移极易损伤筋膜内的营养血管链，转移后张力稍大易致血运不良或远端坏死[10]。笔者在关节近、远端交错纵向置入扩张器，扩张皮瓣横向推进滑行方向正好相反，所以修复后跨关节缝合切口呈“S”或“T”形，避免了直线瘢痕形成。若关节部位瘢痕较宽，通过设计置入的扩张器部分重叠，重叠的扩张皮瓣在通过交叉易位进行错位改形，既可增加修复的长度又可跨关节形成“N”形切口瘢痕，同样避免了直线瘢痕的形成。若皮瓣长度不足但宽度充裕，可通过松解埋置腔纤维囊和设计菱形瓣转移修复。切除瘢痕应以扩张皮瓣大小而定，扩张皮瓣不足，瘢痕切除可有所残留或通过重复扩张加以修复，不宜一味追求切尽而致皮瓣血运不良或关节功能受限。
　　通过回顾分析随访病例手术后效果，应强调重视整体设计思想，注重操作细节[11]，笔者的体会：术前根据患者四肢关节部位瘢痕情况及瘢痕周围正常皮肤的实际情况，正确评估应用扩张器的适应证。在关节周围有充足可扩张正常皮肤的情况下，通过对挛缩瘢痕作简单处理，正确选择合适的扩张器和置入位置，注水扩张和功能锻炼交替进行以及对扩张皮瓣采用松解纤维囊、推进滑行、易位成形或菱形瓣转移多方法联合应用可提高正常皮肤的有效扩张和扩张皮瓣的合理利用，减少并发症的发生，有助于远期四肢关节功能正常和外形的美观。
　　
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　　[收稿日期]2011-03-16 [修回日期]2011-05-19
　　编辑/张惠娟