T形皮瓣转移_Ａ－Ｔ形推进皮瓣在颜面部创面修复中的应用

　　[摘要]目的：探讨应用A－T形推进皮瓣修复颜面部创面的效果和意义。方法：设计A－T形推进皮瓣来修复位于面部自然轮廓线周围的创面。将自然轮廓线的一恻作为A－T形推进皮辩中三角形的底边de边，将病灶设计在三角形abc内。将三角形abc及病灶切除。将游离后的皮辫abd和ace向创面推进关闭创面并形成倒置的T形外观。结果：修复的各种颜面部创面共计28例，皮瓣全部成活，皮瓣色泽正常，对周围自然轮廓线无明显影响。结论：A－T形推进皮瓣在修复颜面部创面时，能够避免自然轮廓线的牵拉变形，减少了手术对面部容貌的影响。
　　[关键词]A－T形推进皮瓣；颜面部；创面；修复；自然轮廓线
　　在修复面部色素痣、瘢痕、肿瘤切除术后及外伤等原因引起的皮肤软组织缺损时常会遇到一定的困难，尤其是修复在发际线、眉、眼缘、鼻唇沟及唇弓附近的创面时，其不但对手术技巧有较高的要求，而且在修复缺损的同时又不致改变周围正常组织器官的位置而继发其他畸形，所以手术操作既要简单、快捷，又要使术后有较好的美容效果，这一直是整形外科医师所追求的目标。A－T形推进皮瓣是一种临床上较常用的随意皮瓣，属于双侧推进皮瓣的一种类型。常用于修复颜面部接近发际线、眉、眼缘、鼻唇沟及唇弓等自然轮廓线，因色素痣、肿瘤、瘢痕切除等原因引起的皮肤软组织缺损。我科自2005年6月至2006年6月间共计进行了28例颜面部的A－T形推进皮瓣成形术，均获得了满意疗效，现报道如下。
　　
　　1　临床资料
　　
　　1．1　一般资料：本组病例共计28例，男性19例，女性9例，年龄8～57岁。其中皮肤缺损位于发际线内4例、额颞部3例、眉部6例、上下睑缘8例、上下唇弓5例，面颊部2例。皮肤缺损由于血管瘤、角化棘皮瘤、摹底细胞癌和鳞状细胞癌等肿瘤切除所致者8例：由于色素痣切除所致者12例；由于瘢痕切除所致者6例；由于外伤组织缺损所致者2例。皮肤缺损的面积大小为0.2cm×0.2cm～1／2×3cm×6cm。
　　
　　1．2　方法
　　1．2．1　皮瓣设计：基本的A－T形推进皮瓣需根据创面设计成等腰三角形或近似等腰三角形，其外形类似大写的英文字母“A”。需要切除的病灶位于该三角形内，三角形的两腰设计为皮瓣的纵轴ab和ac。三角形的底边bc向两侧适当延伸至d点和e点，形成皮瓣的横轴db和ce。de边尽可能设计在自然轮廓线上或隐蔽处。在d点和e点处可在三角形abc的对侧各切除一个BUROW’s三角，以纠正由于皮瓣推进而引起的切口两边的不等长及改变皮瓣的活动性。根据病灶的实际情况，在de的两端设计0～2个“Burow”三角。ab和ac可等长或不等长，也可以是条曲线。de也可以设计为曲线、dh和ce可以等长或不等长。将病灶切除后形成三角形abc的皮肤缺损，用abd瓣和ace瓣沿bc轴向三角形皮肤缺损区推进，并关闭该缺损。术后形态如倒置的英文字母“T”。
　　1．2．2　手术方法：我们将位于颜面部自然轮廓线附近的病变组织行圆形或椭圆形切除，然后把圆形或椭圆形缺损修剪成一个规则的三角形，于缺损邻近处设计、以自然轮廓线为三角形底边的A－T形推进皮瓣。术中可以根据病灶的侵润程度在深筋膜浅层或浅筋膜深层将皮瓣进行潜行剥离形成皮瓣abd和ace，并依据皮瓣局部张力情况，可以在底边de的两端增加Burow三角。最后将皮瓣abd和ace向中间三角形缺损区推进，闭合缺损。间断缝合使创面形成类似倒置的英文字母“T”。可以根据创面的大小以及出血等具体情况考虑是否放置引流片。术后禁用止血剂，保持局部温度，术后每天观察皮瓣色泽和血供1～2次。如放置皮片引流，术后24h拔除引流片。术后5到7天拆线。在适当压力下包扎。
　　
　　1．3　典型病例
　　1．3．1病例1，男，33岁，右眉头黑痣33年。出生时即被发现右眉头内有一较小黑痣，以后缓慢变大，现位于右眉头中间、色黑、椭圆形、大小约2cm×1.5cm，突出皮肤约1cm。表面伴有毛发生长。我们设计了A－T形推进皮瓣修复切除病灶后遗留的创面，以眉下缘为de边。术后5天拆线后，皮瓣完全成活。眉，上睑、额头未受任何影响，左右对称。患者非常满意手术疗效。
　　1．3．1　病例2，女，60岁，右下睑黑痣30年，加重1月。30年前右下睑长出一黑痣，此后无明显变化，1月前该痣组织的面积较以前迅速增大，现位于右下睑睫毛下2nun距内眦约81nm处，圆形、大小约6amm×8mm，平坦、略突出周围皮肤，色黑，与周围皮肤界线清楚。我们设计了A－T形推进皮瓣修复切除病灶后遗留的创面，以与下睑缘平行的线为de边。术后无睑球分离及睑外翻，睑缘方向无牵拉变形，对上下睑运动无影响。患者非常满意手术效果。
　　1．3．1　病例3，女，18岁，左下唇痣16年。2岁时左下唇长出一色素痣，随生长发育逐渐变大，近年无明显变化。现位于左唇弓下约1.5mm处，约10mm×12mm大小、椭圆形、不突出周围皮肤，咖啡色，表面伴少量毳毛生长。我们设计了A－T形推进皮瓣修复切除病灶后遗留的创面，以左下唇唇弓为de边。术后左右两侧下唇对称、唇弓无变形。患者很满意手术效果。
　　
　　1．4　结果：28例颜面部邻近自然轮廓线病灶，切除后遗留的创面均采用A－T形推进皮瓣修复。28例皮瓣全部完全成活。皮瓣色泽正常，病灶无复发。对邻近的发际线、眉毛、鼻唇沟、上下睑缘、唇弓等构成自然轮廓线的结构无明显影响，未引起这些结构的变形和不对称。术后外形美观，医患双方对手术效果均感满意。
　　
　　2　讨论
　　
　　2．1　A－T形推进皮瓣在颜面部的适用范围：并不是颜面部所有创面都适合A－T形推进皮瓣来修复，首先A－T形推进皮瓣适用于修复邻近发际线、上下睑缘、鼻唇沟、眉及唇弓等构成面部自然轮廓线的病灶。可以利用这些自然轮廓线作为A－T形推进皮瓣的底边，术后底边能隐藏在此自然轮廓线处，形成的瘢痕不明显，取得很好的美容效果。其次，我们认为，颜面部适合A－T形推进皮瓣修复的创面长轴不宜超过2cm，短轴不宜超过1.5cm。但发际线内可远大于此标准。
　　
　　2．2　A－T形推进皮瓣在颜面部应用的优点
　　2．2．1　上、下睑缘及上、下唇弓处于一种游离缘的状态，即使很小的牵拉都会因为没有拮抗力而引起该游离缘的移位、变形。A－T形推进皮瓣通过横轴de方向的切口，减少并改变了经过游离缘的张力方向。使修复皮肤缺损时在皮瓣上形成的张力主要由皮瓣的纵轴ab缘和ac缘来承担，皮瓣的横轴db缘和ce缘几乎没有跨缘张力存在。因此A－T形推进皮瓣对颜面部自然轮廓线影响很小。降低了术后自然轮廓线的牵拉变形和不对称的风险。
　　2．2．2　眉内，发际线内及成年男性上唇的病灶切除后目前没有其他更理想的方法修复。如使用直接切除后拉拢缝合、游离植皮、菱形皮瓣、鼻唇沟皮瓣等方法修复，皮肤缺损的问题解决了，但可能带来眉、唇弓及发际线等的形态中断、变形，毛发区内秃发的后果。A－T形推进皮瓣既可以解决皮肤缺损的修复问题又可以避免此类弊端。
　　2．2．3　底边设计于颜面部自然轮廓处，可以使底边切口较为隐蔽，术后遗留的痕迹较轻。
　　2．2．4　A－T形推进皮瓣可以动员的两侧皮肤组织量较多，基本可以满足关闭创面的需求。
　　2．2．5　术后原先病灶部位的皮肤颜色接近生理颜色目。
　　2．2．6　设计和操作简单，易于在各级医院中推广。
　　
　　2．3　A－T形推进皮瓣在颜面部应用的缺点
　　2．3．1　A－T形推进皮瓣会形成相互垂直(或接近垂直)的手术切口痕迹，其中必然有一条不能隐藏于皮肤纹理线或颜面部自然轮廓处。
　　2．3．2　皮瓣的交角处张力较大，易形成较为明显的瘢痕。
　　2．3．3　A－T形推进皮瓣在身体其他部位及皮肤缺乏弹性和松弛的部位应用时，与其他修复方式比较没有优势。