卫生许可证复核、年量化申请表
来源：英国留学 发布时间：2020-11-06 点击：
卫生许可证复核、年度量化申请表
申请单位名称：开平市三埠张三理发店 申报单位地址：开平市三埠新昌路 2 号首层 101 号铺位 法人代表/负责人：张三 联系电话：
许可项目：理发店 身份证号码：XXXXXXXXXXXXXXXX 使用面积：30
m2 从业人员数：2 原卫生许可证号*0783C0020 原发证日期*6 月 6 日
申请单位保证书
本单位所填报内容真实、可靠。单位原来的经营场所、卫生设施、设备布局及检验设备均未变动。如有虚假，愿承担有关法律责任。
申请单位盖章：
法定代表人（负责人）签字：张三
2013
年 5
月 5
日
收到申请书日期：
年
月
日
卫生监督员：
卫生许可量化评分
%、
经常性量化评分
% 量化等级
监督员审批意见：
签名：
、
年
月
日
监督科主任审批意见：
签名：
年
月
日
卫生监督机构意见：
年
月
日
主管部门意见：
年
月
日 年审日期：
年
月
日
经办监督员：
申请表需保持整洁，用黑色或蓝色钢笔填写，内容应完整、准确，字迹工整清晰，不得涂改。
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