白血病讲课讲稿

　白血病

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　第五章血液淋巴系统肿瘤患者的护理

　第一节 白血病

　 白血病(Leukemia)是一类起源于造血干细胞的恶性克隆性疾病，其克隆的白血病细胞增殖失控、分化障碍、凋亡受阻，而停滞在细胞发育的不同阶段，在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积累，并浸润其他器官和组织，正常造血功能受抑制，外周血中出现幼稚细胞。临床表现为贫血、感染、出血和组织器官浸润症状。

　流行病学及病因

　（一）流行病学

　 我国白血病的发病率约为3～4/10万。在恶性肿瘤所致的死亡率中，白血病居第6位（男）和第7位（女），儿童及35岁以下成人中则居第一位。我国急性白血病（acute leukemia，AL）比慢性白血病（chronic leukemia，CL)多见（约5.5:1），与欧美相反。年龄分布：急性淋巴细胞白血病以儿童多见，急性髓细胞白血病则成人多见，而慢性白血病以40岁以上者多见。性别无明显差别。

　病因

　 人类白血病的病因尚不完全清楚。

　病毒感染和免疫功能缺陷。

　物理因素 X射线、γ射线等电离辐射。

　化学因素 苯及含有苯的有机溶剂。

　遗传因素

　5．其他血液病。

　二、分 类

　1.根据白血病细胞的成熟程度和自然病程可分为急性白血病和慢性白血病。

　(1)急性白血病分为急性髓系白血病和急性淋巴细胞白血病。

　急性髓系白血病（AML）

　M0 急性髓细胞白血病微分化型

　M1 急性粒细胞白血病未分化型

　M2 急性粒细胞白血病部分分化型

　M3 急性早幼粒细胞白血病

　M4 急性粒-单核细胞白血病

　M5 急性单核细胞白血病

　M6 急性红白血病

　M7 急性巨核细胞白血病

　急性淋巴细胞白血病（ALL）

　L1 以小细胞为主

　L2 以大细胞为主

　L3 （Burkitt 型）以大细胞为主，大小较一致，细胞内有空泡

　(2)慢性白血病分为慢性淋巴细胞白血病、慢性粒细胞性白血病、慢性粒单核细胞性白血病。

　临床表现

　 1.发热 半数的患者以发热为早期表现。可低热，亦可高达39℃～40℃以上，伴有畏寒、出汗等。虽然白血病本身可以发热，但较高发热往往提示有继发感染。感染主要与下列因素有关：

　(1) 正常粒细胞缺乏或功能缺陷。

　(2) 化疗药物及糖皮质激素的应用，使机体免疫功能进一步下降。

　(3) 白血病细胞的浸润以及化疗药物的应用，易造成消化道与呼吸道粘膜屏障受损。

　(4) 各种穿刺或插管留置时间长。

　感染可发生在各个部位，口腔炎、牙龈炎、咽峡炎最常见，可发生溃疡或坏死；肺部感染、肛周炎、肛旁脓肿亦常见，严重时可致败血症。最常见的致病菌为革兰阴性杆菌，如肺炎克雷白杆菌、绿脓杆菌、产气杆菌等；其他有金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、粪链球菌等。长期应用抗生素者，可出现真菌感染，如念珠菌、曲霉菌、隐球菌等。因伴免疫功能缺陷，可有病毒感染，如带状疱疹等。偶见卡氏肺袍子虫病。

　 2.出血 急性白血病以出血为早期表现者近40%。出血可发生在全身各部，以皮肤淤点、淤斑、鼻出血、牙龈出血、月经过多为多见。眼底出血可致视力障碍。急性早幼粒白血病易并发弥散性血管内凝血(DIC)而出现全身广泛性出血。颅内出血时有头痛、呕吐、瞳孔不对称，甚至昏迷而死亡。有资料表明急性白血病死于出血者占62.24％，其中87%为颅内出血。

　 3.贫血 贫血往往是首起表现，呈进行性发展。半数患者就诊时已有重度贫血。

　 4.器官和组织浸润的表现

　(1）淋巴结和肝脾大 淋巴结肿大以急淋白血病较多见。纵隔淋巴结肿大常见于T细胞急淋白血病。白血病患者可有轻至中度肝脾大，除非慢粒白血病急性变，巨脾很罕见。

　(2）骨骼和关节 患者常有胸骨下端局部压痛，提示髓腔内白血病细胞过度增生。患者可出现关节、骨骼疼痛，尤以儿童多见。发生骨髓坏死时，可以引起骨骼剧痛。

　(3）眼部 粒细胞白血病形成的粒细胞肉瘤(granulocytic sarcoma)或称绿色瘤(chloroma)常累及骨膜，以眼眶部位最常见，可引起眼球突出、复视或失明。

　(4）口腔和皮肤 急单和急性粒-单细胞白血病时，白血病细胞浸润可使牙龈增生、肿胀；可出现蓝灰色斑丘疹或皮肤粒细胞肉瘤，局部皮肤隆起、变硬，呈紫蓝色皮肤结节。

　(5）中枢神经系统白血病(CNS-L) 由于化疗药物难以通过血脑屏障，隐藏在中枢神经系统的白血病细胞不能有效被杀灭，因而引起CNS-L。CNS-L发生在疾病各个时期，但常发生在缓解期。以急淋白血病最常见，儿童患者尤甚。临床上轻者表现头痛、头晕，重者有呕吐、颈项强直，甚至抽搐、昏迷。

　(6）睾丸 睾丸受浸润，出现无痛性肿大，多为一侧性，另一侧虽不肿大，但活检时往往也有白血病细胞浸润。睾丸白血病多见于急淋白血病化疗缓解后的男性幼儿或青年，是仅次于CNS-L的白血病髓外复发的根源。

　此外，白血病可浸润其他各器官，如肺、心、消化道、泌尿系统等均可受累，但并不一定有临床表现。

　四、辅助检查

　 1. 血象 大多数患者白细胞数增多，疾病晚期增多更显著。最高者可超过100×109/L，称为高白细胞性白血病，也有不少患者的白细胞计数在正常水平或减少，低者可<1.0×109/L，称为白细胞不增多性白血病。血片分类检查原始和(或)幼稚细胞一般占30%～90%，甚至可高达95%以上，但白细胞不增多型病例血片上很难找到原始细胞。白血病患者有不同程度的正常细胞性贫血，少数患者血片上红细胞大小不等，可找到幼红细胞。约50%的患者血小板低于60×109/L，晚期血小板往往极度减少。慢性白血病原始细胞不超过10%。

　2.骨髓象 多数病例骨髓象有核细胞显著增多，主要是白血病性原始细胞，占非红系细胞的30%以上，而较成熟中间阶段细胞缺如，并残留少量成熟粒细胞，形成所谓“裂孔”现象。正常的幼红细胞和巨核细胞减少。约有10%急非淋白血病骨髓增生低下称为低增生性急性白血病。虽然骨髓中有核细胞增生低下，但白血病性原始细胞仍占非红系细胞的30%以上。急性单核细胞白血病和急性粒-单核细胞白血病细胞浆中有时亦可见到，但不见于急淋白血病。因而Auer小体有助于鉴别急淋和急非淋白血病。

　3.细胞化学 主要用于鉴别急性淋巴细胞、急性粒细胞及急性单核细胞白血病。协助形态学鉴别各类白血病。

　4.免疫学检查 根据白血病细胞免疫学标志，可将急淋与急非淋白血病区别

　5.染色体和基因改变 白血病常伴有特异的染色体和基因改变。例如M3 t（15；17）（q22;q21）系15号染色体上的PML（早幼粒白血病基因）与17号染色体上的RARα（维甲酸受体基因）形成PML/RARα融合基因。这是M3发病及用维甲酸治疗有效的分子基础。

　6.血液生化改变 特别在化疗期间，血清尿酸浓度增高。尿中尿酸排泄量增加，甚至出现尿酸结晶。患者发生DIC时可出现凝血机制障碍。急性单核细胞白血病血清和尿溶菌酶活性增高，急粒白血病不增高，而急淋白血病常降低。

　五、治疗

　以化学治疗为主的综合治疗。

　1.化学治疗

　化学治疗是目前主要措施，包括诱导缓解和缓解后治疗两部分，遵循早期、联合、间歇、交替、长期用药的原则，以达到完全缓解的目的。

　联合化疗，药物组合应符合以下各条件：1）作用于细胞周期不同阶段的药物；2）各药物间有相互协同作用，以最大程度地杀灭白血病细胞；3）各药物副作用不重叠，对重要脏器损伤较小。

　完全缓解，即白血病的症状和体征消失，外周血白细胞分类中无白血病细胞；骨髓象原粒细胞+早幼粒细胞(原单核+幼单核细胞或原淋巴+幼淋巴细胞)≤5%，红细胞及巨核细胞系列正常。

　经典的诱导缓解方案:

　ALL DVLP方案：DNR+VCR+L-ASP+P

　AML DA方案:DNR+Ara-c

　 HA方案:H+Ara-c

　 DAE方案:DNR+Ara-c+VP-16

　2.支持治疗

　 (1）高细胞性白血病的处理

　 (2）防治感染:争取有效化疗和骨髓移植的关键，降低死亡率。引起白血病医院感染的因素很多，调查结果高龄、化疗疗程、血细胞参数、应用糖皮质激素治疗和感染病菌类型等是医院感染的高危因素。急性白血病患者化疗后继发感染性休克患者的病原菌以革兰阴性菌为主，且其耐药情况突出，应引起重视。革兰阴性菌中以大肠埃希菌所占比例最高，高于肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌，而革兰阳性菌仅检出金黄色葡萄球菌及表皮葡萄球菌，初治急性白血病患者由于存在各种易感因素，诱导化疗期间极易发生感染，其中合并真菌感染发生率高，感染好发部位为呼吸道，一旦发生真菌感染，则病死率明显增加，病原学培养阳性率极低，需多次行血培养及痰培养以提高诊断率，应及早进行预防性治疗或早期经验性抗真菌治疗。患者年龄、中心静脉置管、含激素的联合化疗方案、中性粒细胞<0.5×109/L、持续时间、广谱抗菌药物的使用时间是急性白血病患者并发医院真菌感染的主要易感因素。

　 预防感染策略：

　 1)加强培训 加强医护人员感染相关的知识与技能培训，健全医院感染预防管理制度。

　 2)加强患者住院管理尤其是高龄患者尽量缩短住院时间避免相互交叉感染。

　 3)合理改善宿主条件，积极治疗合并基础疾病，增强机体抵抗力，降低医院感染率。

　4)强化无菌观念，严格认真执行。

　 5)加强营养支持治疗。

　 6)合理使用抗菌药物。

　 7)加强患者体内外环境保护。

　 当患者体温> 38.5℃ ,并持续24～48 h应考虑已发生全身性感染,此时要积极寻找感染灶,根据感染部位特征及时开始经验性抗菌药物治疗,治疗原则是早期、联合和足量应用抗菌药物。一般首选抗革兰阴性杆菌的抗菌药物,尽量应用广谱抗菌药物,待培养及药物敏感试验明确,选用对病原菌敏感抗菌药物。对在抑制期感染较重者,适当配合应用粒细胞集落刺激因子。

　 (3）纠正贫血 严重贫血可输红细胞或全血，然而积极争取白血病缓解是纠正贫血最有效的方法。

　 (4) 防治出血 输注血小板、血浆、凝血因子等，对症对因治疗。

　 (5) 防治尿酸性肾病 鼓励患者多饮水并碱化尿液.高白细胞性白血病在化疗同时给予别嘌呤醇每次100mg，每日3次，以阻断次黄嘌呤和黄嘌呤代谢，从而抑制尿酸合成。对少尿和无尿，应按急性肾衰竭处理。

　 (6)纠正水电解质及酸碱平衡失调

　3.中枢神经系统白血病的防治

　 阿糖胞苷+甲氨蝶呤+地塞米松鞘内注射、放疗

　4.造血干细胞移植

　5.免疫及生物治疗

　六、护理

　1.护理评估

　(1）健康史及相关因素

　 1)有无家族史

　 2)有无电离辐射、化学药品或药品接触史

　 3)有无病毒感染史

　(2)症状、体征

　(3）辅助检查

　(4）心理社会支持状况

　2.护理措施

　(1）一般护理

　 1)休息与活动 病情轻或缓解期病人适当休息；体能虚弱者，以休息为主，病情重者，应绝对卧床休息。根据不同的患者制定活动计划表，做好防跌倒措施。

　 2)饮食护理 满足患者饮食需求，清淡易消化高热量饮食。勿不洁饮食。化疗期间尽量勿食海鲜类产品。

　 3)病情观察 密切观察生命体征变化，观察口腔、鼻腔、皮肤等有无出血情况；进食情况，有无恶心呕吐等；监测血常规、血生化、血尿酸等变化；发现异常，及时告知医生并协助处理。

　预防感染的措施

　1)防止医源性感染 医务人员的健康及清洁关系到患者的健康，故要加强自我防护措施，同时明确预防院内交叉感染的重要性，洗手是防止医护人员因操作而引起外源性感染的重要措施，所以一定要加强手卫生。提倡为危重患者做医疗护理操作时应戴手套避免交叉感染。严格无菌操作，定期深静脉置管护理。

　2)防止外源性感染 病床，地面湿式清扫一床一刷，床头柜一桌一抹布，用后消毒餐具，便器定期消毒。保持病室环境清洁，定时进行室内通风。对于粒细胞缺少的患者。采用保护性隔离。防止交叉感染。室内不安放鲜花，严格限制探视人员，加强陪护人员管理。减少出入病房次数。定期监测空气、物体表面及医务人员手消毒效果。

　3)防止内源性感染 做好五官清洁消毒，戴口罩，做好个人卫生。

　 3.出血护理 预防颅内出血（详见骨髓抑制期护理）

　 4.贫血护理 输血、吸氧

　 5.潜在并发症：化疗药物副作用的护理

　七、出院指导

　1.自我监测 若出现发热、出血等，应及时就诊。

　2.活动管理 合理安排作息时间保持适量的运动，防止外伤或撞伤等损伤，避免劳累和剧烈运动。

　3.预防感染 指导保持个人卫生，少去人多的公共场所，戴口罩，避免受凉，及时做好深静脉置管维护。

　4.饮食管理 加强营养，鼓励病人增加进食，给予高蛋白，高热量，高维生素易消化的食物，提高体质，避免不洁饮食摄入。

　5.做好疾病预防及心里调适指导，及时门诊随访，复查血象。

　思考题：

　患者，18岁，学生，一周前在家中无明显诱因下出现发热，最高T 38.5℃，无畏寒寒战，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐，无腹痛腹泻等不适，至当地诊所就诊，发热无好转，查血常规提示血三系减少，遂来我院就诊，查血常规示：红细胞2.21X 1012/L↓，血小板49X 109/L↓，白细胞22.18X109/L↑，为求进一步诊治，门诊拟“急性白血病”收住入院。护理体检：T 38℃，P 100次/分，BP 119/55mmHg，R 20次/分。

　请问：

　还需要收集该病人哪些资料？

　该病人确诊需做什么检查？

　该病人目前最主要的护理问题是什么？应采取哪些相应的护理措施？

　参考文献：

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