玻璃体切割手术治疗急性视网膜坏死综合征_急性视网膜坏死综合征 病因

　　[摘要] 目的 探讨玻璃体切割手术治疗急性视网膜坏死综合征I临床效果。方法 对12例15眼确诊为急性视网膜坏死综合征经药物治疗效果差患者，及时进行玻璃体切割手术，术中应用曲安奈德染色，彻底切除玻璃体及机化渗出物联合应用硅油填充，观察炎症控制情况及视网膜复位、视力恢复情况，并对术后效果进行分析。结果 12例15眼患者行玻璃体切割手术均有效控制了视网膜坏死的发展，并使脱离的视网膜复位，多数患者视力提高。结论 对于急性视网膜坏死病情严重者，药物治疗效果差者，及时进行玻璃体切除手术治疗，可有效控制病情发展，挽救患者的部分视力。
　　[关键词] 视网膜坏死综合征 玻璃体切除 手术治疗
　　[中图分类号] R774[文献标识码] A[文章编号] 1005-0515（2011）-08-073-01
　　Vitrectomy for Acute Retinal Necrosis Syndrome
　　Li ZhongkaiZhang GuiChen Ruihe
　　(Luohe Central Hospitol,Henan,Luohe,462000)
　　[Abstract] ObjectiveTo investigate the clinical efficacy of vitrectomy in the treatment of acute retinal necrosis syndrome. Methods The clinical charts of 12 patients (15 eyes) with acute retinal necrosis were analyzed for the efficacy of vitrectomy. All patients were treated with intravenous antiviral and corticoid hormone therapy,those with little efficacy were treated with vitrectomy in time,combined with silicone oil tamponade and triamcinolone acetonide coloring. In these cases,postoperative visual acuities,the ocular inflammation and reattachment of retina after vitrectomy were analyzed. Results The development of the retina necrosis were effective controlled in all patients and the detachment retinal was reattachment.Visual acuity was improved in most patients. Conclusion Vitrectomy can effectively control the development of the retina necrosis,save part of vision.Key wordsacute retinal necrosis syndrome,ARNS vitrectomy Surgical treatment.
　　[Keywords] Acute retinal necrosis syndrome; ARNS vitrectomy; Surgical treatment
　　急性视网膜坏死综合征(acute retinal necrosis syn-drome，ARNS)是由于病毒感染所引起的以急性坏死性视网膜炎、玻璃体炎、视网膜动脉炎以及后期伴发视网膜脱离等病变为特征的一种综合征[1]，该病起病急，进展快，治疗困难，预后极差，其晚期最严重的并发症是视网膜脱离，发生率大约75％-85％，是急性视网膜坏死综合征(ARN)患者失明的主要原因。2003年-2010年我们应用玻璃体切割手术治疗视网膜坏死综合征取得了一定的效果，现分析报道如下。
　　1 资料与方法
　　1.1 一般资料 12例(15只眼)患者，男8例，女4例，年龄22-69岁，平均51岁。其中9例单眼患病，3例双眼患病。主诉为患眼红痛，眼前漂浮物伴视力下降。患者发病前有感冒病史、疲劳过度、单纯疱疹病毒感染者7例，其他病例无特殊病史。人院时视力无光感者1只眼，光感者4只眼，眼前手动者7只眼0.01-0.09者3只眼，病史为5天至6个月，伴有视网膜脱离的患者7例7只眼，裂隙灯显微镜检查均可见患眼睫状充血，角膜后羊脂状KP，房水闪辉阳性，散瞳后间接眼底镜检查，对屈光间质清楚均发现不同程度的玻璃体混浊，周边部视网膜多发性白色样视网膜坏死灶，小片状出血，动脉狭窄、闭塞呈白现状，可伴有程度不同的视网膜脱离。屈光间质清楚的行荧光素眼底血管造影(FFA)检查：可见网膜动脉充盈迟缓，周边视网膜毛细血管闭塞，荧光渗漏。屈光间质浑浊者结合病史，大剂量激素治疗无效后行手术治疗，术中见典型急性视网膜坏死综合征眼底改变归于该研究组，所有患者临床表现典型，符合急性视网膜坏死综合征(ARN)的临床诊断标准。
　　1.2 方法 所有患者明确诊断后均收治入院经系统抗病毒药物激素治疗3-5天，治疗过程中病情发展，玻璃体混浊加重，视网膜水肿坏死，视力急剧下降的接受手术治疗。手术均为常规三通道闭合式玻璃体切割术。晶状体混浊者先行晶状体摘除。术中彻底切除玻璃体，及机化渗出物，并经巩膜外顶压基底部玻璃体并切除。玻璃体腔注入曲安奈德染色，尽量切除残余的玻璃体皮质及机化渗出物，对视网膜表面的较厚渗出物用笛针仔细予以吸除并切除，用剥膜镊、剥膜勾剥离视网膜前的增殖膜，眼内电凝器电凝病变处视网膜血管，行气和(或)液交换排出视网膜下液、平复视网膜。眼内激光光凝或巩膜外冷凝病变处及裂孔周围视网膜封闭裂孔，玻璃体腔注入4mg曲安奈德，行硅油填充。术后2小时取半卧位，使曲安奈德沉积于网膜下半部，然后取俯卧位，继续全身及局部抗病毒、抗炎等治疗.术后复诊根据眼底情况补视网膜激光封闭裂孔及变性区，3-5个月内根据网膜复位情况行硅油取出。
　　2 结果 手术后进行3月-1年随诊观察，7眼视网膜脱离者硅油填充状态下复位良好，2例硅油取出再脱离，再次注入后网膜复位，15眼视力：1眼达到0.4，3眼0.2，其余均低于0.1（其中一例双眼发病，因年龄大就诊晚，术后视力光感），所有眼炎症控制，临床痛痛症状消失，结膜无充血，角膜透明，房水闪辉(-)，玻璃体炎性混浊消退，眼底视网膜水肿消退，出血、渗出吸收，可见局限性或打片状萎缩灶。
　　3 讨论 急性视网膜坏死综合征(ARN)是由疱疹类病毒感染引起的，以广泛而严重的眼球前后节炎症为主要特征的眼部综合征。ARN一旦确诊后应大剂量应用抗病毒药物及激素，经临床确诊的患者往往已到中晚期，单纯药物往往不能控制疾病的发展，因中度以上的玻璃体混浊，眼底光凝已失去最佳治疗时机。在眼科显微手术发展的今天，尽早行玻璃体切除对预后较为关键，我们认为药物治疗3-5天无明显效果，尽快行玻璃体切除术，亦有人认为对急性视网膜坏死综合征可进行预防性玻璃体切除手术，以减少视网膜脱离的发生[2]。因为手术可切除浑浊的玻璃体，减轻炎症反应，从眼球内部解除玻璃体对视网膜表面的牵拉[3]，同时切除炎性浑浊可减轻对视网膜的毒性，术台结合眼内光凝或巩膜外冷凝可破坏视网膜缺血区，减少耗氧，防止新生血管的形成。手术的关键在于早期彻底清除坏死渗出物、病变玻璃体和视网膜前或视网膜下的增殖，为达到此目的，手术中应用长效糖皮质激素曲安奈德(triameinolone Acetonide TA)十分必要，玻璃体视网膜手术中加入TA，利用其白色悬浊颗粒的附着作用，提高了玻璃体的可视性，使玻璃体及机化渗出物切除更为彻底，操作更为容易，提高了手术效率及成功率[4]，另一方面TA作为一种长效的糖皮质激素，能抑制细胞免疫，减轻炎症及早期毛细血管扩张，维持毛细血管的通透性，稳定血-视网膜屏障，减少纤维蛋白的渗出，抑制成纤维细胞的分化和色素上皮细胞的增生，同时还具有抗炎、抗增生、新生血管等作用。术毕注入的TA有利于减轻术后炎症反应，减轻眼内炎引起的视网膜、视盘及黄斑水肿，抑制增生性玻璃体视网膜病变的发生[5]。多家研究显示小于4mg的TA对视网膜无毒性反应。玻璃体填充方面，鉴于急性视网膜坏死病例具有发生严重的增生性玻璃体视网膜病变的趋势，同时脆弱的视网膜很易发生新裂孔及视网膜脱离，以使用可较长期眼内存留填充的硅油较好。硅油填充，在玻璃体腔内不被吸收，可长期存留，有利于裂孔愈合，硅油可起机械止血顶压作用，硅油填充术后如在发生视网膜脱离，可限制脱离的范围和程度，术后应用激光封闭脱离区，可保持部分复位，亦有人认为硅油可机械阻止增生性细胞在眼内扩散，并抑制纤维膜的生长和收缩，有利于黄斑功能恢复，减慢和阻止眼内炎症的增生[6]。
　　 综上所述，对于急性视网膜坏死病情严重药物治疗效果欠佳者，应尽早及时进行玻璃体切除手术治疗，术中联合TA应用可增加玻璃体的可视性，使玻璃体切除更为彻底，应用硅油作为填充物，可减少视网膜脱离的发生率，增加视网膜脱离的复位率，使患者能改善或保持视力。但对ARNS就诊较晚病情严重，双眼发病年龄偏大者，术后视力恢复仍然不理想，因此怎样选择合适手术时机，改进更好的手术方法，才能更好地提高ARNS患者的视力预后，保护患者的视功能，有待于进一步的研究。
　　参考文献
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　　[2] 毛新帮,赵菊莲,游志鹏.预防性玻璃体手术治疗急性视网膜坏死综合征[J].中国实用眼科杂志,2009,10(27):1179.
　　[3] 田农,黄振平,王理理等.玻璃体视网膜手术治疗高度近视黄斑裂孔视网膜脱离[J].医学研究生学报,2005,18(5)424-426.
　　[4] 梁军,王子含,王慧娟等.曲安奈德染色玻璃体辅助玻璃体切割术治疗孔源性视网膜脱离[J].眼科,2010,19(4):260.
　　[5] Clares B,Gallardo V,Medina M,el a1.Muhilamellar liposomes oftriameinolone aeetonide:preparation,stability,and characterization[J].J Liposome Res,2009.4:l-lO．
　　[6] 傅守静主编.视网膜脱离诊断治疗学[M].北京:北京科学技术出版社,1999,10:231-304.