华法林抗凝机制【抗凝切莫滥用华法林】

　　刘女士因为心脏病症在医院做了人工瓣膜置换手术。手术后，她一直遵医嘱长期服用抗凝药华法林，因为心脏瓣膜置换、安置支架、起搏器等手术后和房颤的病人，容易发生血栓栓塞。最近，刘女士因为腹泻，在药店买了一些止泻药和红霉素服用。几天后她发现自己牙龈出血，又发觉小便颜色似乎比平常深，也没太在意。事情也巧，不几天例假来了，以前她经量不大，可这次经量特别大，伴全身乏力，头晕，出冷汗，她再不敢大意，便来到了医院……
　　专家释疑：华法林是目前临床应用最广泛的口服抗凝药，在预防血栓栓塞的治疗中扮演着重要的角色，尤其是心脏瓣膜置换手术后，或患了慢性房颤、左心房肥大的风湿性心脏病病人，需要长期服用华法林，以避免血栓形成而导致卒中、肺栓塞等严重后果发生。所以，对这些病人来说，华法林是不可或缺的保护神。刘女士因为腹泻妨碍了维生素K的吸收，而维生素K的减少，会增强抗凝药的抗凝作用。加上刘女士服用了红霉素，抑制了肠道中产生维生素K的细菌的繁殖，同时抑制抗凝药的代谢、排泄，使抗凝药的抗凝作用增强，最终导致出血。专家提醒，服用华法林还应注意以下几个方面的问题：
　　
　　联合用药要谨慎
　　
　　严禁擅自停用同时处方的其他药物，而且不得擅自加服其他药物，即使是非处方药物。因为有些药物会加强或减弱华法林的作用，导致出血或使华法林抗凝作用减弱。常见增强抗凝作用的药物有抗生素类、阿司匹林、磺胺类、甲氰咪胍、保泰松、氯丙嗪、奎尼丁等。降低抗凝作用的药物有催眠药、利福平、消胆胺、雌激素、口服避孕药等，应用时须根据医生意见调整抗凝药剂量。
　　
　　服用剂量因人异
　　
　　严格按医生指导服药，不要擅自减量或增量，如果偶有一天忘记服药，第二天仍按原剂量服用，切不可加倍服用。老年人由于血管退行性变化而使机械性止血反应减弱，营养不良而使维生素K亲和力降低，使维生素K依赖性凝血因子合成受抑制，因而对华法林敏感性增加，容易导致出血。因此，老年人使用华法林等抗凝药时宜减少剂量，注意经常检测凝血酶原时间，并监测国际正常值比率，调整药物剂量。
　　
　　注意防范副作用
　　
　　华法林主要的不良反应是出血。轻度仅表现为皮肤穿刺部位的淤斑、皮肤紫癜、牙龈出血、血尿，中度表现为消化道大出血、大咯血、肌肉深部出血，出现血色素的明显下降；严重者可能发生心包积血、颅内出血而危及生命。临床上用INR来判断抗凝的程度，国外推荐的抗凝程度为INK维持在2.5～3.5；国内一般认为，对心房颤动的抗凝，建议将INR维持在1.8～2.5，而对心脏瓣膜置换术后的抗凝，应将INR维持在2～3之间。
　　
　　中药影响莫小觑
　　
　　不少中草药会与华法林发生一定的或潜在的相互作用，增强或减弱华法林的抗凝作用，加重出血的危险性或显著增加血栓栓塞性并发症的发生，因此在使用华法林治疗过程中应避免同时服用含有下述中药成分的药物。能增强抗凝作用的有：银杏、大蒜、当归、小白菊、生姜、甘草、丹参、川芎、红花、桃仁、益母草、姜黄、莪术、水蛭、肉桂、乳香、延胡索、郁金、虎杖、三棱、鸡血藤、赤芍、王不留行等。能减弱抗凝作用的有：人参、西洋参、地愉、蒲黄、白芨、血余炭、藕节、小蓟、侧柏叶、仙鹤草、棕榈、茜草、苎麻、白茅根、槐角等。
　　
　　饮食影响莫忽视
　　
　　大蒜与华法林合用可使华法林抗凝作用增强；鱼油通过抑制血小板聚集，降低凝血相关血栓素和维生素K依赖性凝血因子的水平，增强华法林的抗凝作用；再如葡萄柚含有香豆素类化合物，同时可抑制肝脏有关药物代谢酶的活性，减少华法林的代谢，使抗凝作用增强；芒果与华法林合用也可以增强其抗凝作用。相反，许多绿色蔬菜包括菠菜、卷心菜、芦笋、西芹、芥蓝、豌豆等富含维生素K，会减弱华法林的抗凝效果。因此，抗凝治疗期间应尽量避免使用干扰抗凝药物的食物。
　　
　　禁忌人群要牢记
　　
　　孕妇禁用华法林，因为它可以通过胎盘屏障，导致胎儿出血致死，也可能导致胎儿畸形。当然，伴有能引起凝血功能障碍的疾病者，应不用或慎用华法林。近期要接受手术、穿刺等，应用华法林也要小心。
　　
　　定期监测不可少
　　
　　使用抗凝药期间，应定期监测INR(PT的国际标准化比值)，如华法林使用剂量一般以INR保持在2～3为佳。为了安全起见，华法林抗凝治疗的初期，每周须监测INR2～3次，持续1～2周，稳定后改为每周1次，直到第4周，以后每月测1次即可。但是，在饮食有较大变化时，应额外增加监测次数，以便及时调整华法林用量。如发现牙龈出血、尿色加深或血尿、月经量增多、黑便、皮肤紫癜，或发热、皮疹、腹泻、足趾疼痛等症状，应及时就医。