第十三章镇静、催眠、抗焦虑药

　第十三章镇静、催眠、抗焦虑药

　本章所述的药物是一类对中枢神经系统具有广泛抑制作用的药物。镇静药系指轻度抑制中枢神经，使烦躁不安的病人安静的药物。催眠药是对中枢神经具有较深抑制作用，能诱导病人睡眠，促使其产生类似生理睡眠状态的药物。抗焦虑药是指用来治疗焦虑症或焦虑状态的药物。传统的巴比妥类等催眠药小剂量可以镇静，亦有一定的抗焦虑作用。常用的抗焦虑药苯二氮卓类有很好的镇静催眠效果。各类药物除有其自己的特点外，尚有许多共同的作用。临床用于镇静催眠、抗焦虑、抗惊厥、抗癫痫和全身麻醉等。

　[ [ 知识结构] ]

　一、苯二氮 类 二、巴比妥类 三、其他类 [ [ 基本要求] ]见教学大纲。

　[ [ 知识点分析] ]

　一、苯二 氮

　类 (BZ) ---安定（地西泮）为代表药物，要求掌握其药理作用、临床应用、不良反应。

　【药理作用及应用】

　 1．抗焦虑作用

　地西泮对焦虑症或焦虑状态具有高度选择性，在不引起镇静的小剂量就对病人的焦虑、紧张、恐惧、不安及失眠等症状有显著改善作用。地西泮可使与情绪有关的边缘系统、海马和杏仁核的放电活动明显减低，可能是其抗焦虑作用的重要部位。地西泮是临床上治疗焦虑症的常用药，其疗效优于巴比妥类等镇静催眠药。

　 2．镇静催眠

　 用地西泮后易入睡，睡眠时间延长。地西泮和巴比妥类都不同程度地缩短REM（快动眼睡眠）睡眠，但地西泮的耐受性、成瘾性和 REM 睡眠反跳多梦现象均比巴比妥类轻，地西泮的治疗指数也高，目前已逐渐取代了巴比妥类等作为镇静催眠药以及麻醉前给药。

　3．抗惊厥、抗癫痫

　研究证明对动物实验性癫痫模型中，其抗化学药物如戊四唑或荷包牡丹碱引起的惊厥比抗电惊厥更有效。地西泮可用于治疗各种类型的癫痫，静注是治疗癫痫持续状态的首选药物。

　4．中枢性肌肉松弛

　临床上可用于缓解脑血管意外等中枢神经病变所致的肌僵直。

　【不良反应及注意事项】

　地西泮及其它 BZ 类药物治疗指数大，毒性低。长期大量服用可产生耐受性和依赖性，久用突然停药可引起戒断现象，地西泮通过胎盘和进入乳汁，临产妇和乳母应禁用。

　二、巴比妥类

　根据作用时间的长短，一般将巴比妥类药物分为长效、中效、短效和超短效四类（表 13—1）。

　表 表 13 — 1 巴比妥类药物的化学结构及作用比较

　油/水 显效 持续

　分类

　药物

　 R 1 R 2 X 分配系数 时间 时间 T 1/2

　（min）

　（h）

　(h) 长效

　苯巴比妥

　乙基 苯基 =0

　3 30～60 6～8 24～96 中效

　戊巴比妥

　乙基 1-甲丁基 =0

　39 15～30 3～6 21～42

　 异戊巴比妥 乙基 异戊基 =0

　42 15～30 3～6 14～42 短效

　司可巴比妥 丙烯基 1-甲丁基 =0

　52 15 2～3 20～28 超短效

　硫喷妥

　乙基 1-甲丁基 =S

　580 静注立 即显效 0.25 3～8

　【药理作用】

　巴比妥类随剂量增加对中枢抑制的程度逐渐加深，小剂量镇静，增加剂量可催眠，较大剂量可抗惊厥甚至麻醉。苯巴比妥有特异的抗癫痫作用。巴比妥类引起的睡眠使 REM 睡眠时相明显缩短，可减少做梦的机会，但久用停药可出现 REM 睡眠反跳而明显延长，出现多梦。

　巴比妥类镇静 催眠作用主要是直接抑制最敏感的脑干网状结构上行激活系统，使大脑皮质兴奋性降低。

　【临床应用】

　 1．镇静

　常用小剂量长效的苯巴比妥。

　 2．催眠

　 3．抗惊厥

　常用苯巴比妥钠或异戊巴比妥钠肌注。

　4．抗癫痫

　苯巴比妥治疗癫痫大发作和癫痫持续状态。

　 5．麻醉及麻醉前给药

　硫喷妥钠可做静脉麻醉、诱导麻醉或基础麻醉。苯巴比妥常用于麻醉前给药。

　【不良反应及应用注意】

　1．一般不良反应为头晕、困倦精神不振等后遗效应，长效类最易产生。

　2．长期使用可产生耐受性，长效类苯巴比妥是肝药酶诱导剂，加速了自身的代谢，使药效减低。

　 3．长期应用可产生依赖性，成瘾后突然停药可产生戒断症状，包括不安、震颤、精神失常及癫痫发作。

　 4．急性中毒 中毒量巴比妥可表现为昏迷，反射减弱，严重者呼吸高度抑制，血压下降，甚至休克，肾功能衰竭。最后病人可死于呼吸麻痹。抢救措施除洗胃减少继续吸收外，主要维持呼吸和循环功能。

　应用碳酸氢钠碱化尿液， 加强利尿可促进药物排除，这对长效类巴比妥最有效。

　水合氯醛

　 本品用于失眠，口服 15 分钟后开始出现作用，维持 6-8 小时。对睡眠时相影响较巴比妥类催眠药小，后遗效应轻是其优点。

　第十四章

　抗精神失常药

　 [ [ 知识结构] ]

　一、抗精神失常药 二、抗躁狂抑郁症药 三、抗焦虑药 [ [ 基本要求] ]见教学大纲 [ [ 讲解] ]

　抗精神失常药主要用于治疗精神分裂症，也可用于躁狂抑郁症的躁狂症状。也称这类药为抗精神分裂症药。根据化学结构可将其分为吩噻嗪类、硫杂蒽类、丁酰苯类及其它类。

　（一）

　吩噻嗪类

　氯丙嗪（冬眠灵）

　【药理作用】

　所有的抗精神病药对多巴胺（DA）受体都有不同程度的阻断作用，氯丙嗪阻断 DA 受体，且有较强的α受体和 5-HT 2 受体阻断作用，也阻断组胺 H 1 受体和 M 受体，使之具有广泛的药理作用及多种不良反应。

　 1．对精神活动和行为的影响

　精神病人服药后，能迅速控制兴奋躁动的临床症状，而不引起过分中枢抑制；连续长期用药，可使精神分裂症病人消除幻觉、妄想，减轻思维障碍，

　理智恢复，进行正常社会交往。

　精神分裂症的病因是很复杂的，目前认为中脑-边缘系统和大脑皮层 DA 能神经通路失调是重要因素，现认为氯丙嗪阻断该部位的 DA 受体是其抗精神病作用的重要机制。

　2．镇吐作用

　 氯丙嗪镇吐作用强，小剂量就对延脑第四脑室底部极后区的催吐化学感受区的 DA 受体有抑制作用，大剂量时能直接抑制呕吐中枢。氯丙嗪对刺激前庭引起的呕吐无效。

　3．对体温调节的影响

　 氯丙嗪对下丘脑体温调节中枢有强的抑制作用（不同于解热镇痛药的体温调节），可使恒温动物的体温随环境温度的变化而有所升降。

　4．对内分泌系统的影响

　 可致乳房增大、泌乳及停经。垂体生长激素、促肾上腺皮质激素和促性腺激素的释放也减少。

　5．对植物神经系统的影响

　 高剂量氯丙嗪明显阻断α受体，可翻转肾上腺素的升压作用，也能抑制血管运动中枢和直接扩张血管，对心脏有一定抑制作用，可致外周阻力降低，心输出量降低，血压下降。

　[ [临床应用] ] 1．精神病

　 主要用于治疗精神分裂症。经验证明，氯丙嗪的剂量必须个体化，要因人而异。

　2．止吐

　 用于治疗多种疾病（妊娠中毒、尿毒症、癌症、放射病等）和一些药物（吗啡、洋地黄、四环素等）所致呕吐。但对晕动病所致的呕吐无效。氯丙嗪也可用于顽固性呃逆。

　3．麻醉前用药

　 氯丙嗪能加强其它中枢抑制药的作用。

　4．人工冬眠

　 与哌替啶、异丙嗪等药配伍组成冬眠合剂。用于 “人工冬眠”疗法。可用于严重创伤或感染、高热惊厥、中暑、破伤风、甲状腺危象等的辅助治疗。

　【不良反应】

　1．锥体外系反应

　主要表现有：①震颤麻痹综合征(Parkinson"s syndrome)。②急性肌张力障碍。③静坐不能表现为坐立不安，反复徘徊。以上三类症状都可用抗胆碱药苯海索等缓解。④迟发性运动障碍，抗胆碱药反可使之加重。

　 2．精神方面

　服用氯丙嗪开始的几周内，约有 80%病人出现过度的镇静。对周围环境淡漠。也可致抑郁状态。

　 3．植物神经与内分泌方面

　M 受体阻断可致口干、便秘等；α受体阻断，加之对血管的扩张作用，易引起体位性低血压，多发生于药物剂量较大或注射给药的病人。长期应用可致乳房增大、停经、泌乳及不育症等，部分病人体重增加。

　4．过敏反应

　 常见有皮疹，接触性皮炎及光敏性皮炎，也有剥脱性皮炎发生。有粒细胞缺乏症、溶血性贫血及再生障碍性贫血的报导。

　5．局部刺激性

　应深部肌注。

　 【禁忌证】

　禁用于癫痫病史者。昏迷及严重肝、肾功能不全者禁用。有心血管疾病的老年人慎用。

　二、

　抗躁狂抑郁症药 （一）

　抗躁狂症药

　抗精神分裂症药氯丙嗪、氟哌啶醇及抗癫痫药丙戊酸钠、卡马西平等对躁狂症也有效，但锂盐是典型的抗躁狂症药。

　碳酸锂

　【药理作用及应用】治疗量对正常人精神活动几乎无影响，对躁狂症状则有显著疗效。对躁狂症状则有显著疗效。主要用于情感性精神病的躁狂症。不良反应多。

　 （二）抗抑郁症药

　三环类抗抑郁症药包括米帕明(丙咪嗪)、阿米替林、地昔帕明、多塞平等。

　米帕明

　 [药理作用]1．中枢神经系统

　 对正常人用药后即可有困倦、疲乏、头晕等不适症状，继续用药症状加重，并出现注意力不集中，思维能力下降。抑郁症患者服用后，表现精神振奋，情绪提高，焦虑心情减轻，产生抗抑郁作用。

　2．抗胆碱作用

　治疗量具有 M 胆碱受体阻断作用。

　3．心血管系统

　治疗量即可降低血压，抑制多种心血管反射。

　【临床应用】

　主要用于各类型的抑郁症治疗，对精神分裂症的抑郁状态也有一定疗效。对小儿遗尿症有效，这可能与其影响睡眠时相有关。

　【不良反应】

　主要是抗胆碱和对心血管作用引起口干、便秘、散瞳、眼内压升高、尿潴留、心悸、体位性低血压、心律失常等。禁用于前列腺肥大和青光眼患者，心血管病患者慎用。

　三、

　抗焦虑药 焦虑症或焦虑状态常采用抗焦虑药治疗，目前对其最有选择性的药物是苯二氮卓类。

　第十五章

　抗惊厥药和抗癫痫药

　[ [ 知识结构] ]

　一、抗惊厥药 二、抗癫痫药

　 [ [ 基本要求] ]见教学大纲 一、

　抗惊厥药

　硫酸镁 【药理作用及应用】当镁盐使血中镁离子水平增高时，则出现中枢抑制及骨骼肌松弛作用。主要用于缓解子痫、破伤风作为抗惊厥药，也可用于缓解高血压危象及高血压脑病。

　【不良反应】血镁过高可引起血压下降、呼吸停止以至死亡，静脉注射氯化钙或葡萄糖酸钙以对抗之。

　二、 抗癫痫药

　苯妥英钠 【药理作用与临床应用】对癫痫大发作和部分性发作疗效好，列为首选药。缓慢静注可用于癫痫持续状态，但要注意注射忌过快，以防导致心脏抑制。本品对小发作无效，甚至增加发作次数，故应禁用。

　 苯妥英钠尚用于治疗三叉神经痛、坐骨神经痛等。还有抗心律失常作用（见第二十二章）。

　【不良反应】长期用药的不良反应主要有：

　1． 胃肠道反应

　长期应用可发生齿龈增生，发生率约 20%。

　2． 神经系统反应

　偶见眩晕、精神紧张、头痛等。剂量过大时会出现小脑综合征（眼球震颤、共济失调），严重时可致精神错乱。

　3．造血系统

　长期用药可能因影响叶酸吸收和代谢而致巨幼细胞性贫血，也可引起粒细胞、血小板减少，罕见再生障碍性贫血。可用叶酸加维生素 B 12 防治。

　4. 过敏反应

　包括药热、皮疹，偶见严重皮肤反应如剥脱性皮炎、系统性红斑狼疮。一旦出现这些反应，应立刻停药。

　 在应用苯妥英钠期间，切忌突然停药或突然换用其它药物，因可引起癫痫发作，甚至发生癫痫持续状态。妊娠早期用药，可致畸胎，应给予注意。

　卡马西平（酰胺咪嗪）

　【药理作用及应用】本药的作用机制与苯妥英钠相似。对复杂部分性发作（如精神运动性发作）有良好疗效。对大发作和单纯部分性发作也为首选药之一。

　 卡马西平对三叉神经痛和舌咽神经痛的疗效优于苯妥英钠。不良反应较少。

　苯巴比妥（鲁米那）

　【药理作用及应用】苯巴比妥抗癫痫。苯巴比妥对癫痫大发作和单纯部分性发作效果好，对癫痫持续状态，在用地西泮控制惊厥后，可用本药 0.1～0.2g 肌注以维持疗效。

　【不良反应】苯巴比妥过量可致共济失调，手足及眼球震颤。儿童长期应用可影响智力发育。本药对肝功能有一定损害作用。少数病人发生药热、皮疹、剥脱性皮炎等过敏反应。长期应用可成瘾，突然停药有时可出现戒断症状，如焦虑、意识混乱、不安及震颤，甚至可引发癫痫持续状态。停药或改换其它药物时应减量渐停，不可骤停。

　 乙琥胺主要用于癫痫失神发作治疗的首选药。

　 丙戊酸钠

　【药理作用及应用】

　丙戊酸钠对各型癫痫均有不同的疗效。对癫痫大发作、小发作、精神运动性发作均有治疗作用，对失神发作疗效优于乙琥胺，但因丙戊酸钠有肝毒性。

　 该药的抗癫痫机制主要与其增加脑内 GABA 含量有关。认为本药能竞争性抑制 GABA 转氨酶的活性，从而提高脑内 GABA 的浓度。它也抑制电位敏感性 Na+ 通道。

　【不良反应】剂量过大或用药过久可引起肝损害。

　地西泮 本品除具有镇静催眠、抗焦虑作用（见第十三章）外，还可用于癫痫持续状态的治疗。地西泮静脉注射对癫痫持续状态疗效好，因此被列为首选药。

　氯硝西泮

　 氯硝西泮对各型癫痫均有效。本品对失神发作有良好的治疗效果，可减少发作或完全中止发作；本药还可用于肌阵挛性发作的治疗；静脉注射可用于癫痫持续状态，